Linfadenopatía generalizada

La linfadenopatía generalizada se define como el agrandamiento de más de 2 grupos de ganglios linfáticos no contiguos. Una anamnesis y una exploración física minuciosas son fundamentales para establecer el diagnóstico. Las causas de la linfadenopatía generalizada incluyen infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplasias, histiocitosis, enfermedades de almacenamiento, hiperplasia benigna y reacciones a fármacos.

Infecciones

La linfadenopatía generalizada se asocia con mayor frecuencia a infecciones víricas sistémicas.

La mononucleosis infecciosa provoca adenopatías generalizadas.

La roséola infantil (causada por el virus del herpes humano 6), el citomegalovirus (CMV), la varicela y el adenovirus provocan adenopatías generalizadas.

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se asocia a menudo con adenopatías generalizadas, que pueden ser el signo de presentación. Los niños con VIH también tienen un mayor riesgo de padecer tuberculosis.

Aunque normalmente se asocian con un aumento localizado de los ganglios, algunas infecciones bacterianas se presentan con adenopatías generalizadas. Algunos ejemplos son la fiebre tifoidea causada por Salmonella typhi, la sífilis, la peste y la tuberculosis. Las bacteriemias menos comunes, incluidas las causadas por endocarditis, dan lugar a adenopatías generalizadas.

En un estudio ultrasonográfico, Bélard et al encontraron que 46 de 102 pacientes pediátricos (45%) con tuberculosis pulmonar confirmada microbiológicamente o diagnosticada clínicamente tenían linfadenopatía abdominal sugestiva de tuberculosis abdominal. Esto indica que, en los niños, la tuberculosis abdominal es una complicación frecuente de la tuberculosis pulmonar.

Etiologías malignas

La preocupación por las etiologías malignas suele impulsar la realización de más pruebas diagnósticas en niños con adenopatías. La malignidad se asocia a menudo con signos constitucionales, como fiebre, anorexia, dolores inespecíficos, pérdida de peso y sudores nocturnos. Las leucemias agudas y los linfomas suelen presentarse con estos hallazgos inespecíficos.

La linfadenopatía generalizada está presente en el momento del diagnóstico en dos tercios de los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) y en un tercio de los niños con leucemia mieloblástica aguda (LMA). Las anomalías en los recuentos de sangre periférica suelen conducir al diagnóstico correcto. Los linfomas se presentan más a menudo con linfadenopatía regional, pero también hay linfadenopatía generalizada.

Los signos y síntomas constitucionales observados en las leucemias son hallazgos menos fiables en los linfomas. Sólo un tercio de los niños con enfermedad de Hodgkin y un 10% con linfoma no Hodgkin los presentan. Las neoplasias suelen presentarse con ganglios que tienden a ser más firmes y menos móviles o enmarañados; sin embargo, este hallazgo puede ser engañoso. Los ganglios linfáticos reactivos benignos pueden estar asociados a reacciones fibróticas que los hacen firmes.

Enfermedades de almacenamiento

La linfadenopatía generalizada es una manifestación importante de las enfermedades de almacenamiento de lípidos. En la enfermedad de Niemann-Pick, la esfingomielina y otros lípidos se acumulan en el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y el SNC. En la enfermedad de Gaucher, la acumulación de glucosilceramida conduce a la congestión del bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea. Aunque la linfadenopatía generalizada es frecuente, suelen presentarse otros hallazgos, como hepatoesplenomegalia y retraso del desarrollo en la enfermedad de Niemann-Pick y discrasias sanguíneas en la enfermedad de Gaucher. Estos diagnósticos se establecen mediante un análisis de leucocitos.

Reacciones a fármacos

Las reacciones adversas a fármacos pueden causar linfadenopatía generalizada. En un par de semanas después de iniciar la fenitoína, algunos pacientes experimentan un síndrome de agrandamiento regional o generalizado de los ganglios linfáticos, seguido de una erupción maculopapular grave, fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia. Estos síntomas desaparecen 2-3 meses después de la interrupción del fármaco. Otros fármacos están implicados en una sintomatología similar, como la mefenitoína, la pirimetamina, la fenilbutazona, el alopurinol y la isoniazida.

Otras etiologías no neoplásicas

Las causas no neoplásicas poco frecuentes de linfadenopatía generalizada incluyen la histiocitosis de células de Langerhans y la enfermedad linfoproliferativa asociada al virus de Epstein-Barr (VEB). Las etiologías autoinmunes incluyen la artritis reumatoide juvenil, que a menudo se presenta con adenopatías, especialmente durante las fases agudas de la enfermedad. La sarcoidosis y la enfermedad de injerto contra huésped también merecen consideración.

Linfadenopatía regional

La linfadenopatía regional implica el aumento de tamaño de un solo ganglio o de múltiples regiones ganglionares contiguas. Los ganglios linfáticos se agrupan en todo el cuerpo y se concentran en la cabeza y el cuello, las axilas, el mediastino, el abdomen y a lo largo de los troncos vasculares de las extremidades. Cada grupo drena la linfa de una región concreta del cuerpo. El conocimiento del patrón de drenaje linfático ayuda a determinar la etiología.

Linfadenopatía cervical

La linfadenopatía cervical es un problema común en los niños. Los ganglios cervicales drenan la lengua, el oído externo, la glándula parótida y las estructuras más profundas del cuello, incluyendo la laringe, la tiroides y la tráquea. La inflamación o la infección directa de estas zonas provoca la consiguiente congestión e hiperplasia de sus respectivos grupos ganglionares. Las adenopatías son más frecuentes en los ganglios cervicales de los niños y suelen estar relacionadas con etiologías infecciosas. La linfadenopatía posterior al esternocleidomastoideo suele ser un hallazgo más ominoso, con un mayor riesgo de enfermedad subyacente grave.

Las etiologías infecciosas incluyen las siguientes:

• La adenopatía cervical es una característica común de muchas infecciones víricas. La mononucleosis infecciosa suele manifestarse con adenopatías cervicales posteriores y anteriores. Los ganglios firmes y sensibles que no están calientes ni eritematosos caracterizan este agrandamiento de los ganglios linfáticos. Otras causas víricas de linfadenopatía cervical son el adenovirus, el herpesvirus, el coxsackievirus y el CMV. En la gingivoestomatitis herpética, las impresionantes adenopatías submandibulares y submentonianas reflejan el grado de afectación oral.

• Las infecciones bacterianas causan adenopatías cervicales haciendo que los ganglios de drenaje respondan a la infección local o que la infección se localice dentro del propio ganglio como una linfadenitis. La infección bacteriana suele dar lugar a un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos que están calientes, eritematosos y sensibles. La linfadenitis cervical localizada suele comenzar como ganglios agrandados, sensibles y luego fluctuantes. El tratamiento adecuado de un ganglio linfático supurativo incluye tanto antibióticos como incisión y drenaje. La terapia antibiótica debe incluir siempre la cobertura de Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

• En pacientes con adenopatías cervicales, determinar si el paciente ha tenido dolor de garganta o de oído reciente o continuo. Examinar la orofaringe, prestando especial atención a la faringe posterior y a la dentición. La manifestación clásica de la faringitis estreptocócica del grupo A es el dolor de garganta, la fiebre y la linfadenopatía cervical anterior. Otras infecciones estreptocócicas que causan adenopatías cervicales son la otitis media, el impétigo y la celulitis.

• Las micobacterias atípicas causan linfadenitis cervical subaguda, con ganglios grandes e indurados pero no sensibles. La única cura definitiva es la extirpación del ganglio infectado.

• La micobacteria tuberculosis puede manifestarse con un ganglio linfático supurativo idéntico al de la micobacteria atípica. La prueba cutánea intradérmica puede ser equívoca. Puede ser necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico.

• La enfermedad del gato, causada por Bartonella henselae, se presenta con una linfadenopatía subaguda a menudo en la región cervical. La enfermedad se desarrolla después de que la mascota infectada (normalmente un gatito) inocule al huésped, normalmente a través de un arañazo. Aproximadamente 30 días después, aparecen fiebre, dolor de cabeza y malestar general, junto con adenopatías que suelen ser sensibles. Pueden verse afectadas varias cadenas de ganglios linfáticos. La adenopatía supurativa se produce en el 10-35% de los pacientes. La terapia antibiótica no ha demostrado acortar el curso.

Las etiologías no infecciosas incluyen las siguientes:

• Los tumores infantiles malignos se desarrollan en la región de la cabeza y el cuello en una cuarta parte de los casos. En los primeros 6 años de vida, el neuroblastoma, la leucemia, el linfoma no Hodgkin y el rabdomiosarcoma (en orden de frecuencia decreciente) son los más comunes en la región de la cabeza y el cuello. En los niños mayores de 6 años, predominan la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin. Los niños con enfermedad de Hodgkin presentan adenopatías cervicales en el 80-90% de los casos, frente al 40% de los que tienen linfoma no Hodgkin.

• La enfermedad de Kawasaki es una causa importante de adenopatías cervicales. Estos niños tienen fiebre durante al menos 5 días, y la linfadenopatía cervical es uno de los 5 criterios diagnósticos (de los cuales 4 son necesarios para establecer el diagnóstico).

Una revisión de la literatura realizada por Deosthali et al encontró que la etiología benigna e inespecífica era el diagnóstico más común (67,8%) para la linfadenopatía cervical pediátrica. Las siguientes etiologías más comunes fueron el virus de Epstein-Barr (8,86%), la malignidad (4,69%) y la enfermedad granulomatosa (4,06%), siendo el linfoma no Hodgkin la afección maligna más común (46,0%), y la tuberculosis, la enfermedad granulomatosa más común (73,4%).

Linfadenopatía submaxilar y submental

Estos ganglios drenan los dientes, la lengua, las encías y la mucosa bucal. Su aumento suele ser el resultado de una infección localizada, como la faringitis, la gingivoestomatitis herpética y el absceso dental.

Linfadenopatía occipital

Los ganglios occipitales drenan el cuero cabelludo posterior. Estos ganglios son palpables en el 5% de los niños sanos. Las etiologías comunes de la linfadenopatía occipital incluyen la tinea capitis, la dermatitis seborreica, las picaduras de insectos, la celulitis orbital y la pediculosis. Las etiologías virales incluyen la rubéola y la roséola infantil. En raras ocasiones, puede observarse linfadenopatía occipital tras la enucleación del ojo por retinoblastoma.

Linfadenopatía preauricular

Los ganglios preauriculares drenan la conjuntiva, la piel de la mejilla, los párpados y la región temporal del cuero cabelludo y rara vez son palpables en niños sanos. El síndrome oculoglandular consiste en conjuntivitis grave, ulceración corneal, edema de párpados y linfadenopatía preauricular ipsilateral. La Chlamydia trachomatis y el adenovirus pueden causar este síndrome.

Linfadenopatía mediastínica

Los ganglios mediastínicos drenan las vísceras torácicas, incluidos los pulmones, el corazón, el timo y el esófago torácico. Dado que estos ganglios no son directamente demostrables en la exploración física, su aumento de tamaño debe evaluarse indirectamente. La adenopatía supraclavicular se asocia a menudo con la adenopatía mediastínica. Los ganglios mediastínicos pueden causar tos, sibilancias, disfagia, erosión de las vías respiratorias con hemoptisis, atelectasia y obstrucción de los grandes vasos, lo que constituye el síndrome de la vena cava superior. El compromiso de las vías respiratorias puede poner en peligro la vida.

La linfadenopatía mediastínica suele ser un signo de enfermedad subyacente grave. Más del 95% de las masas mediastínicas son causadas por tumores o quistes. Los linfomas y la leucemia linfoblástica aguda son las etiologías más comunes y suelen afectar al mediastino anterior. Estas neoplasias se asocian a un alto riesgo de síndrome de la vena cava superior y a varias complicaciones potencialmente mortales, como las siguientes:

• El peligro de la sedación de los pacientes, especialmente en posición supina para las exploraciones y procedimientos (la posición prona puede ser en realidad más segura.)

• El riesgo durante la intubación de estos pacientes, generalmente en el momento de la biopsia o de la colocación de un catéter venoso central

• El riesgo de colapso cardiovascular durante la anestesia general debido a la compresión del retorno venoso o por derrames pleurales no diagnosticados

• El riesgo de perder la capacidad de establecer un diagnóstico patológico debido al uso de esteroides o radioterapia

A diferencia de la mayoría de las otras adenopatías, la linfadenopatía mediastínica es menos frecuente como resultado de una infección. Las infecciones suelen afectar a la región hiliar e incluyen la histoplasmosis, la coccidioidomicosis y la tuberculosis.

Los tumores mediastínicos no linfáticos pueden confundirse con adenopatías. Entre ellos se encuentran los tumores neurogénicos (que suelen encontrarse en el mediastino posterior), los tumores de células germinales y los teratomas.

Las afecciones no neoplásicas también pueden confundirse con adenopatías mediastínicas. Entre ellas se encuentran el timo típicamente grande de un niño, glándulas tiroideas subesternales, quistes broncogénicos y anomalías de los grandes vasos.

Linfadenopatía supraclavicular

Los ganglios supraclaviculares drenan la cabeza, el cuello, los brazos, el tórax superficial, los pulmones, el mediastino y el abdomen. Los ganglios supraclaviculares izquierdos también reflejan el drenaje intraabdominal y se agrandan en respuesta a neoplasias en esa región. Esto es especialmente cierto cuando se producen adenopatías en esta región en ausencia de otras adenopatías cervicales.

Los ganglios supraclaviculares derechos drenan el pulmón y el mediastino y suelen aumentar de tamaño con las lesiones intratorácicas.

La enfermedad subyacente grave es frecuente en los niños con adenopatías supraclaviculares y siempre merece una evaluación adicional. El potencial de malignidad requiere recuentos de sangre periférica, pruebas cutáneas para la tuberculosis y estudios químicos, incluyendo ácido úrico, lactato deshidrogenasa, calcio (Ca), fósforo (P) y estudios de la función renal y hepática. Están indicadas la radiografía de tórax y, posiblemente, la tomografía computarizada.

En la adenopatía supraclavicular pueden aparecer varias infecciones importantes, como la tuberculosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.

En los niños con adenopatía supraclavicular debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia temprana de los ganglios linfáticos.

Linfadenopatía axilar

Los ganglios axilares drenan la mano, el brazo, la parte lateral del tórax, las paredes abdominales y la parte lateral de la mama.

Una causa común de linfadenopatía axilar es la enfermedad del arañazo de gato. La infección e irritación local de la piel axilar se asocia comúnmente con la adenopatía local. Otras etiologías son las inmunizaciones recientes en el brazo (especialmente con la vacuna del bacilo de Calmette-Guerin), la brucelosis, la artritis reumatoide juvenil y el linfoma no Hodgkin.

La hidradenitis supurativa es una afección de agrandamiento de los ganglios linfáticos sensibles que suele afectar a niños con obesidad y que está causada por abscesos recurrentes de los ganglios linfáticos de la cadena axilar. La etiología es desconocida y el tratamiento puede incluir antibióticos. Muchos pacientes requieren incisión y drenaje.

Linfadenopatía abdominal

Los ganglios abdominales drenan las extremidades inferiores, la pelvis y los órganos abdominales. Aunque las adenopatías abdominales no suelen ser demostrables en la exploración física, el dolor abdominal, el dolor de espalda, el aumento de la frecuencia urinaria, el estreñimiento y la obstrucción intestinal secundaria a la invaginación son posibles manifestaciones.

La adenitis mesentérica se considera de etiología vírica y se caracteriza por un dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho causado por el aumento de tamaño de los ganglios cerca de la válvula ileocecal. Puede ser difícil diferenciar la adenitis mesentérica de la apendicitis.

La adenopatía mesentérica puede estar causada por un linfoma no Hodgkin o por la enfermedad de Hodgkin.

La fiebre tifoidea y la colitis ulcerosa son otras etiologías de la adenopatía mesentérica.

Linfadenopatía ilíaca e inguinal

Las extremidades inferiores, el perineo, las nalgas, los genitales y la pared abdominal inferior drenan hacia estos ganglios. Suelen ser palpables en niños sanos, aunque no suelen tener más de 1 a 1,5 cm de diámetro. La linfadenopatía regional suele estar causada por una infección; sin embargo, también son frecuentes las picaduras de insectos y la dermatitis del pañal. Las masas no linfoides que pueden confundirse con adenopatías son las hernias, los testículos ectópicos y los lipomas.

Resumen – Etiologías de las linfadenopatías

I. Linfadenopatía generalizada

1. Infecciones

   1. Virales

      • Infecciones respiratorias superiores comunes

      • Monucleosis infecciosa

      • CMV

      • Hepatitis A, B, y C

      • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

      • Rubéola

      • Varicela

      • Sarampión

   2. Bacterias

      • Septicemia

      • Fiebre tifoidea

      • Tuberculosis

      • Sífilis

      • Peste

   3. Protozoos – Toxoplasmosis

   4. Hongos – Coccidioidomicosis

2. Trastornos autoinmunes y estados de hipersensibilidad

   1. Artritis reumatoide juvenil

   2. Lupus eritematoso sistémico

   3. Reacciones a fármacos (Ej, fenitoína, alopurinol)

   4. Enfermedad del suero

3. Enfermedades de almacenamiento

   1. Enfermedad de Gaucher

   2. Niemann-Enfermedad de Pick

4. Trastornos neoplásicos y proliferativos

   1. Leucemias agudas

   2. Linfomas (Hodgkin, no Hodgkin)

   3. Neuroblastoma

   4. Histiocitosis

II. Linfadenopatía regional

1. Cervical

   1. Infección viral de las vías respiratorias superiores

   2. Monucleosis infecciosa mononucleosis

   3. Rubéola

   4. Enfermedad por arañazo de gato

   5. Faringitis estreptocócica

   6. Linfadenitis bacteriana aguda

   7. Toxoplasmosis

   8. Tuberculosis/infección micobacteriana atípica

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. Enfermedad de Kawasaki

2. Submaxilares y submentonianos

   1. Infecciones orales y dentales

   2. Linfadenitis aguda

3. Occipital

   1. Pediculosis capitis

   2. Tinea capitis

   3. Infección cutánea secundaria

   4. Rubella

   5. Roseola

4. Preauricular

   1. Infección cutánea local

   2. Infección oftálmica crónica

   3. Enfermedad por arañazo de gato enfermedad

5. Mediastinal

   1. Leucemia linfoblástica aguda

   2. Linfoma

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Coccidioidomicosis

6. Supraclavicular

   1. Linfoma

   2. Tuberculosis

   3. Histoplasmosis

   4. Coccidioidomicosis

7. Axilar

   1. Infección local infección

   2. Enfermedad por arañazos de gato

   3. Brucelosis

   4. Reacciones a las vacunas

   5. Linfoma

   6. Artritis reumatoide juvenil

8. Abdominal

   1. Adenitis mesentérica aguda adenitis

   2. Linfoma

9. Inguinal

   1. Infección local

   2. Dermatitis del pañal dermatitis del pañal

   3. Mordeduras de insectos

   4. Sífilis

   5. Linfogranuloma venéreo