La circuncisión masculina es el procedimiento quirúrgico humano más antiguo que se conoce, con registros históricos y evidencias arqueológicas que remontan la práctica a los antiguos egipcios en el siglo XXIII antes de Cristo. En Israel, la circuncisión masculina neonatal es una práctica rutinaria. Según la ley judía, la circuncisión es la representación física de la alianza entre Dios y Abraham descrita en el Antiguo Testamento y es necesaria para la inclusión de los varones en la fe judía. Los niños recién nacidos son circuncidados en una ceremonia tradicional llamada brit milah, en la que el prepucio del pene es retirado por una figura religiosa, conocida como mohel, al octavo día del nacimiento. La mayoría de los mohelim no tienen formación médica, aunque el Ministerio de Sanidad de Israel ofrece formación y certificación. El procedimiento se lleva a cabo como un acto de celebración, en condiciones limpias pero no estériles, y a menudo en presencia de familiares y amigos.

En este número de IMAJ, el Dr. Naimer documenta el caso de un recién nacido de 8 días que sufrió complicaciones hemorrágicas a causa de una circuncisión tradicional rutinaria y que posteriormente recibió tratamiento quirúrgico en un hospital cercano. Tras resolver con éxito la hemorragia, el cirujano realizó un injerto de piel. El Dr. Naimer señala que el injerto de piel dejó una cicatriz en la ingle del paciente, y argumenta que, si bien la cirugía inicial para tratar la hemorragia pudo salvar la vida, el procedimiento adicional fue innecesario y negligente.

La circuncisión masculina neonatal es, en general, un procedimiento seguro, con una tasa global de complicaciones en Israel de sólo el 0,34%. Sin embargo, como con cualquier otra cirugía, los pacientes experimentan algún riesgo. La complicación documentada por el Dr. Naimer es uno de esos raros casos. Las complicaciones de la circuncisión masculina suelen ser menores, a menudo relacionadas con hemorragias, exudaciones o infecciones locales, y casi siempre son corregibles.

En Israel, el número de circuncisiones neonatales realizadas como procedimientos médicos con anestesia local está aumentando. Un estudio prospectivo de las complicaciones relacionadas con la circuncisión entre los bebés varones sugirió que, aunque los acontecimientos adversos eran poco frecuentes en general, las complicaciones eran significativamente más probables cuando los procedimientos eran realizados por mohelim como ceremonias rituales que cuando se realizaban como procedimientos médicos .

Además, mientras que las investigaciones realizadas en Estados Unidos, donde la circuncisión neonatal se realiza predominantemente como procedimiento médico, han demostrado que el riesgo de infecciones del tracto urinario infantil es más de diez veces menor entre los varones circuncidados que entre los no circuncidados, los estudios realizados en Israel han informado de la tendencia contraria. El riesgo de infección del tracto urinario entre los recién nacidos varones circuncidados en Israel es más de tres veces mayor que entre los recién nacidos varones no circuncidados en los Estados Unidos. Otros análisis atribuyeron el elevado riesgo de infección urinaria infantil en Israel a los métodos utilizados habitualmente durante los procedimientos de circuncisión ritual. Dos estudios descubrieron que, en comparación con los bebés varones que habían sido circuncidados por un médico, los bebés varones que habían sido circuncidados por un mohel tenían 2,8 y 4,3 veces más probabilidades de sufrir una ITU, respectivamente. El mayor riesgo de ITU entre los varones que se someten a la circuncisión ritual puede estar relacionado con la técnica para lograr la homeostasis durante el procedimiento. Los mohelim suelen aplicar apósitos de gasa envueltos alrededor del tronco del pene, que pueden resistir el flujo de orina y provocar una ITU. Estos apósitos pueden mantenerse durante varias horas, y se ha demostrado que el riesgo de ITU está positivamente correlacionado con el tiempo que se llevan los apósitos. Durante los procedimientos médicos, los médicos utilizan una ligera presión local con fibras de alginato de calcio-sodio que se desintegran en cuestión de horas. Estos resultados sugieren claramente que, aunque es poco probable que los métodos rituales causen efectos adversos, las circuncisiones se realizan de forma más segura y eficaz como procedimientos médicos.

Aunque en algunos entornos la demanda de circuncisión está impulsada predominantemente por motivos religiosos, culturales o estéticos, en los últimos años ha quedado claro que el procedimiento tiene beneficios médicos a largo plazo. Tres ensayos aleatorios realizados recientemente en África han demostrado que la circuncisión médica reduce la adquisición del virus de la inmunodeficiencia humana entre los varones en un 51%-60% , el herpes genital en un 28-34% y el virus del papiloma humano de alto riesgo, que puede provocar cáncer de pene, en un 32-35% . Los análisis a largo plazo también sugieren que estos beneficios preventivos aumentan con el tiempo. Las mujeres también se beneficiarían indirectamente de la circuncisión masculina a través de un menor riesgo de transmisión por parte de sus parejas masculinas. Un ensayo que evaluó los beneficios para las mujeres descubrió que las parejas femeninas de los hombres circuncidados tenían un menor riesgo de vaginosis bacteriana, infección por Trichomonas vaginalis y virus del papiloma humano de alto riesgo, que causa cáncer de cuello de útero. La circuncisión masculina confiere estos beneficios médicos al eliminar las células diana del VIH (células T y células dendríticas) que se encuentran en la mucosa del prepucio, y al eliminar la cavidad prepucial que puede albergar bacterias y virus que causan infecciones de transmisión sexual.

Los estudios observacionales de la circuncisión masculina en Estados Unidos han demostrado reducciones similares en la incidencia de infecciones de transmisión sexual, lo que sugiere que las estimaciones de eficacia de estos ensayos son aplicables a contextos fuera de África. La circuncisión masculina también se ha relacionado con otros beneficios médicos, como una reducción de diez veces el riesgo de infecciones del tracto urinario infantil y posibles reducciones del riesgo de chancroide, sífilis, fimosis y balanitis . Como resultado de estas convincentes pruebas, la Organización Mundial de la Salud y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA han recomendado que la circuncisión masculina médica voluntaria se incorpore como parte de una estrategia de prevención del VIH para las regiones con una alta incidencia del VIH.

Un reciente análisis de las amplias implicaciones financieras y sanitarias de la circuncisión masculina en los EE.UU. ha demostrado que el procedimiento es una intervención que ahorra costes para reducir la incidencia de las infecciones urinarias infantiles masculinas y las posibles infecciones de transmisión sexual entre los hombres y sus parejas femeninas . Esta evidencia económica apoya aún más el valor de la circuncisión como una herramienta médica eficaz con amplios beneficios sociales y de salud.

A la luz de las recientes pruebas de ensayos aleatorios que demuestran que la circuncisión masculina tiene beneficios sustanciales para la salud de los hombres y sus parejas femeninas, está claro que la coordinación entre las comunidades médicas y religiosas sería valiosa para abordar los intereses religiosos y culturales de los hombres judíos, garantizando al mismo tiempo la seguridad y la eficacia de un procedimiento inherentemente médico. La experiencia del África subsahariana en la ampliación de los programas de circuncisión masculina sugiere que se puede formar a personas sin formación médica previa para que realicen el procedimiento con éxito y eficacia. Por lo tanto, los programas eficaces para facilitar y regular la formación médica de los mohelim en Israel pueden ser especialmente valiosos.