En Adicción: Un trastorno de la elección Gene Heyman defiende que la adicción a las drogas es el resultado de procesos naturales que implican una conducta voluntaria (es decir, operante), específicamente la elección. Este enfoque contrasta fuertemente con la visión actual, al menos tal y como la promulgan el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) y el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA), de que la adicción a las drogas es una enfermedad, concretamente: «La adicción es una enfermedad cerebral crónica, a menudo recidivante… similar a otras enfermedades crónicas recidivantes, como la diabetes, el asma o las enfermedades cardíacas….». (NIDA, 2008). A lo largo de siete capítulos, Heyman expone sus argumentos describiendo la historia del abuso de drogas y la adicción, las respuestas de la sociedad a la misma, las historias de casos de adictos, la epidemiología de la adicción a las drogas, la elección «racional» e «irracional», las relaciones entre el cerebro y el comportamiento, y los enfoques para el tratamiento de la adicción a las drogas. Estas descripciones proporcionan las bases para los puntos centrales que se plantean, que son que los procesos de elección normales y aparentemente racionales pueden llevar a resultados pobres a largo plazo (por ejemplo, la adicción), y que la comprensión de tales procesos ofrece un enfoque viable para la prevención y el tratamiento de la adicción a las drogas. De especial interés para los lectores de esta revista es que los procesos conductuales implicados han sido estudiados y caracterizados en gran medida por quienes investigan la elección operante. Además, a lo largo de la exposición hay una letanía de pruebas que hacen que la opinión de que la drogadicción es una enfermedad, al menos en el sentido normal de esa palabra, sea difícil de defender. En esta revisión me propongo describir brevemente y evaluar algunos de los puntos clave expuestos por Heyman sobre el papel que desempeñan los procesos normales de elección en la adicción a las drogas y destacar sus argumentos para contrarrestar el punto de vista de que «la adicción es una enfermedad del cerebro».

El primero de los siete capítulos ofrece una visión general de la historia del uso y abuso de drogas, así como información sobre su prevalencia actual. Aunque el abuso del alcohol se ha documentado de vez en cuando durante siglos, el abuso de otras drogas es un fenómeno relativamente reciente. Heyman señala que la primera «epidemia» en Estados Unidos se produjo a finales del siglo XIX, antes de que se establecieran las prohibiciones legales. Además de los eternos problemas con el abuso del alcohol, ese periodo se caracterizó por el abuso de opiáceos. Parte de ese abuso se centraba en los «comedores de opio» adinerados que abusaban del láudano. Curiosamente, las tasas de incidencia de esa época, antes de las sanciones legales, eran similares a las actuales. Sin embargo, el abuso también se extendía a las personas de menor nivel socioeconómico, en gran medida en forma de fumar opio en «fumaderos». Heyman argumenta que la preocupación pública suscitada por el abuso de drogas entre las clases bajas puso en marcha las respuestas gubernamentales. La aprobación de la Ley Harrison en 1914 marca un punto de inflexión en la respuesta pública al uso y abuso de drogas. Dicha ley se aplica al código fiscal y, desde entonces, la respuesta federal al abuso de drogas ha sido competencia del Departamento del Tesoro, en lugar del Departamento de Justicia. La Administración para el Control de Drogas (DEA), sucesora de la Oficina de Estupefacientes y Drogas Peligrosas (BNDD), es una rama del Departamento del Tesoro. Las actividades de esa organización y el sistema de justicia penal contribuyen a establecer la situación actual en la que se aplican sanciones impuestas por la sociedad a quienes se dice que padecen una enfermedad.

Como señala Heyman, los costes actuales del abuso de drogas son enormes, incluidos los costes de la aplicación de la ley y la pérdida de productividad, así como el encarcelamiento, que se ha multiplicado por 10 desde 1980. Es importante recordar que el abuso de drogas es un trastorno conductual o psiquiátrico. También señala que el abuso de drogas es el único trastorno psiquiátrico que cuenta con dos institutos federales de investigación dedicados a él, a saber, el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) y el Instituto Nacional sobre el Alcoholismo y el Abuso del Alcohol (NIAAA). Sin señalar explícitamente la ironía, señala que desde la adopción oficial del punto de vista de que el abuso de drogas es una enfermedad, y el gasto de grandes sumas de dinero para la investigación por parte del NIDA y el NIAAA, las tasas de prevalencia del uso y la dependencia de las drogas han aumentado o se han mantenido sin cambios.

Al estimar las tasas actuales de adicción a las drogas, Heyman parece exagerar el caso. Sostiene, a partir de las investigaciones citadas, que alrededor del 30% de los adultos estadounidenses han cumplido los criterios de diagnóstico de abuso o dependencia del alcohol en algún momento de su vida. El examen de las investigaciones citadas (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005), sin embargo, no parece apoyar esa estimación. Hasin et al., por ejemplo, informan de un 18% de prevalencia a lo largo de la vida para el abuso y un 12% para la dependencia, dos porcentajes que no deberían sumarse. Sin embargo, independientemente de cuáles sean las estimaciones correctas, el número absoluto de adictos actuales y antiguos es muy grande. Por muy grande que sea esa población, las investigaciones confirman de forma fehaciente que sólo un porcentaje relativamente pequeño, el 25% o menos, de los que cumplen los criterios de abuso o dependencia de las drogas busca y recibe tratamiento. Este hecho tiene gran importancia en los capítulos siguientes.

El capítulo 2 presenta los hallazgos epidemiológicos sobre el desarrollo y las características de la adicción a las drogas. En primer lugar, se presentan datos que confirman el hecho, ahora bien conocido, de que el consumo de drogas no suele evolucionar hacia el abuso de las mismas. Para la mayoría de las drogas de abuso, sólo un 2-3% pasa del uso ocasional a la drogodependencia. Sin embargo, Heyman señala acertadamente que el 3% supone un número absoluto muy grande de individuos. También señala una interesante excepción: los militares estadounidenses que sirvieron en Vietnam mostraron una sorprendente tasa del 40% de adicción a los opiáceos tras su consumo. Esta anomalía es la base de dos conclusiones. Una, la elevada tasa de adicción a los opiáceos entre los veteranos de Vietnam pone de manifiesto que la comprensión de la acción de una droga a nivel neuronal no es suficiente para explicar los hechos del abuso de drogas. En segundo lugar, y esto viene más adelante en el libro, la adicción a los opiáceos en los veteranos de Vietnam puede tener implicaciones para el estudio de la adicción en poblaciones más amplias.

En el capítulo 3, Heyman resume algunas historias de casos relatadas por drogadictos actuales y antiguos. Aunque estos relatos tienen un carácter altamente anecdótico y, por lo tanto, son sospechosos en cuanto a su generalidad, Heyman hace uso de ellos más adelante en sus argumentos sobre los cursos habituales del abuso de drogas. No hay una forma clara de determinar en qué sentido cualquiera de los casos es típico, pero al menos cumplen una función útil. En concreto, ilustran las posibles trayectorias temporales del consumo de drogas. En concreto, varios de los casos describen que el abuso de drogas termina en algún momento de la vida del adicto, normalmente a finales de los 20 o principios de los 30 años. Por lo tanto, estos casos sientan algunas bases introductorias sobre si los drogadictos pueden dejarlo, un tema central del capítulo 4, que lleva el título «Una vez adicto, ¿siempre adicto?»

Las partes iniciales del capítulo 4 sirven para documentar la prevalencia de la opinión actual recibida de que la drogadicción es para toda la vida, y Heyman resume las investigaciones que apoyan esa afirmación, señalando que la recaída del tratamiento por el abuso de cualquier droga generalmente ocurre con una alta frecuencia. Comúnmente, las tasas de recaída pueden superar el 50% dentro de los 6 meses siguientes a la finalización del tratamiento inicialmente exitoso (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Aquí el argumento de Heyman cobra fuerza. Aunque está de acuerdo en que la recaída en el tratamiento es común, Heyman señala que el tratamiento en sí no es común. La mayoría de los adictos nunca entran en tratamiento; entonces, ¿qué pasa con ellos? Para responder a esta pregunta, Heyman analiza los datos epidemiológicos disponibles sobre los adictos en general, y llega a la conclusión de que la mayoría de todos los drogadictos acaban dejando su adicción según los criterios aceptados. Su análisis es convincente y merece la pena leerlo.

Heyman aborda la cuestión de si los que entran en tratamiento son de alguna manera diferentes de los que no lo hacen, y encuentra apoyo en que, de hecho, son diferentes. Por ejemplo, el 15%, más o menos, de los veteranos de Vietnam que regresaron y buscaron tratamiento tenían tasas de recaída de más del 50% (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). La cuestión, por tanto, parece ser: ¿Qué es diferente en la población que busca tratamiento? Aquí, también, Heyman sugiere una posibilidad interesante. Las pruebas epidemiológicas de una encuesta muy amplia (Regier et al., 1990) indican que los drogadictos que buscan tratamiento, en comparación con los que no lo hacen, tienen más del doble de probabilidades de presentar un trastorno psiquiátrico comórbido.

Heyman concluye el capítulo 4 ofreciendo una hipótesis acerca de por qué la mayoría de los drogadictos, que no tienen otras discapacidades psiquiátricas, acaban dejando su adicción. Su opinión se basa en gran medida en las historias de casos presentadas en el capítulo 3, y es que, «…el que los adictos sigan consumiendo drogas o las dejen depende en gran medida de sus alternativas.» (p.84). Las descripciones biográficas de los adictos recuperados señalan con frecuencia el papel de las preocupaciones financieras y familiares, es decir, las contingencias distintas de las directamente relacionadas con la obtención y el consumo de drogas, como factores importantes en su cese del abuso de drogas. Es decir, el cambio del abuso a la recuperación se basa en alternativas de elección. Esto, por supuesto, plantea la cuestión de cómo la elección puede conducir al problema en primer lugar si la elección es, de hecho, la vía para la recuperación. Esta cuestión se aborda en los capítulos 6 y 7.

En el capítulo 5 Heyman aborda el modelo de la enfermedad de forma más completa, examinando los argumentos y los datos que apoyan esta perspectiva. En primer lugar, los que apoyan el abuso de drogas como una enfermedad señalan el papel demostrado de los factores genéticos en la adicción. Heyman reconoce las contribuciones genéticas, pero señala que la influencia genética no es una base sólida para concluir que el abuso de drogas es un proceso de enfermedad. Señala, por ejemplo, que existe una asociación genética para la elección religiosa entre gemelos idénticos criados por separado (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). A partir de esto, pocos concluirían que la elección religiosa es una enfermedad.

Una segunda clase de argumentos encuentra su base en los estudios de los cambios neurales asociados al abuso de drogas. En la actualidad existen abundantes pruebas que demuestran que la actividad cerebral y las funciones neuronales son diferentes en los drogadictos que en los no drogadictos (por ejemplo, Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). A partir de estos resultados, la conclusión común es: «Que la adicción esté ligada a cambios en la estructura y función del cerebro es lo que la convierte, fundamentalmente, en una enfermedad.» (Leshner, 1997, p. 45) La lógica de esta afirmación es obviamente falaz, como Heyman se apresura a señalar. Cualquier cambio persistente en el comportamiento va a estar asociado a cambios en el sistema nervioso central porque el sistema nervioso participa en el comportamiento. Uno podría también concluir, digamos, que la lectura es una enfermedad porque los cerebros de los lectores difieren necesariamente de los de los no lectores.

Como punto final del capítulo, Heyman sella el destino de la noción, ahora desacreditada, de que el ansia compulsiva e involuntaria es una característica de la adicción a las drogas: tanto que es un rasgo fiable como que de alguna manera indica que se ha desarrollado una enfermedad. El «craving» ha sido eliminado del DSM como característica diagnóstica de la drogodependencia, pero se sigue invocando como algo relevante, especialmente para la recaída. Pero como señala Heyman, si la mayoría de los drogadictos sufren antojos cuando dejan de fumar, entonces el antojo no puede ser tan importante para producir la recaída, porque aproximadamente tres cuartas partes de los dependientes lo dejan permanentemente. Heyman también resume las sólidas pruebas empíricas que indican que los informes sobre el ansia y el consumo real de drogas pueden no estar relacionados. Sin embargo, señala que la pregunta sigue siendo por qué alguien se involucraría voluntariamente en un comportamiento como la búsqueda incesante de drogas, dados sus efectos nocivos. De este modo, prepara el caso para el capítulo 6, que es el eje del libro.

En el capítulo 6, Heyman defiende la posibilidad de que los procesos normales de elección estén en la raíz del abuso de drogas. Es decir, argumenta que aunque las personas no eligen ser drogadictos, sí toman decisiones que conducen a la adicción. Sostiene que la elección siempre implica la selección de la mejor opción actual, y que en determinadas circunstancias las drogas tienen ventajas sobre otros resultados en el sentido de que proporcionan un placer inmediato, sus efectos negativos se retrasan, no están especialmente sujetos a la saciedad y pueden socavar el valor de otras opciones. Estas ventajas, por supuesto, plantean la pregunta: ¿Por qué no es todo el mundo un drogadicto? La principal respuesta de Heyman a esta pregunta es que las personas difieren en la forma de enmarcar una secuencia de opciones. Con ejemplos lúcidos, demuestra de forma convincente que el beneficio global de una serie de elecciones puede maximizarse si no se elige la opción inmediatamente (local, en sus términos) mejor. Por lo tanto, una medida preventiva clave es enmarcar la toma de medicamentos no a nivel local, sino a través de una serie de elecciones, es decir, globalmente. Aunque su argumento es convincente en este punto, también muestra la mayor debilidad de su exposición. En concreto, no hay una explicación clara de qué es exactamente el framing y cómo se produce. Heyman señala que, «…la elección global requiere tanto reflexión como previsión….» (p. 158). La reflexión y la previsión parecen ser tipos de comportamiento, y se dice relativamente poco sobre qué son exactamente esas actividades y cómo pueden desarrollarse y mantenerse. ¿Subyacen a la elección racional? ¿No son elecciones en sí mismas?

A pesar de la mínima atención prestada a los detalles del encuadre, el punto de vista de Heyman anima fuertemente a un programa de investigación básica especialmente dirigido a cómo generar un encuadre global en lugar de local de las elecciones -en mi opinión, una contribución importante de este libro. Un programa de este tipo podría ser claramente beneficioso para la prevención y el tratamiento del abuso de drogas -otro ejemplo de cómo la investigación básica no dirigida directamente a la traducción puede proporcionar importantes conocimientos que eventualmente conduzcan a una acción práctica eficaz.

Después de haber argumentado que el abuso de drogas es una elección operante que ha salido mal, el último capítulo de Heyman se centra en el tratamiento y la prevención del abuso de drogas. Comienza con otro ataque a uno de los pilares del modelo de la enfermedad, específicamente la idea demasiado simplista de que la actividad de la dopamina en el cerebro proporciona una explicación adecuada del abuso de drogas. Todas las consecuencias reforzantes, no sólo las drogas, están asociadas a cambios en la actividad cerebral de la dopamina. Es decir, cuando elegimos cosas, la actividad de la dopamina cambia, independientemente de lo que estemos eligiendo, por lo que esos cambios no pueden ser por sí mismos lo que es crucial para el desarrollo y el mantenimiento del abuso de drogas. Decir que la actividad de la dopamina es importante en el consumo de drogas es simplemente el equivalente neurofarmacológico de decir que las drogas sirven como reforzadores, algo que se sabe desde hace décadas.

En este capítulo Heyman también examina los factores relacionados con la incidencia del abuso de drogas y encuentra varios que apoyan su opinión de que el abuso de drogas es el resultado de procesos de elección normales. Por ejemplo, observa que los drogadictos tienden a no estar casados, con la implicación de que la presencia de una pareja matrimonial, es decir, una potente fuente de consecuencias sociales, proporciona alternativas que pueden competir eficazmente con otras alternativas como las drogas. En una salva adicional contra el modelo de enfermedad, Heyman señala que el matrimonio no es protector con respecto a varias otras enfermedades psiquiátricas, incluyendo la esquizofrenia, la depresión y el trastorno obsesivo compulsivo, entre otras (Robins & Regier, 1991). El hecho de que el matrimonio pueda ser protector para el abuso de drogas es coherente con su opinión de que las fuentes alternativas de consecuencias para las elecciones son cruciales.

En la última parte del capítulo, Heyman intenta defender la importancia de lo que él llama reglas prudenciales para prevenir el abuso de drogas. El caso no es especialmente convincente. No se establece ninguna conexión entre los procesos de elección y el seguimiento de las normas, por lo que no está claro cómo se conecta el principal argumento sobre el papel de la elección en el abuso de drogas con la prevalencia del seguimiento de las normas. Heyman sostiene que la mayoría de las personas no se convierten en drogadictos porque siguen las normas sociales establecidas. Un problema de esta suposición es que ignora por qué la gente sigue esas normas. El notorio fracaso del movimiento «Just say no» para combatir el abuso de drogas (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) indica ciertamente que conseguir que la gente establezca reglas y diga que las seguirá no es muy eficaz. Además, sugerir que, de alguna manera, el beneficio a largo plazo que proporciona el cumplimiento de las normas refuerza el seguimiento de las mismas es también simplista. Los retrasos suelen ser demasiado largos para invocar el refuerzo como proceso conductual operativo. Por supuesto, Heyman no es el único que no consigue explicar cómo se desarrolla el seguimiento de las normas, ya sean racionales o irracionales. Este sigue siendo uno de los grandes misterios sin resolver del comportamiento humano.

En resumen, el libro de Heyman es provocativo en dos aspectos principales. En primer lugar, desarrolla un argumento muy convincente de que el abuso de drogas no debería considerarse una enfermedad. Las diversas líneas de evidencia que presenta se acumulan y complementan entre sí, construyendo un argumento prácticamente abrumador a favor de su argumento. Ciertamente, como mínimo, los organismos que financian la investigación y el tratamiento no deberían «poner todos los huevos» en la cesta de la enfermedad. En segundo lugar, Heyman presenta una sugerencia razonable de que se puede considerar que el abuso de drogas ilustra patrones de elección que son apropiados a corto plazo, apropiados en el sentido de que son predecibles a partir de lo que se conoce sobre la elección. Sin embargo, esos patrones no son apropiados en el sentido global, a largo plazo, racional. Este punto de vista ofrece varias vías potenciales para remediar el abuso de drogas. Una de ellas consiste simplemente en aplicar alternativas más poderosas para dirigir la elección que las que operan cuando se produce el abuso de drogas, de modo que los fundamentos de la elección, por ejemplo el emparejamiento generalizado, puedan operar para retrasar el abuso de drogas en lugar de promoverlo. Este enfoque es el que caracteriza a muchos de los enfoques de tratamiento relativamente exitosos que se utilizan actualmente. Un segundo enfoque, que se entiende menos adecuadamente, tiene que ver con la «reformulación» de la elección para que las consecuencias a largo plazo ejerzan sus efectos. Sin embargo, no se ha explicado exactamente en qué consiste el «reencuadre» del comportamiento y cómo se puede promover. Estos enigmas ofrecen la oportunidad de realizar investigaciones adicionales para caracterizar y comprender qué es el «framing» y en qué medida está relacionado con el abuso de drogas. Dada la aparente intratabilidad del abuso de drogas, las vías alternativas de comprensión como las sugeridas en Adicción: Un trastorno de elección son ciertamente dignas de investigación adicional.