Lee: Carta(s) al Editor

COMENTARIO

«Lo que el hombre ve depende tanto de lo que mira como de lo que su experiencia visual-conceptual previa le ha enseñado a ver»
â Thomas S. Kuhn, La estructura de las revoluciones científicas

Considere la siguiente viñeta de un caso:

La señora Jones es una contable de 60 años, recientemente divorciada, con un historial de ansiedad crónica y generalizada. Ha estado cada vez más deprimida durante los últimos cuatro meses y cumple los criterios de gravedad y duración completos del Trastorno Depresivo Mayor del DSM-5. Desde su divorcio hace seis meses, la Sra. Jones se describe a sí misma como «solitaria», «aislada» y «sin ninguna conexión» con los demás. Hace dos meses, su internista descubrió que la Sra. Jones tiene una tiroides ligeramente hipoactiva (TSH 7,3, normal =0,45 y 4,12 mIU/L). Su psicoterapeuta desde hace dos años ha observado que la Sra. Jones tiene un «estilo cognitivo» particular que la lleva a «catastrofizar» un estresor relativamente menor; por ejemplo, un día interpretó el mal humor de su jefe como un reflejo de su desagrado hacia ella, y concluyó: «Estoy a punto de ser despedida.»

Si la Sra. Jones fuera remitida a usted, ¿cómo podría conceptualizar su depresión mayor? ¿Se guiaría por el «modelo biopsicosocial» (BPSM), formulado por el Dr. George Engel? En caso afirmativo, ¿en qué medida sería útil el BPSM para guiar su tratamiento de la Sra. Jones?

Resulta que las respuestas a estas preguntas no son en absoluto sencillas. De hecho, es difícil pensar en otro paradigma en el campo de la medicina que haya tenido más influencia -e inspirado más debate- que el BPSM. (Volveré al término «paradigma» en breve, ya que difiere de manera importante del término «modelo»). La mayoría de los psiquiatras están generalmente familiarizados con alguna versión del BPSM, que fue introducido por primera vez por el Dr. George Engel en 1977.1,2 (Los psiquiatras Dr. Roy Grinker y Dr. John Romano también participaron en el desarrollo del BPSM).

El propio Dr. Engel nos proporciona el núcleo de su tesis:

«Para proporcionar una base que permita comprender los determinantes de la enfermedad y llegar a tratamientos y modelos racionales de atención sanitaria, un modelo médico debe tener en cuenta también al paciente, el contexto social en el que vive y el sistema complementario ideado por la sociedad para hacer frente a los efectos perturbadores de la enfermedad, es decir, el papel del médico y el sistema de atención sanitaria. Esto requiere un modelo biopsicosocial.»1

Una revisión completa de la naturaleza, las limitaciones y las aplicaciones del BPSM está fuera del alcance de este comentario, pero al menos dos generalizaciones parecen justificadas:

(1) Dentro del ámbito de la psiquiatría académica y de la mayoría de los programas de formación de residentes, el BPSM ha sido -al menos nominalmente- la guía predominante para el diagnóstico y el tratamiento psiquiátrico, durante los últimos 30 años o más;3 y

(2) Aunque muchos psiquiatras respaldan y aceptan alguna versión del BPSM, el propio concepto ha sido atacado duramente desde dentro de la propia psiquiatría.

¿Cómo explicamos esta aparente paradoja? ¿Están justificadas las críticas contra el BPSM? Si es así, ¿puede el «modelo» ser revisado y salvado, para que sirva como una herramienta conceptual y clínica útil en psiquiatría? ¿Está realmente justificado el término «modelo»? Estas preguntas son el centro del nuevo libro magistral, The Biopsychosocial Model of Health and Disease (El modelo biopsicosocial de la salud y la enfermedad), escrito por el filósofo Derek Bolton y el especialista en ética Grant Gillett.4 Y aunque los autores no hacen sonar la campana de la muerte del MPSB, su crítica revela profundos y graves problemas con él.

Los críticos tienen su opinión

Las críticas al MPSB no son nada nuevo. Mi colega de Tufts, el Dr. S. Nassir Ghaemi, lanzó una andanada contra el BPSM en su libro de 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 En esencia, el Dr. Ghaemi argumentó que,

«. . . el modelo BPS nunca ha sido un modelo científico o incluso un modelo filosóficamente coherente. Era un eslogan cuya base última era el eclecticismo».5

Otros psiquiatras, como el Dr. Kenneth Kendler y el psiquiatra australiano, Dr. Niall McLaren, también han sido críticos con el BPSM.6,7

En gran parte, como señalan Bolton y Gillett, los críticos han argumentado (simplificando mucho) que el BPSM carece de contenido específico; es demasiado general y vago; carece de validez científica como «modelo»; y carece de coherencia filosófica. Se trata de acusaciones graves, sin duda. Como señalan Bolton y Gillett,

«Dada la popularidad del modelo biopsicosocial y su presunto estatus como marco general para la medicina y la asistencia sanitaria, estas críticas radicales señalan importantes problemas teóricos subyacentes «4(p6)

Una discusión completa de estas críticas requeriría un libro en sí mismo. Mi objetivo mucho más limitado en este artículo es sugerir que al menos parte de la controversia proviene del uso desafortunado del término «modelo» en el trabajo original de Engel, y las cargas conceptuales y clínicas resultantes colocadas en el BPSM. Cuando se reconceptualiza como un paradigma en lugar de un modelo científico, muchas de estas cargas se eliminan, y el enfoque biopsicosocial emerge como conceptualmente coherente y clínicamente útil -dentro de unos límites- como veremos cuando volvamos a nuestra viñeta inicial.

¿Qué es un modelo científico?

El término «modelo» se ha utilizado de múltiples maneras, tanto en el contexto científico como en el filosófico. En el sentido más amplio,

«…Los modelos son vehículos para aprender sobre el mundo. Una parte importante de la investigación científica se lleva a cabo sobre los modelos, más que sobre la realidad misma, porque al estudiar un modelo podemos descubrir características y determinar hechos sobre el sistema que el modelo representa… «8

En realidad, un modelo científico tiene tanto especificidad como validez predictiva, y permite la verificación (o refutación) experimental de sus diversos componentes. Un ejemplo es el modelo de Bohr del átomo:

«El modelo de Bohr y todos sus sucesores describen las propiedades de los electrones atómicos en términos de un conjunto de valores permitidos (posibles). Los átomos absorben o emiten radiación sólo cuando los electrones saltan bruscamente entre estados permitidos, o estacionarios. Los físicos de origen alemán James Franck y Gustav Hertz obtuvieron pruebas experimentales directas de la existencia de tales estados discretos (1914)».9

De manera similar, «. . . en biología, el modelo meiótico describe el proceso por el cual los alelos se segregan y se clasifican independientemente durante la formación de los gametos. Dado este modelo… es posible predecir las posibles combinaciones de alelos resultantes de la meiosis en una célula sexual o clase de células sexuales dada».10

Es justo decir que nada en la formulación de Engel del BPSM se aproxima remotamente a este nivel de precisión y utilidad o validez predictiva -ni, que yo sepa, Engel afirmó nunca que su «modelo» poseyera tales propiedades ideales. A lo sumo, el BPSM es un modelo científico sólo en el sentido muy general de que es un «vehículo para aprender sobre el mundo».

¿Qué es un paradigma?

De hecho, creo que el enfoque biopsicosocial se entiende mejor como un paradigma -el término hecho famoso (y omnipresente) por el historiador y físico Thomas Kuhn, en su obra clásica, La estructura de las revoluciones científicas.11 Sin duda, Kuhn utilizó el término «paradigma» de varias maneras, y no siempre con gran claridad. El propio Kuhn entendía los «paradigmas» como

«…los ejemplos aceptados de la práctica científica real -ejemplos que incluyen la ley, la teoría, la aplicación y la instrumentación juntas- proporcionan modelos de los que surgen determinadas tradiciones coherentes de investigación científica. Estas son las tradiciones que el historiador describe bajo rúbricas como «astronomía ptolemaica» (o «copernicana»), «dinámica aristotélica» (o «newtoniana»), «óptica corpuscular» (o «óptica ondulatoria»), etc. «11(p10)

Según interpreto a Kuhn, un paradigma es esencialmente una visión del mundo -una forma de ver las cosas- que guía las prácticas dentro de una determinada disciplina. Los paradigmas suelen generar («proporcionar») modelos muy específicos, pero son en sí mismos más amplios y heterogéneos que los modelos. El escritor científico John Horgan12 explica que «. . . Kuhn utilizó el término para referirse a un conjunto de procedimientos o ideas que instruyen a los científicos, implícitamente, sobre qué creer y cómo trabajar.»

El alcance y los límites del paradigma BPS >

El alcance y los límites del paradigma BPS

Simplemente, el paradigma biopsicosocial (BPS), tal y como yo lo concibo, afirma que la mayoría de los trastornos mentales graves (aunque no necesariamente todos) se entienden mejor como si tuvieran una variedad de causas y factores de riesgo, que incluyen componentes biológicos, psicológicos y sociales, aunque no necesariamente. (El Dr. Michael McGee13 también ha enfatizado la importancia de la dimensión espiritual en el origen y el tratamiento de las adicciones y otras condiciones psiquiátricas, argumentando a favor de un enfoque «bio-psicosocial-espiritual»)

Como yo lo concibo, el paradigma BPS no afirma que todos los trastornos psiquiátricos estén, como la antigua Galia, divididos en tres partes: un componente biológico, uno psicológico y uno social. El paradigma tampoco afirma la «causalidad tripartita» para todas o la mayoría de las enfermedades, aunque el artículo de Engel de 1977 alude brevemente al «papel de las variables psicosociales en la causalidad de la enfermedad.»(p132) Sin embargo, el paradigma BPS sí anima al clínico, de forma heurística, a investigar si un trastorno particular puede surgir de alguna combinación de estos factores; y, si es así, si la condición merece un tratamiento en las tres esferas -lo que probablemente no será el caso de todas las enfermedades psiquiátricas.

El paradigma BPS no impone la necesidad de resolver el antiguo enigma «mente-cuerpo» que ha atormentado a la filosofía durante milenios (por ejemplo, «¿Qué es la mente? ¿Es distinta del cerebro? ¿Cómo interactúa la mente con el cerebro?) Estas cuestiones, aunque filosóficamente importantes, se encuentran en un nivel epistémico diferente al del paradigma BPS.

Sin duda, pueden surgir problemas si el paradigma BPS no está vinculado a la mejor evidencia disponible. El tratamiento real del paciente debe estar siempre basado en la evidencia, y no ser promiscuamente «ecléctico».5 De hecho, sería un mal uso del paradigma «tirar un poco de esto, y un poco de aquello» al paciente, esperando que alguna combinación de terapias biológicas, psicológicas y sociales se mantenga. El hecho de que algunos profesionales puedan proceder de esta manera tan desordenada es lamentable, pero no es una acusación contra el paradigma BPS en sí mismo, tal y como lo he delimitado.

De hecho, el paradigma BPS tiene límites sustanciales. No se presta fácilmente a predicciones cuantitativas muy específicas, en la línea del modelo de Bohr del átomo. Pero sí permite algunas predicciones amplias y cualitativas, y puede servir como guía heurística para el diagnóstico, el tratamiento y la educación médica. Volvamos a nuestra viñeta inicial y veamos cómo podría funcionar.

Volvamos a la Sra. Jones

En primer lugar, está la cuestión del hipotiroidismo de la Sra. Jones, un conocido factor de riesgo de depresión que puede requerir tratamiento. Cuando el nivel de TSH es superior a 10 mIU/L, hay un acuerdo uniforme en que el tratamiento con levotiroxina es apropiado; sin embargo, para la función tiroidea «limítrofe» (TSH 4-10), el tratamiento con hormona tiroidea puede o no ser necesario, dependiendo de una variedad de factores.14 En cualquier caso, el paradigma BPS nos permite predecir que, si el hipotiroidismo de la Sra. Jones no se corrige, puede tener una respuesta inadecuada a un antidepresivo; y que el tratamiento posterior del problema tiroideo puede mejorar la respuesta antidepresiva. (Es posible que esta predicción no se confirme, pero el paradigma nos permite poner a prueba la hipótesis).

En segundo lugar, sabemos que el divorcio de la Sra. Jones la ha hecho sentirse sola y aislada. El paradigma BPS nos permite predecir que, a menos que se aborde adecuadamente este componente «social», la paciente puede no alcanzar la remisión completa de su depresión. (Quizás la Sra. Jones también necesite hacer el duelo por la pérdida de su matrimonio). En tercer lugar, sabemos que el estilo cognitivo habitual de la Sra. Jones consiste en «catastrofizar» los factores estresantes menores, y tal vez en malinterpretar ciertas señales sociales como si se reflejaran en ella. Aunque no está claro qué papel desempeñaron estas distorsiones cognitivas crónicas, si es que lo hicieron, en el actual brote de depresión mayor, el paradigma BPS puede orientarnos en la dirección de recomendar una terapia cognitivo-conductual para la paciente.

Conclusión

Comentando sobre las críticas puntuales al modelo biopsicosocial original de Engel, Bolton y Gillette observan que

«Lo que se señala no es el fin del modelo -véase el hecho de que persiste, por buenas razones ya indicadas- sino la necesidad de repensarlo y revigorizarlo. La respuesta al problema del contenido, sugerimos, es que el contenido se encuentra en los detalles científicos y clínicos, no en las generalidades».4(p8)

He argumentado aquí que el BPSM original a menudo se mantiene en un estándar más propio de un verdadero «modelo científico» -como el átomo de Bohr- cuando, en realidad, lo que George Engel describió se caracteriza mejor como un paradigma: una visión del mundo con claras implicaciones para la práctica. Dicho esto, el paradigma de la BPS debe afinarse y «particularizarse» para los trastornos psiquiátricos específicos. Necesitamos comprender las «especificidades científicas y clínicas» de los principales trastornos psiquiátricos. Por ejemplo, al considerar la esquizofrenia, ¿qué contribución relativa hace la «biología» a la etiología de esta enfermedad, a diferencia de los factores de riesgo o las causas psicológicas y sociales? (Mi opinión es que la biología es, con mucho, el factor más importante). ¿Y el trastorno obsesivo-compulsivo o el TEPT? ¿Hasta qué punto las pruebas controladas apoyan los tratamientos biológicos frente a los psicosociales para estos y otros trastornos psiquiátricos? ¿Y qué papel juega el tratamiento combinado?

Mientras tanto, yo no me pondría a colgar crespones por el «modelo» biopsicosocial de Engel -o por el paradigma BPS. Está claro que muchos psiquiatras siguen encontrando útil el paradigma básico, con todos sus defectos. Por ejemplo, una charla reciente de la Dra. Anita Clayton ilustra muy bien la utilidad de un enfoque BPS para la disfunción sexual.15 Hasta que los psiquiatras conciban un marco mejor para entender las enfermedades que tratamos, es casi seguro que sobrevivirá alguna forma del paradigma BPS. Pacientes como la Sra. Jones se encargarán de ello.

Nota: Deseo agradecer al Dr. Nassir Ghaemi y al Dr. Awais Aftab sus atentos comentarios sobre este artículo, que seguirán en breve.

El Dr. Pies es Profesor Emérito de Psiquiatría y Conferenciante de Bioética y Humanidades en la SUNY Upstate Medical University; Profesor Clínico de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Tufts; y Editor Jefe Emérito de Psychiatric Times (2007-2010).

Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan necesariamente las opiniones de Psychiatric Times. ¿Tienes algo que decir? Contacta con nosotros en [email protected].

De H. Steven Moffic, MD:

Me ha gustado el artículo, Ron. Creo que es importante tener en cuenta esas dimensiones. Parece que somos más bio-bio-bio de Sharfstein en función, si no pensamiento.. Además de «espiritual», yo añadiría ecológico, como en un artículo reciente que escribí para Psychiatric Times. Mientras que lo espiritual podría subsumirse en lo psicológico y lo social, no vi por ningún lado dónde encajaría la interacción del medio ambiente y los seres humanos, de ahí lo de bio-psico-social-eco.

Respuesta del autor
Gracias por tus atentos comentarios. Sí, estoy de acuerdo: por desgracia, se ha hecho un énfasis indebido en la parte «bio» de la BPS, en las últimas décadas, debido, creo, en gran medida a las fuerzas malignas del mercado que tienden a marginar la psiquiatría. («¡Sólo necesitamos que escriba los guiones, Doc!»)
También tiene razón al sacar a relucir la dimensión «ecológica», como hizo en su propio artículo en este sitio web. Se vuelve complicado y engorroso, por supuesto, a medida que añadimos más y más sufijos al modelo o paradigma; por ejemplo, «bio-psico-social-espiritual-eco-etnocultural-económico», etc. Y sin embargo, todos estos aspectos pueden ser muy importantes de considerar, al menos en un gran subconjunto de pacientes.
Eso no quiere decir que el tratamiento deba, en todos los casos, abordar cada uno de estos componentes. En este caso, debemos guiarnos por las mejores pruebas de investigación disponibles, tal y como expongo en mi artículo.
Luego está la cuestión más compleja y filosófica de si todos estos componentes están realmente mediados por mecanismos puramente biológicos -es decir, en el cerebro-, independientemente de dónde se «originen». Por ejemplo, ¿la «ansiedad relacionada con el clima» es simplemente el cerebro humano que procesa el cambio climático de forma disfuncional? ¿O se trata realmente de una cuestión cognitiva, que cae bajo la rúbrica de «psicológica»? Estas cuestiones las plantean a menudo los críticos del modelo/paradigma BPS, que advierten con razón del «eclecticismo» desenfrenado. (Véase el artículo del Dr. Ghaemi en respuesta al mío).
Pero la conclusión es, sí: creo que los factores ecológicos necesitan un lugar en nuestro esquema de evaluación, junto con los otros componentes del BPS. Gracias de nuevo por tu comentario, Steve.
Saludos,
Ron

De Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP

Ron,
Un artículo brillante, bien razonado, esclarecedor e interesante. Como en el ámbito de nuestro otro interés, el suicidio asistido por el médico y la eutanasia, aquí hay un intento de «apropiarse» del lenguaje. Los que nos formamos en Johns Hopkins tenemos nuestro propio lenguaje que no utiliza los términos «modelo» o «paradigma». En su lugar, utilizamos el término «perspectivas», basado en el libro seminal de McHugh y Slavney The Perspectives of Psychiatry. Esta es la heurística con la que se forman todos los residentes y estudiantes de medicina de Hopkins. En mi opinión, en realidad es una amalgama de lo mejor de los dos conceptos de «modelo» y «paradigma», ya que exige varios puntos de vista de un paciente, cada «perspectiva: con sus propios puntos fuertes, débiles y enfoques para adquirir nuevos conocimientos y pruebas. Para recordarlo, esas perspectivas son: Enfermedad, Dimensiones, Conductas Motivadas e Historia de Vida.

RESPUESTA DEL AUTOR

Cariño Mark,
Muchas gracias por los amables comentarios, y por recordarnos a todos el trabajo clásico (1983) de los doctores Paul McHugh y Phillip Slavney. Creo que su marco cuádruple (enfermedad, dimensiones, comportamientos e historia de vida) complementa -y es compatible- con el Modelo Biopsicosocial de Engel (o paradigma, como yo lo reformularía).
Sorprendentemente, el término «biopsicosocial» sólo se menciona una vez en el libro de McHugh-Slavney (en la página 140, en mi edición de 1986), y no se discute en relación con Engel, cuyo trabajo seminal apareció en 1977-80. De la reciente entrevista del Dr. McHugh con el Dr. Awais Aftab se desprende que él (McHugh) no es un fan de la BPS de Engel. El Dr. McHugh afirma que,
«Ciertamente tiene razón al señalar la aceptación común del modelo biopsicosocial que George Engel estaba describiendo (y derivando de Adolf Meyer) justo en el momento en que estábamos componiendo Perspectivas. Creemos que el modelo biopsicosocial sobrevive porque puede servir de eslogan para justificar cualquier práctica. Se tambalea porque no es refutable ni heurístico. Al señalar solemnemente los fundamentos obvios de la vida humana pero no proporcionar ninguna manera de derivar las angustias y los trastornos mentales de ellos -esencialmente ofreciendo ingredientes sin recetas- es un sofisma.» https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Con el debido respeto, estoy de acuerdo sólo parcialmente con la caracterización del Dr. McHugh del paradigma de la BPS, en cuanto a los problemas y limitaciones con él que describo en mi artículo. Específicamente, si el paradigma BPS está estrechamente vinculado a las mejores prácticas basadas en la evidencia, creo que no justifica «cualquier práctica» y puede tener consecuencias heurísticas beneficiosas.
Una muy buena discusión crítica del BPS es proporcionada por el psicólogo Dr. David Pilgrim. Escribiendo desde la perspectiva
del «realismo crítico», el Dr. Pilgrim, aunque es bastante crítico con varios aspectos del marco de la BPS de Engel, concluye, no obstante, que «el modelo biopsicosocial ha sido de considerable utilidad para quienes investigan la salud y la enfermedad.» Dentro de los límites que describo en mi artículo, creo que el paradigma BPS también es clínicamente útil, cuando se entiende e implementa adecuadamente. Atribuyo a los doctores McHugh y Slavney el avance del concepto de la «historia de vida» del paciente, que permite al médico comprender y apreciar la individualidad del paciente de una manera empática y humana.

1. Engel GL. La necesidad de un nuevo modelo médico: un reto para la biomedicina. Science. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. La aplicación clínica del modelo biopsicosocial. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Comentarios sobre los «vaivenes cíclicos» de la profesora Hannah Decker: El infravalorado «centro sólido» de la psiquiatría. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. El modelo biopsicosocial de la salud y la enfermedad . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. Revisión crítica del modelo biopsicosocial. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Models in Science: Section 2.4 Descriptions. Stanford Encyclopedia of Philosophy. 27 de febrero de 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Consultado el 19 de enero de 2020.

9. Modelo de Bohr. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Consultado el 19 de enero de 2020.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. La naturaleza y estructura de los modelos científicos. The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science. Enero de 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Consultado el 19 de enero de 2020.

11. Kuhn T. La estructura de las revoluciones científicas. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. Lo que Thomas Kuhn pensaba realmente sobre la «verdad» científica. Scientific American. 23 de mayo de 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Consultado el 19 de enero de 2020.

13. McGee MD. Despertar y recuperación. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. Para la tiroides hipoactiva limítrofe, la terapia farmacológica no siempre es necesaria. Harvard Health Publishing. 9 de octubre de 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Consultado el 19 de enero de 2020.

15. Clayton AH. El modelo biopsicosocial de la respuesta sexual. Consultor 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Consultado el 19 de enero de 2020.