TERMINOLOGÍA DE LA COMPAÑÍA

La tabla explica el significado de las órdenes de no reanimar (DNR), no intentar reanimar (DNAR) y permitir la muerte natural (AND).3,4 Son nombres diferentes para la misma orden hospitalaria que dice «No llamar a un código ni realizar la reanimación cardiopulmonar cuando el corazón de la persona deja de latir o los pulmones dejan de respirar». La orden hospitalaria debe corresponder a una nota en la historia clínica que documente la discusión con el paciente y la familia y detalle los puntos esenciales de la discusión, como los valores y deseos del paciente en cuanto a la calidad de vida que llevaron a la decisión. La definición de la AHA de esta orden hospitalaria es

Una orden de No Intentar la Reanimación (DNAR) la da un médico autorizado o una autoridad alternativa según la normativa local, y debe estar firmada y fechada para ser válida. En muchos entornos, la expresión «Permitir la muerte natural» (AND) se está convirtiendo en el término preferido para sustituir a la orden DNAR, con el fin de enfatizar que la orden es para permitir las consecuencias naturales de una enfermedad o lesión, y para enfatizar los cuidados continuos al final de la vida. La orden de DNAR debe describir explícitamente las intervenciones de reanimación que se llevarán a cabo en caso de una emergencia que ponga en peligro la vida. En la mayoría de los casos, la orden de no reanimación va precedida de una conversación documentada con el paciente, la familia o la persona que lo sustituye en la toma de decisiones, en la que se abordan los deseos del paciente sobre las intervenciones de reanimación. Además, algunas jurisdicciones pueden requerir la confirmación por parte de un testigo o de un segundo médico tratante.1

Las órdenes DNAR protegen y promueven la autonomía de los pacientes para que las personas puedan dejar claro que quieren o no quieren recibir reanimación cardiopulmonar (es decir, que se llame a un código) si su corazón o su respiración se detienen durante la hospitalización. La orden se redacta tras una discusión con el médico que la atiende, lo que minimiza los malentendidos sobre el significado de la orden y maximiza la buena comunicación entre los pacientes, la familia y el personal sanitario. Cuando el médico que atiende al paciente escribe la orden en la historia clínica, se trata de un mecanismo de comunicación para garantizar que los distintos miembros del equipo sanitario en los diferentes turnos sepan qué hacer cuando el corazón de este paciente en particular deje de latir o los pulmones dejen de respirar.

Un malentendido común que tienen los pacientes y las familias es que la reanimación cardiopulmonar (llamando a un código) mantendrá a los pacientes vivos y viviendo como estaban antes del código. Lamentablemente, la reanimación intrahospitalaria en el entorno del final de la vida no suele funcionar bien. Por ejemplo, en una revisión de la literatura, Diem et al5 informaron en 1996 de una supervivencia a largo plazo de entre el 6,5% y el 15% en los casos de parada cardiaca intrahospitalaria. Tribble6 en 2008 revisó la literatura y concluyó que «…la supervivencia al alta hospitalaria ronda el 15% y rara vez supera el 20%». Asimismo, Peberdy et al7 revisaron 86.748 casos consecutivos de parada cardiaca intrahospitalaria en el Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmonar obtenidos de 507 hospitales médicos/quirúrgicos participantes desde el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de febrero de 2007. Descubrieron que las tasas de supervivencia hasta el alta eran del 14,7% durante la noche frente al 19,8% durante el día/la tarde. Por supuesto, el éxito de la RCP/ACLS depende de la situación específica del paciente. Como afirmaron Bishop et al8

En realidad, la RCP/ACLS es una intervención médica con un éxito razonable en algunos tipos de pacientes con ciertos tipos de enfermedades. Además, hay que recordar que la RCP/ACLS también tiene tasas de éxito miserables en ciertos tipos de pacientes con algunos otros tipos de enfermedades.

Un ejemplo de las enfermedades con tasas de éxito miserables de RCP/ACLS es el cáncer en fase terminal. Un metaanálisis de 42 estudios realizados entre 1966 y 2005, con 1.707 pacientes, realizado por Reisfield et al9, reveló que sólo el 2,2% de los pacientes con cáncer que sufrieron un paro cardíaco en cuidados intensivos sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.

Una parte de la discusión con un paciente hacia el final de su vida sobre si debe tener una orden de DNR/DNAR/AND incluye el juicio del médico que lo atiende sobre la posibilidad de que la RCP/ACLS ayude al paciente. Otros metaanálisis que proporcionan al médico datos útiles sobre la supervivencia en caso de parada intrahospitalaria y que podrían informar a los pacientes y a sus familias sobre las tasas de supervivencia realistas en función de su tipo de enfermedad son los realizados por Ebell y Afonso10 y por de Vos et al.11

En muchas circunstancias, incluso cuando los pacientes son capaces de tomar sus propias decisiones, es importante educar a los familiares sobre la triste realidad de las tasas de supervivencia a la reanimación en función del estado clínico. Por lo general, los miembros de la familia son expulsados de la habitación del paciente durante un esfuerzo de reanimación, lo que deja una sensación de frialdad sobre el proceso que a menudo desemboca en la muerte. Albarran et al12 entrevistaron a 21 supervivientes a la reanimación y a controles emparejados, y descubrieron que los pacientes hospitalizados informaron de una disposición favorable hacia la reanimación presenciada por la familia; esta opinión parece reforzarse entre los que sobreviven con éxito a un episodio de reanimación. Los lectores pueden estar de acuerdo o no con la opinión de Albarran et al de que los médicos deben esforzarse por facilitar la reanimación asistida por la familia estableciendo, documentando y aplicando las preferencias del paciente. Independientemente de ello, es útil incorporar en las discusiones con el paciente y la familia lo que probablemente ocurrirá en la práctica si se llama un código.

Las órdenes hospitalarias DNR/DNAR/AND tienen limitaciones y responsabilidades independientemente de cómo se llamen. La mala comunicación sobre la orden entre el paciente, la familia y el equipo sanitario es habitual. El paciente y la familia pueden tener la idea errónea de que la orden significará menos cuidados y menos intervenciones más allá de la reanimación cardiopulmonar y la llamada a un código. Los familiares que toman una decisión cuando el paciente no puede hacerlo pueden sentirse culpables, confundidos o abrumados. Los responsables de la toma de decisiones por sustitución deben utilizar un criterio sustitutivo, es decir, lo que el paciente hubiera querido, pero a veces un sustituto decide en contra de los presuntos deseos del paciente porque el sustituto tiene valores que difieren de los del paciente y no puede asumir el papel adecuado. El sustituto en la toma de decisiones puede querer intervenciones fútiles en contra del consejo del médico. Estas limitaciones no se resuelven cambiando el nombre de la orden de DNR a DNAR o AND.

Yuen et al13 abogan por que The Joint Commission cree normas como las siguientes para las discusiones previas a la toma de decisiones:

1. Determinar los objetivos de atención del paciente

2. Informar a la persona que toma la decisión sobre el curso de la enfermedad del paciente, el pronóstico, los posibles beneficios y cargas de la RCP, y las alternativas

3. Proporcionar una recomendación basada en una evaluación médica de la probabilidad de que la RCP tenga éxito y de sus beneficios o cargas teniendo en cuenta los objetivos del paciente

4. Participar en discusiones dirigidas por el médico tratante, realizadas dentro de las 72 horas de la hospitalización y revisadas según sea necesario

5. Documentar el contenido de las discusiones y la justificación de las conclusiones en la historia clínica del paciente

Las sugerencias de Yuen y sus colegas son directrices exhaustivas que el personal médico puede querer adoptar, en las que el personal de la casa debería estar formado, y que pocos discutirían.

Aunque las órdenes hospitalarias DNR/DNAR/AND tienen limitaciones, el lenguaje es importante, y una mejor taquigrafía ayuda a aclarar lo que se quiere y no se quiere decir. Las respuestas en línea a los artículos del New York Times14 y del USA Today15 (extraídos en la barra lateral) indican una división entre los que piensan que el uso de las órdenes AND mejorará el proceso y los que piensan que su uso es tonto y erróneo. El cambio de la abreviatura de no RCP/ACLS de DNR a DNAR o AND en las políticas hospitalarias debería ser sólo uno de los muchos enfoques de los hospitales para mejorar la comunicación que rodea la toma de decisiones que culmina en la orden de no RCP.