Pregunte a un cirujano reconstructivo pélvico que nombre el reto más difícil, y la respuesta probablemente será el prolapso de la pared vaginal anterior. La razón: La pared anterior suele ser el borde principal del prolapso y el lugar más común de relajación o fracaso tras la cirugía reconstructiva. Esto parece ser cierto independientemente de la vía o la técnica quirúrgica.

Las tasas de éxito a corto plazo de las reparaciones de la pared anterior parecen prometedoras, pero los resultados a largo plazo no son tan alentadores. Por lo general, se afirma el éxito siempre que la pared anterior se mantenga por encima del himen, ya que la paciente rara vez informa de síntomas en estos casos.

Otro reto es el uso de aloinjertos o xenoinjertos, que no han sido objeto de suficientes estudios para determinar sus beneficios o riesgos a largo plazo en comparación con las reparaciones tradicionales.

Este artículo revisa la anatomía de la pared vaginal anterior y sus soportes, así como la técnica quirúrgica y los resultados.

Por qué la pared anterior es más susceptible de sufrir un prolapso

Una teoría es que, en comparación con el compartimento posterior, la pared anterior no está tan bien soportada por la placa del elevador, que contrarresta los efectos de la gravedad y la presión abdominal. Normalmente, la pared anterior se apoya horizontalmente en la pared posterior, que a su vez se apoya en la placa de los elevadores. Cuando los músculos elevadores se debilitan, la pared anterior es la primera en caer, ya que se ejerce una fuerza creciente sobre los soportes del tejido conjuntivo.

Otras posibilidades: Las fijaciones del compartimento anterior a la pared lateral de la pelvis o al vértice pueden ser más débiles, la pared anterior puede ser más elástica o menos densa que la pared posterior, y la pared anterior puede ser más susceptible a los daños durante el parto o a los efectos de la edad y la pérdida de estrógenos.

Si sólo se abordan algunos defectos en la cirugía, el fracaso puede ser más probable. Algunos expertos creen que los cirujanos pélvicos han prestado demasiada atención a la unión uretrovesical en pacientes con incontinencia urinaria concomitante y no han prestado suficiente atención a la suspensión de la pared anterior en el ápice.

Para la mayoría de las mujeres, es probablemente una combinación de muchos de estos factores lo que hace que el compartimento anterior sea tan vulnerable.

Anatomía del suelo pélvico

La pared vaginal anterior se asemeja a un plano trapezoidal debido a las fijaciones ventrales y más mediales cerca de la sínfisis del pubis, y a las fijaciones dorsales y más laterales cerca de la espina isquiática (FIGURA 1).1 Esto ayuda a explicar las muchas apariencias del cistocele. El tipo de cistocele se define por la localización de la rotura de las uniones fasciales.

Defectos paravaginales. La pared anterior trapezoidal está suspendida a ambos lados de la fascia parietal que recubre los músculos elevadores del ano en el arco tendinoso de la pelvis (ATFP). El prolapso puede producirse cuando hay una pérdida de sujeción a la pared lateral de la pelvis en cualquier punto entre el pubis y la columna isquiática.

Descrita por primera vez por White2 y caracterizada posteriormente por Richardson et al,3 esta pérdida de sujeción lateral se denomina defecto paravaginal o cistocele de desplazamiento (FIGURA 2). El objetivo de la reparación paravaginal es volver a unir las paredes vaginales laterales al ATFP, ya sea por vía abdominal, laparoscópica o vaginal.

Los defectos centrales, el tipo más raro de prolapso de la pared anterior, implican una pérdida de soporte cerca del pubis y tienden a ser más pequeños. La manifestación más común es la hipermovilidad uretral.

Los defectos transversales se producen cuando la parte superior de la fascia pubocervical se desprende del cuello uterino o del vértice vaginal, ambos suspendidos del complejo ligamentario uterosacro-cardinal. Un cistocele transversal se evidencia por la pérdida del fórnix anterior. La pared anterior aparece atenuada en la línea media y la mucosa vaginal es pálida, fina y lisa (FIGURA 3).

Objetivos de la reparación tradicional. La colporrafia anterior tradicional tiene como objetivo extirpar o reforzar el defecto transversal atenuado con la plicatura de la «fascia endopélvica» en la línea media de la pared vaginal anterior. La fascia endopélvica no es una verdadera fascia, sino la musculatura de la pared vaginal. Se compone de músculo liso y elastina junto con la capa colágena de la adventicia.4

La importancia de restaurar el soporte de la pared apical se hace evidente cuando se considera la anatomía trapezoidal. Los sitios más comunes de defectos o desprendimientos de la pared anterior están cerca de las espinas isquiáticas lateralmente. En una serie de casos operativos de defectos paravaginales, DeLancey1 descubrió que el lugar del defecto estaba cerca de la espina isquiática en el 96% de los casos. La reinserción del vértice cerca del nivel de la espina se convierte en el punto más alto de apoyo de la pared vaginal anterior.