- ¿Qué es la psoriasis?
- ¿Quién padece psoriasis?
- ¿Qué causa la psoriasis?
- ¿Cuáles son las características clínicas de la psoriasis?
- ¿Cómo se clasifica la psoriasis?
- Tipos de psoriasis
- Psoriasis guttata
- Psoriasis crónica en placas
- Psoriasis flexural
- Psoriasis del cuero cabelludo
- Sebopsoriasis
- Psoriasis palmoplantar
- Psoriasis ungueal
- La psoriasis eritrodérmica
- ¿Cómo varían las características clínicas en los distintos tipos de piel?
- Psoriasis pustulosa en la piel de color
- Factores que agravan la psoriasis
- Condiciones de salud asociadas a la psoriasis
- ¿Cómo se diagnostica la psoriasis?
- Evaluación de la psoriasis
- Tratamiento de la psoriasis
- Consejo general
- Terapia tópica
- Fototerapia
- Terapia sistémica
- Biológicos
¿Qué es la psoriasis?
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se caracteriza por placas claramente definidas, rojas y escamosas (piel engrosada). Se clasifica en varios subtipos.
¿Quién padece psoriasis?
La psoriasis afecta al 2-4% de los hombres y mujeres. Puede comenzar a cualquier edad, incluida la infancia, con picos de aparición a los 15-25 años y a los 50-60 años. Tiende a persistir durante toda la vida, fluctuando en extensión y gravedad. Es especialmente frecuente en los caucásicos, pero puede afectar a personas de cualquier raza. Aproximadamente un tercio de los pacientes con psoriasis tienen familiares con psoriasis.
¿Qué causa la psoriasis?
La psoriasis es multifactorial. Se clasifica como una enfermedad inflamatoria inmunomediada (IMID).
Los factores genéticos son importantes. El perfil genético de un individuo influye en su tipo de psoriasis y en su respuesta al tratamiento.
Los estudios de asociación de todo el genoma informan de que el complejo de histocompatibilidad HLA-C*06:02 (anteriormente conocido como HLA-Cw6) está asociado a la psoriasis de inicio temprano y a la psoriasis guttata. Este complejo mayor de histocompatibilidad no está asociado con la artritis, la distrofia ungueal o la psoriasis de aparición tardía.
Las teorías sobre las causas de la psoriasis deben explicar por qué la piel está roja, inflamada y engrosada. Está claro que los factores inmunitarios y las citoquinas inflamatorias (proteínas mensajeras) como la IL1β y el TNFα son responsables de las características clínicas de la psoriasis. Las teorías actuales exploran la vía TH17 y la liberación de la citocina IL17A.
¿Cuáles son las características clínicas de la psoriasis?
La psoriasis suele presentarse con placas rojas y escamosas de distribución simétrica y bordes bien definidos. La descamación suele ser de color blanco plateado, excepto en los pliegues de la piel, donde las placas suelen ser brillantes y pueden tener una superficie húmeda que se desprende. Las localizaciones más comunes son el cuero cabelludo, los codos y las rodillas, pero cualquier parte de la piel puede verse afectada. Las placas suelen ser muy persistentes sin tratamiento.
El picor es mayoritariamente leve, pero puede ser grave en algunos pacientes, lo que lleva al rascado y a la liquenificación (piel coriácea engrosada con mayores marcas en la piel). Pueden producirse grietas o fisuras dolorosas en la piel.
Cuando las placas psoriásicas desaparecen, pueden dejar marcas marrones o pálidas que es de esperar que desaparezcan a lo largo de varios meses.
¿Cómo se clasifica la psoriasis?
Ciertas características de la psoriasis pueden clasificarse para ayudar a determinar las investigaciones y vías de tratamiento adecuadas. Pueden producirse solapamientos.
- Edad de inicio temprana < 35 años (75%) frente a edad de inicio tardía > 50 años
- Psoriasis aguda, por ejemplo guttata, frente a psoriasis crónica en placas
- Localizada, por ejemplo cuero cabelludo, psoriasis palmoplantar vs psoriasis generalizada
- Pequeñas placas < 3 cm vs grandes placas > 3 cm
- Placas finas vs placas gruesas
- Afectación de las uñas vs no afectación de las uñas
Tipos de psoriasis
Patrones típicos de psoriasis.
Post-psoriasis guttata aguda estreptocócica
- Pequeñas placas generalizadas
- A menudo se resuelve tras varios meses
Psoriasis guttata
Psoriasis en placas pequeñas
- A menudo la edad de aparición es tardía
- Las placas < 3 cm
Psoriasis crónica en placas
- Persistente y resistente al tratamientoresistente
- Psorias en placas > 3 cm
- Afecta con mayor frecuencia a los codos, rodillas y parte baja de la espalda
- Varía de leve a muy extensa
Psoriasis crónica en placas
Psoriasis en placas inestable
- La rápida extensión de placas existentes o nuevas
- Fenómeno de Koebner: nuevas placas en lugares donde se ha producido una lesión cutánea
- Inducción por infección, estrés, fármacos o retirada de fármacos
Psoriasis flexural
- Afecta a los pliegues corporales y a los genitales
- Suave, bienbien definidas
- Colonizadas por levaduras del género Candida
Psoriasis flexural
Psoriasis del cuero cabelludo
- A menudo es el primer o único sitio de de la psoriasis
Psoriasis del cuero cabelludo
Sebopsoriasis
- Superposición de la dermatitis seborreica y la psoriasis
- Afecta al cuero cabelludo, cara, orejas y pecho
- Colonizada por malassezia
Sebopsoriasis
Psoriasis palmoplantar
- Palmas y/o plantas
- Ceratodermia
- Fisuras dolorosas
Psoriasis palmoplantar
Psoriasis ungueal
- Picaduras, onicolisis, amarillamiento y crestas
- Asociada a la artritis inflamatoria
Psoriasis ungueal
Psoriasis eritrodérmica psoriasis (rara)
- Puede o no estar precedida por otra forma de psoriasis
- Las formas agudas y crónicas
- Pueden dar lugar a una enfermedad sistémica con desregulación de la temperatura, desequilibrio electrolítico, insuficiencia cardíaca
La psoriasis eritrodérmica
La pustulosis generalizada y la pustulosis palmoplantar localizada ya no se clasifican dentro del espectro de la psoriasis.
¿Cómo varían las características clínicas en los distintos tipos de piel?
La psoriasis en placas es la forma más común de psoriasis en todos los grupos raciales. Los no caucásicos tienden a tener una afectación cutánea más extensa que los caucásicos. Las poblaciones asiáticas son las que presentan el mayor porcentaje de afectación de la superficie corporal. En la piel de color, las placas suelen ser más gruesas, con escamas plateadas más pronunciadas y picor. El color rosado de las placas tempranas puede ser más difícil de apreciar, lo que da lugar a una evaluación baja del PASI. Las placas gruesas pueden parecer de color violeta u oscuro. La psoriasis en placas suele resolverse dejando una hiperpigmentación o hipopigmentación en la piel de color, lo que repercute aún más en la calidad de vida incluso tras la desaparición de la enfermedad.
Otros tipos de psoriasis muestran tasas variables en los distintos tipos de piel. La psoriasis palmoplantar es más frecuente en la población india. Los no caucásicos son más propensos a presentar psoriasis pustulosa y eritrodérmica que los caucásicos, mientras que se dice que la psoriasis flexural se da en menor proporción en la piel de color.
Psoriasis pustulosa en la piel de color
Factores que agravan la psoriasis
- Amigdalitis estreptocócica y otras infecciones
- Las lesiones como cortes, abrasiones, quemaduras solares (psoriasis koebnerizada)
- Exposición al sol en un 10% (la exposición al sol es más a menudo beneficiosa)
- Obesidad
- Tabaco
- Exceso de alcohol
- Evento estresante
- Medicamentos como litio, betabloqueantes, antimaláricos, antiinflamatorios no esteroideos y otros
- Suspender los esteroides orales o los corticosteroides tópicos fuertes.
Condiciones de salud asociadas a la psoriasis
Los pacientes con psoriasis son más propensos que otras personas a tener otras condiciones de salud enumeradas aquí.
- Artritis inflamatoria «artritis psoriásica» y espondiloartropatía (hasta en el 40% de los pacientes con psoriasis crónica en placas de inicio temprano)
- Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
- Uveítis (inflamación del ojo)
- Enfermedad celíaca
- Síndrome metabólico: obesidad, hipertensión, hiperlipidemia, gota, enfermedad cardiovascular, diabetes de tipo 2
- Pustulosis palmoplantar localizada, pustulosis generalizada y pustulosis exantemática generalizada aguda
¿Cómo se diagnostica la psoriasis?
La psoriasis se diagnostica por sus características clínicas. Si es necesario, el diagnóstico se apoya en los hallazgos típicos de la biopsia cutánea.
Evaluación de la psoriasis
La evaluación médica implica una cuidadosa anamnesis, un examen, un interrogatorio sobre el efecto de la psoriasis en la vida diaria y la evaluación de los factores comórbidos.
Las herramientas validadas que se utilizan para evaluar la psoriasis son:
- Índice de área y gravedad de la psoriasis (PASI)
- Índice de área y gravedad de la psoriasis autoadministrado (SAPASI)
- Evaluación global de médicos y pacientes (PGA)
- Área de superficie corporal (BSA)
- Índice de área y gravedad de la psoriasis basado en Log-(PLASI)
- Índice simplificado de psoriasis
- Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI)
- SKINDEX-16
La gravedad de la psoriasis se clasifica como leve en el 60% de los pacientes moderada en el 30% y grave en el 10%.
La evaluación de las comorbilidades puede incluir:
- Evaluación de cribado de la artritis psoriásica (PASE) o herramienta de cribado de la epidemiología de la psoriasis (PEST)
- Índice de masa corporal (IMC, es decir, altura, peso, perímetro de la cintura)
- Presión arterial (PA) y electrocardiograma (ECG)
- Azúcar en sangre y hemoglobina glucosilada
- Perfil lipídico, ácido úrico
Tratamiento de la psoriasis
Consejo general
Los pacientes con psoriasis deben asegurarse de estar bien informados sobre su enfermedad cutánea y su tratamiento. Resulta beneficioso no fumar, evitar el exceso de alcohol y mantener un peso óptimo.
Terapia tópica
La psoriasis leve suele tratarse únicamente con agentes tópicos. El tratamiento seleccionado puede depender de la zona del cuerpo, la extensión y la gravedad de la psoriasis.
- Emolientes
- Preparaciones de alquitrán de hulla
- Ditranol
- Ácido salicílico
- Análogo de la vitamina D (calcipotriol)
- Corticosteroides tópicos
- Combinación calcipotriol/dipropionato de betametasona en pomada/gel o espuma
- Un inhibidor de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus)
Fototerapia
La mayoría de los centros de psoriasis ofrecen fototerapia con radiación ultravioleta (UV), a menudo en combinación con agentes tópicos o sistémicos. Los tipos de fototerapia incluyen
- UVB de banda estrecha
- UVB de banda ancha
- Fotoquimioterapia (PUVA)
- Fototerapia dirigida
Terapia sistémica
La psoriasis de moderada a grave justifica el tratamiento con un agente sistémico y/o fototerapia. Los tratamientos más comunes son:
- Metotrexato
- Ciclosporina
- Acitretina
Otros medicamentos utilizados ocasionalmente para la psoriasis son:
- Micofenolato
- Apremilast
- Hidroxiurea
- Azatioprina
- 6-mercaptopurina
Los corticoesteroides sistémicos es mejor evitarlos debido a un riesgo de reagudización grave de la psoriasis y de efectos adversos.
Biológicos
Los biológicos o las terapias dirigidas se reservan para la psoriasis grave convencional resistente al tratamiento, principalmente debido al gasto, ya que los efectos secundarios se comparan favorablemente con los de otros agentes sistémicos. Estos incluyen:
- Inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNFα) infliximab adalimumab y etanercept
- El antagonista de la interleucina (IL)-12/23 ustekinumab
- Antagonistas de la IL-17 como secukinumab
- Ixekizumab
- Brodalumab
- Guselkumab
- Tildrakizumab
- Risankizumab.
Se están investigando muchos otros anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la psoriasis.
También se están investigando agentes orales que actúan a través de las vías de la proteína cinasa. Se están investigando varios inhibidores de la JAK (Janus quinasa) para la psoriasis, como el tofacitinib y el inhibidor de la TYK2 (tirosina quinasa 2) BMS-986165; ambos se encuentran en ensayos de fase III para la psoriasis.