ver también p 332
El reconocimiento y el tratamiento son cruciales; la depresión empeora el curso de una enfermedad crónica
Las enfermedades médicas crónicas se asocian sistemáticamente con una mayor prevalencia de síntomas y trastornos depresivos.1,2 En algunos casos, la depresión parece ser el resultado de efectos biológicos específicos de las enfermedades médicas crónicas. Algunos ejemplos de esta relación son los trastornos del sistema nervioso central -como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad cerebrovascular o la esclerosis múltiple- y los trastornos endocrinos -como el hipotiroidismo-. En otros casos, la asociación entre la depresión y la enfermedad médica crónica parece estar mediada por mecanismos conductuales; las limitaciones en la actividad impuestas por la enfermedad conducen a una retirada gradual de las actividades gratificantes.3 ¿Por qué los médicos de atención primaria deben estar alerta ante la posibilidad de depresión en sus pacientes con enfermedades crónicas? ¿Por qué a veces la pasan por alto? ¿Y qué pueden hacer para gestionar este angustioso problema de salud mental?
La depresión aumenta significativamente la carga global de la enfermedad en los pacientes con enfermedades crónicas. En comparación con los que no padecen depresión, los pacientes ambulatorios con síntomas o trastornos depresivos experimentaron una disminución de la calidad de vida4 y tuvieron casi el doble de días de actividad restringida o faltaron al trabajo a causa de la enfermedad.5 Asimismo, la depresión se asocia con un aumento del 50% al 100% en el uso y los costes de los servicios sanitarios.6
La depresión también se ha relacionado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la enfermedad. Los resultados de los estudios basados en la población han mostrado una modesta asociación entre la depresión y la mortalidad por todas las causas y una asociación más fuerte entre la depresión y la mortalidad resultante de las enfermedades cardiovasculares.7 La depresión está claramente asociada con un peor pronóstico y una progresión más rápida de las enfermedades crónicas, incluyendo la cardiopatía isquémica8 y la diabetes.9 Aquí también, la interacción entre la depresión y las enfermedades médicas crónicas puede estar mediada por mecanismos biológicos o conductuales. Por ejemplo, la depresión puede afectar al curso de la cardiopatía isquémica a través de una mayor activación de las plaquetas o de la diabetes a través de una menor tolerancia a la glucosa. También puede afectar a estas enfermedades disminuyendo el cumplimiento del tratamiento y la actividad física y aumentando el consumo de tabaco y alcohol.10
La presencia de una enfermedad médica crónica puede reducir la probabilidad de que los médicos u otros proveedores de atención sanitaria reconozcan o traten la depresión. Las exigencias de la gestión de las enfermedades crónicas pueden desplazar las preocupaciones sobre la depresión fuera de la agenda de la visita. Los proveedores también pueden no mirar más allá de una enfermedad médica crónica para explicar los síntomas no específicos, como la fatiga o la falta de concentración. Incluso cuando reconocen síntomas de depresión, pueden aplazar el tratamiento, creyendo que «cualquiera estaría deprimido» en tal situación.
Sin embargo, los síntomas somáticos a menudo reflejan una combinación de factores médicos y psicológicos, y la presencia de una clara explicación médica para estos síntomas no descarta la depresión como factor contribuyente.11 Los pacientes deben recibir un tratamiento adecuado independientemente de si existe un precipitante médico o psicológico obvio para su depresión.
Debido a que los síntomas de la depresión -como la fatiga o los cambios en el apetito- pueden solaparse con las manifestaciones de la enfermedad médica, el uso de herramientas de cribado estándar o de criterios diagnósticos para la depresión en pacientes con enfermedades crónicas puede llevar a un sobrediagnóstico de la depresión. Esta preocupación ha llevado al desarrollo de medidas de depresión, como la Escala de Depresión Geriátrica,12 que incluyen menos síntomas somáticos. Sin embargo, parece que el subdiagnóstico de la depresión es un problema más importante que el sobrediagnóstico. La preocupación por la precisión de las medidas de cribado o de diagnóstico no debería interferir con los esfuerzos para mejorar el acceso al tratamiento adecuado.
Entonces, ¿cuál es el tratamiento adecuado? En primer lugar, hay que considerar si un problema médico o una medicación está causando los síntomas depresivos; tratar el problema o cambiar la medicación puede aliviar los síntomas. Las enfermedades crónicas que se sabe que imitan la depresión son la apnea del sueño, los trastornos tiroideos y el síndrome de Cushing. Sin embargo, entre los pacientes ambulatorios, la prevalencia de la depresión mayor (6%-10%) es mayor que la de los «imitadores médicos» de la depresión. Los esfuerzos exhaustivos para descartar trastornos médicos pueden retrasar el tratamiento necesario y reforzar la estigmatización de la depresión como algo menos que una enfermedad «real».
En segundo lugar, hay que reconocer que los ensayos aleatorios han demostrado la eficacia de los tratamientos farmacológicos13,14,15 y psicosociales16 de la depresión en una serie de condiciones médicas crónicas. El tratamiento eficaz de la depresión reduce los síntomas depresivos y mejora el funcionamiento diario. También se ha demostrado que el tratamiento de la depresión tiene un efecto positivo en los indicadores biológicos de la gravedad o la progresión de la enfermedad, como el nivel de hemoglobina glicosilada en la diabetes15 o la activación de las plaquetas en la cardiopatía isquémica.17 Dados los claros beneficios de reconocer y tratar la depresión, todos los que atienden a personas con enfermedades médicas crónicas deberían considerar la identificación y el tratamiento de la depresión como una prioridad clínica.