Comentario

La epilepsia de ausencia de inicio temprano (EOAE), o el inicio de las crisis de ausencia a una edad inferior a los 4 años, puede ser diferente de la epilepsia de ausencia clásica de la infancia (1). Las crisis pueden ser más atípicas y requerir anticonvulsivos en polifarmacia (2). Aunque es menos frecuente que la epilepsia de ausencia infantil típica, los niños con EOAE pueden constituir una parte importante de una consulta de epilepsia pediátrica de referencia.

Evidencias recientes han sugerido que algunos pacientes con EOAE pueden tener una deficiencia de GLUT1 (transportador de glucosa 1) como causa de su epilepsia (3-5). Aunque este concepto ha ganado en popularidad en los últimos años, fue propuesto formalmente por primera vez como una posibilidad por el Dr. Larry Hirsch en un editorial (6). El Dr. Arsov y el grupo del Centro de Investigación de la Epilepsia de la Universidad de Melbourne han sido los principales investigadores que se han sumado a esta historia en evolución de GLUT1 desde 2009, con publicaciones casi anuales que vinculan las dos condiciones (3-5).

El espectro de la deficiencia de GLUT1 continúa expandiéndose rápidamente, en gran parte debido a la amplia disponibilidad de la prueba genética SLC2A1 (familia de transportadores de solutos 2, miembro 1). Esta prueba en suero es ciertamente más sencilla de obtener que la más engorrosa punción lumbar requerida anteriormente para el diagnóstico. Como resultado, el GLUT1 se ha asociado recientemente a otras afecciones además de la epilepsia, como la discinesia paroxística de esfuerzo, la hemiplejía alternante de la infancia, la anemia hemolítica y la coreoatetosis paroxística con espasticidad (7).

En 2009, Suls y sus colegas iniciaron su trabajo informando de los resultados del cribado de 34 niños con EOAE. Identificaron 4 (12%) con deficiencia de GLUT1, con edades comprendidas entre 7 y 28 años (3). Al año siguiente, se publicaron entonces dos familias compuestas por 15 sujetos con SLC2A1, de los cuales 10 tenían epilepsia de tipo ausencia (4). Esta publicación actual en Epilepsia, realizada por el mismo grupo, fue diseñada para confirmar los resultados del estudio de 2009 y determinar la incidencia de las mutaciones de SLC2A1 en otra cohorte ligeramente mayor (55 pacientes) con EOAE (5).

Sorprendentemente, los resultados fueron casi idénticos, ya que 7 de los 55 (13%) tenían mutaciones de SLC2A1 como causa de su EOAE. Seis de los 7 eran varones, y el inicio fue típicamente de 2 a 3 años de edad. Se proporcionó información limitada sobre cualquier característica clínica que pudiera haber proporcionado una pista para el diagnóstico de GLUT1, como la sensibilidad a los hidratos de carbono; sin embargo, se observó la presencia de discapacidad intelectual en la mitad, trastorno del movimiento en uno, y una relación LCR/glucosa plasmática < 0,45 en ninguno.

Combinando ambos estudios de EOAE del grupo de Australia, se encontró que 11 de 89 (12%) con EOAE tenían deficiencia de GLUT1 (3, 5). Esto es bastante sorprendente, y estoy de acuerdo con su afirmación de que estos hallazgos pueden tener «importantes implicaciones de tratamiento y asesoramiento genético» (5). Reconociendo que existe cierta controversia sobre esta tasa de prevalencia del 10% -con una serie multicéntrica italiana que recientemente no encontró a nadie con mutaciones en SLC2A1 en una cohorte de 84 niños-, la consideración de realizar pruebas a todos los pacientes con EOAE sigue estando justificada debido al bajo riesgo y al alto rendimiento potencial (8).

Lo más decepcionante fue quizás la escasa implementación del tratamiento dietético para estos niños, a pesar de que los autores afirmaron apropiadamente en sus discusiones que «la dieta cetogénica es el tratamiento de elección para la encefalopatía GLUT1» (3) y «la consideración temprana de la dieta cetogénica puede conducir al control de las convulsiones y a la mejora del resultado cognitivo» (5). En las tres series combinadas, sólo 4 de 21 (19%) con epilepsia de ausencia fueron tratados con la dieta cetogénica (3-5).

Se informó de que siete niños de estas series seguían teniendo crisis de ausencia a pesar de que a veces tomaban «múltiples medicamentos», y sin embargo no estaban recibiendo el tratamiento ampliamente reconocido de primera elección. No se indica por qué no se utilizó el manejo dietético, así que quizás algunos padres o sujetos se negaron o la dieta no era factible por razones financieras o logísticas. El tratamiento dietético puede ser muy útil para la epilepsia de ausencia (ya sea EOAE o casos más clásicos) y debería discutirse siempre que un paciente (niño o adulto) se vuelva resistente a la medicación, especialmente para aquellos con deficiencia de GLUT1 (9).

Los próximos años serán muy interesantes en el campo de la deficiencia de GLUT1. ¿Qué otras epilepsias se revelarán como posiblemente debidas a GLUT1? A medida que el test genético SLC2A1 esté más disponible y sea menos costoso, ¿se relacionarán etiológicamente otras afecciones neurológicas paroxísticas -como la migraña, la esclerosis múltiple o los trastornos mitocondriales- en algunos casos con esta mutación? Por último, ¿un resultado positivo de SLC2A1, identificado tempranamente en un niño con epilepsia, conduciría al uso de primera línea de una dieta cetogénica? Esto parecería lógico y, en muchos sentidos, quizás la única razón para realizar la prueba del SLC2A1. En caso de que la evolución natural de estas epilepsias mejore gracias a este tratamiento dietético precoz, esta prueba genética podría tener importantes implicaciones.