Abstract
Una paciente de dieciocho años de edad, de etnia caucásica y procedente de Australasia, presentó una pupila persistentemente dilatada que le causaba molestias y una sensación ocasional de ardor cuando estaba al aire libre debido a la hipersensibilidad a la luz solar. Sin embargo, su reacción pupilar a la luz (reflejo pupilar a la luz) estaba intacta. La paciente es una conocida consumidora de sustancias psicodélicas (enteógenas), incluyendo LSD, NBOMe, psilocibina y DMT. La afección afecta a ambos ojos en la misma medida. Los exámenes médicos, neurológicos y radiológicos exhaustivos, incluidos un electroencefalograma y una resonancia magnética de la región de la cabeza y el cuello, fueron completamente normales. Todas estas pruebas no detectaron ninguna anomalía fisiopatológica o anatómica. La paciente es un caso conocido de depresión crónica endógena en asociación con un trastorno por déficit de atención e hiperactividad, para el que toma citalopram y Ritalin, respectivamente. No había antecedentes familiares ni una condición congénita similar en su familia.
1. Introducción
Las nuevas sustancias psicoactivas (NPS), también conocidas como productos químicos de investigación o drogas de diseño, son un grupo de sustancias, que incluyen productos químicos que pueden estimular (estimulantes) o inhibir (depresores) el sistema nervioso, particularmente el sistema nervioso central . Según el esquema de clasificación del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT), las NSP pueden clasificarse en cannabis y cannabimiméticos, fenetilaminas, catinonas, triptaminas, piperazina y derivados del pipradrol, y un séptimo grupo diverso compuesto principalmente por estimulantes del SNC. Esta taxonomía se basa en la química estructural de 252 sustancias notificadas al OEDT entre 1997 y 2012. El aumento exponencial del fenómeno de las NSP se considera correlativo al crecimiento logarítmico de las tecnologías de la información y la comunicación.
La mayoría de estas sustancias poseen propiedades adictivas. Por lo tanto, los usuarios y consumidores de estas sustancias pueden desarrollar un síndrome de dependencia, manifestaciones de abstinencia o reacciones adversas . Estas sustancias actúan sobre varios neurotransmisores dentro del sistema nervioso, incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP) . Los neurotransmisores clave son las monoaminas, incluyendo la dopamina, la serotonina y la catecolamina. De hecho, las NPS ejercen sus efectos a través de su afinidad altamente selectiva hacia los transportadores de monoaminas (MATs); los MATs incluyen el transportador de serotonina (SERT), el transportador de dopamina (DAT), y la norepinefrina (NET) .
Los MATs están localizados justo alrededor de la hendidura sináptica (perisinápticamente); son responsables de la recaptación de las monoaminas de vuelta desde la hendidura sináptica al citoplasma de las neuronas presinápticas . Por lo tanto, la acción de las NPS en los sistemas del cuerpo, tanto a nivel central como periférico, puede atribuirse a los cambios logrados a través de las TMA. Las NPS pueden inducir varios cambios fisiológicos, incluyendo alteraciones oculares, por ejemplo, variaciones morfométricas en la dimensión (diámetro) de la apertura pupilar que conducen a la constricción pupilar (miosis) o a la dilatación (midriasis).
2. Informe de un caso
La paciente es una mujer de 18 años de edad de etnia caucásica; es de Australasia, concretamente de Nueva Zelanda; tiene la piel de color claro de la categoría Fitzpatrick tipo 1 . Es diestra y de dominancia cerebral potencialmente izquierda. Tiene un historial de uso y abuso de sustancias que comenzó a la edad de once años, fumando cannabis y hachís; a esa edad desarrolló una pupila anormalmente y continuamente dilatada (Figura 1) dejando un delgado borde de tejido iridial azul; la condición está afectando a ambos ojos (bilateralmente) aunque ambas pupilas todavía reaccionan a la luz, incluyendo la luz solar (es decir, el reflejo pupilar a la luz está intacto).
No tenía ninguna queja, excepto la intolerancia a la luz solar, tanto directa como indirecta, que obliga a llevar gafas de sol UV para una protección óptima de la retina, como aconseja un optometrista especializado. Por lo tanto, a la paciente casi no le molesta su condición; la describió diciendo «mis ojos siempre están así, tengo las pupilas constantemente dilatadas, jaja, ni siquiera tropiezo». De hecho, considera que el aspecto general de sus ojos es más sexy que el de los ojos normales. Sin embargo, le molestaban los posibles daños en los ojos y en la retina por la sobreexposición a la luz solar.
La paciente ha relacionado su afección ocular con el consumo de alucinógenos, principalmente con el LSD (ácido) y las setas de psilocibina. Además, su condición comenzó a la edad de once años en asociación con el uso de sustancias. Por lo tanto, no es congénita. En 1992 se publicó el primer caso de midriasis congénita bilateral. La paciente tiene un historial médico, siendo tratada con citalopram y Ritalin para el manejo de su depresión endógena crónica y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH); ha estado tomando estos medicamentos durante varios años. También admitió haber consumido tramadol, opio y derivados opiáceos; estas sustancias inducen un efecto paradójico en su pupila que provoca una constricción pupilar. La paciente no tenía antecedentes de traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales ni ninguna otra afección neurológica. Además, se realizó un examen neurológico y radiológico exhaustivo; una resonancia magnética de la región de la cabeza y el cuello también fue totalmente normal.
3. Discusión
En la Italia del Renacimiento, las damas italianas solían aplicarse un extracto purificado de las bayas de Atropa belladonna en forma de colirio en ambos ojos; el propósito era crear pupilas dilatadas artificialmente; se consideraba un signo de belleza; belladonna en italiano significa una bella dama . El extracto contiene sustancias anticolinérgicas como la atropina, la escopolamina y la hiosciamina. En este caso, los cambios pupilares (midriasis) fueron provocados por el efecto fisiopatológico de posiblemente más de una sustancia, principalmente agentes alucinógenos que poseen propiedades simpaticomiméticas o parasimpaticomiméticas. Aunque todavía puede considerarse como un signo de belleza, aumenta la sensibilidad a la luz solar (fotosensibilidad) particularmente en individuos de piel clara y caucásicos de piel Fitzpatrick tipo-1 y tipo-2 .
Los cambios en las dimensiones pupilares se producen por un aumento o una disminución de su diámetro a través de la acción de los músculos lisos iridiales, tanto longitudinales (pupilas dilatadoras) como circulares (pupilas esfínteres) . El sistema nervioso autónomo (SNA), componente integral del SNP, es responsable del control automático (visceral) de la apertura pupilar. El sistema nervioso simpático (SNS) suele mediar en la dilatación pupilar (midriasis), mientras que el sistema nervioso parasimpático, a través del nervio oculomotor (nervio craneal III) y su efecto modulador sobre el ganglio autónomo ciliar, media en la constricción pupilar (miosis) . Los cambios en el tono simpático o parasimpático (actividad neuronal) son provocados por los cambios a través del mecanismo reflejo (como en el reflejo luminoso pupilar), los cambios emocionales que afectan al sistema límbico y al diencéfalo, concretamente al hipotálamo, y la modulación de la actividad neuronal en el mesencéfalo, concretamente en la región pretectal y el núcleo de Edinger-Westphal (núcleo oculomotor accesorio). Este último núcleo alberga las motoneuronas parasimpáticas presinápticas (preganglionares) del nervio oculomotor que inervan los músculos iridales del esfínter pupilar. Por lo tanto, esta vía, el núcleo oculomotor pretectal-accesorio, es un constituyente crítico del reflejo luminoso pupilar; los nervios aferentes y eferentes de esta vía son el nervio óptico y el nervio oculomotor, respectivamente; el reflejo se considera una vía refleja de cuatro neuronas . En consecuencia, esta vía neuronal refleja controla los cambios momentáneos (malestar pupilar bajo la luz ambiental) en la apertura pupilar con una alta precisión y una velocidad final (milisegundos) en respuesta a las variaciones en el nivel de iluminación del entorno circundante .
Ciertos cambios fisiopatológicos pueden influir en la apertura pupilar; estos incluyen el mecanismo del reflejo pupilar de la luz, el tono del SNS o PNS incluyendo su ganglio autónomo, y patologías del cerebro medio alrededor de las regiones del acueducto cerebral de Sylvius incluyendo las regiones del tectum y tegmentum, la región hipotalámica, el sistema límbico y los centros superiores. Por ejemplo, el síndrome de Horner es una enfermedad en la que el daño afecta a la función de los segmentos superiores (cervicotorácicos) de la cadena simpática paravertebral, lo que provoca una dilatación de la pupila en el lado ipsilateral, además de ptosis del párpado ipsilateral y anhidrosis hemifacial. Varias afecciones pueden provocar el síndrome de Horner, tanto centrales (SNC) como periféricas (SNP y SNA), como la siringomielia, la esclerosis múltiple, los tumores cerebrales, la encefalitis, el síndrome medular lateral, la costilla cervical, los tumores de tiroides y la tiroidectomía, el carcinoma broncogénico, la toracostomía tubular, la disección de la arteria carótida, la trombosis del seno cavernoso, las infecciones del oído medio, la simpatectomía y los procedimientos de bloqueo nervioso . Todas estas condiciones patológicas actúan de forma centralizada a nivel del tracto hipotálamo-espinal o en las neuronas simpáticas presinápticas, o de forma periférica en las neuronas simpáticas postsinápticas. El síndrome de Horner puede producirse de forma unilateral o bilateral; se utilizan varias pruebas para diagnosticar este síndrome, como la prueba de la gota de cocaína.
Varias afecciones y agentes pueden causar midriasis; se trata de lesiones en el ojo y en los elementos neuronales asociados, medicamentos anticolinérgicos y sustancias químicas como la atropina y la escopolamina, el nivel elevado de la hormona oxitocina y el uso y abuso de drogas . Las drogas incluyen cocaína (crack), MDMA (éxtasis), alucinógenos, metanfetamina (cristal) y Toradol (ketorolaco). Las drogas alucinógenas y enteógenas no se limitan al LSD (ácido), el NBOMe (n-bomb) y la dimetiltriptamina (DMT) . Los estimulantes (como la cocaína) y los alucinógenos actúan mediante el aumento de los niveles de serotonina, principalmente actuando sobre la SERT localizada a nivel central (SNC) . De hecho, estas drogas que pueden provocar un aumento global de la 5-hidroxitriptamina (serotonina) o un efecto posterior sobre el receptor 5- ejercerán un efecto midriático, como en el caso de los psicodélicos . Otras condiciones que conducen a una pupila anormalmente dilatada son la midriasis unilateral episódica benigna, la neuropatía de los nervios craneales, la lesión cerebral traumática y los agentes midriáticos utilizados para el examen oftalmológico, como la tropicamida . La oxitocina, la hormona del amor, puede inducir un efecto midriático de leve a moderado; la oxitocina está relacionada con las interacciones emocionales y sociales íntimas. De ahí que aumente en ráfagas durante las relaciones sexuales; la pitocina (oxitocina) también se utiliza medicinalmente para inducir la contracción uterina con el fin de facilitar o inducir un parto vaginal normal.
Se informó de casos similares en foros sobre drogas, especialmente de consumidores de sustancias psicodélicas, tanto hombres como mujeres. En uno de los hilos se incluía este comentario: «A mi amigo le ha aumentado el tamaño de una pupila y le ha disminuido el de otra. De forma permanente… Le ocurrió después de que me hiciera un cacao de hierba y nos tropezáramos con las pelotas. Se ve raro» . De hecho, algunos usuarios de psicodélicos informaron de que eran capaces de controlar el tamaño de sus aperturas pupilares voluntariamente; un varón ha comentado «puedo cambiar el tamaño de mis pupilas mientras me miro en el espejo» . Esto es notable dado el hecho de que los músculos iridiales están estrictamente controlados de forma involuntaria por la inervación autonómica . Quizá exista alguna modulación neuronal (o neuroquímica) en los (ab)usuarios de psicodélicos. Al contrario que los usuarios de psicodélicos, los usuarios y consumidores de opio y sustancias opiáceas experimentan una pupila constreñida (miótica), o incluso una apertura pupilar puntual . La heroína, el fentanilo, la codeína, la metadona y la morfina actúan mediante la estimulación del SNP. La paciente neozelandesa presentada en este manuscrito admitió que también tomaba estas sustancias (opioides); también ha confirmado que sus pupilas podían seguir reaccionando con cierto grado de constricción. Comentó que «también tomo tramadol y codeína, pero hacen lo contrario a los ojos».
El examen clínico, incluyendo un examen neurológico completo, no detectó ninguna anormalidad aparte de las pupilas dilatadas bilateralmente. Además, la resonancia magnética de las regiones craneocervical y torácica no pudo detectar ninguna patología. Es probable que existan cambios a nivel celular que no puedan detectarse con los métodos convencionales, o en los núcleos localizados centralmente en el cerebro medio y el hipotálamo. La resonancia magnética funcional (fMRI) puede ser útil para detectar estos cambios, pero no estaba disponible en el instituto médico en el que se examinó a la paciente. La estimulación magnética transcraneal (EMT) podría ser útil para detectar lesiones en el sistema límbico, el lóbulo temporal o la corteza prefrontal. Sin embargo, la EMT no es adecuada para detectar lesiones profundas en el hipotálamo o el cerebro medio.
El nivel de evidencia de este manuscrito es de nivel 5 de acuerdo con el sistema de clasificación impuesto por el Centro de Oxford para la Medicina Basada en la Evidencia (CEBM).
4. Conclusión
El caso de la mujer neozelandesa presentado en este manuscrito es uno de los pocos casos documentados en el conjunto de la literatura. La paciente tenía un uso frecuente de NPS, psicodélicos y otras sustancias químicas psicoactivas, incluyendo medicamentos antidepresivos. Se puede deducir que no hay que subestimar la carga del (ab)uso de alucinógenos y otras sustancias químicas NPS, especialmente en el mundo desarrollado, incluida Australasia. Estas sustancias pueden ser objeto de abuso ya en la infancia, lo que provoca consecuencias irreversibles, como cambios fisiopatológicos adversos de los sistemas corporales, síndrome de dependencia, incidentes de intoxicación, fallecimientos y muerte súbita. La magnitud de estos peligros es oscura en relación con los países en vías de desarrollo, incluyendo Oriente Medio, Asia, África y América Latina. En relación con Oriente Medio, es obligatorio realizar investigaciones epidemiológicas más profundas para inferir una estimación en relación con la propagación del (ab)uso de psicodélicos.
Conflictos de intereses
El autor no tiene conflictos de intereses que declarar.
Agradecimientos
Se agradece a la administración de la página de Terence McKenna, un grupo privado ubicado en el medio de comunicación social Facebook; el grupo está dedicado a los usuarios de psicodélicos. El autor también desea reconocer los esfuerzos de la Dra. Mayasa Mohammed Al-Hyali, por sus perspicaces observaciones en relación con la introducción de este manuscrito.