Si has resultado herido en un accidente, querrás presentar una denuncia policial y una reclamación por accidente al seguro, ya sea a tu aseguradora o a la de la parte responsable, lo antes posible (pero después de buscar atención médica). La reclamación es el primer paso para ser compensado por los gastos médicos, los salarios perdidos u otros daños resultantes del accidente. Este artículo cubre los aspectos básicos de las reclamaciones de seguros por lesiones después de un accidente, incluyendo los siguientes temas:

• La diferencia entre las reclamaciones de primera parte y de terceros;
• El proceso de reclamaciones de seguros;
• La denegación de reclamaciones y el proceso de apelación; y
• Calcular el valor de una reclamación de seguros.

Reclamaciones de primera parte frente a reclamaciones de tercera parte

Hay dos tipos de reclamaciones de seguros: reclamaciones de primera parte y reclamaciones de tercera parte. Mientras que un reclamo de primera parte es uno que usted presenta con su propia compañía de seguros, un reclamo de tercera parte es uno que usted presenta con el proveedor de seguros de otra persona o negocio. La mayoría de los aseguradores tienen cobertura para terceros que resultan lesionados como resultado de sus acciones.

El tipo de reclamación que usted presente dependerá de quién fue el culpable del accidente, el tipo de accidente que ocurrió y el alcance de la cobertura de su seguro. Por ejemplo, si usted ha provocado un accidente de tráfico mientras conducía su coche, probablemente deba presentar una reclamación de primera parte a su proveedor de seguros de automóviles. En cambio, si le atropelló un coche mientras cruzaba la calle o sufrió un accidente mientras iba de pasajero en un coche, debería presentar una reclamación a terceros con el proveedor de seguros de automóviles del conductor. Por otra parte, si se lesionó mientras compraba en una tienda o comía en un restaurante, puede presentar una reclamación por daños personales a terceros ante la compañía de seguros del negocio. Estas reclamaciones se aplican tanto a los daños corporales como a los daños materiales.

El proceso de reclamación al seguro

Ya sea que se haya lesionado en un accidente automovilístico, en una casa o edificio, o mientras visitaba un negocio, por lo general debe reportar el incidente a la compañía de seguros dentro de las 24 horas del incidente. Si no ha sido usted el culpable del accidente, debe ponerse en contacto con el proveedor de seguros de la empresa, el propietario del edificio o el conductor culpable. Probablemente le pedirán información sobre la causa del accidente y el alcance de sus lesiones.

La compañía de seguros abrirá entonces una investigación sobre su reclamación. Es posible que le pidan fotos del lugar del accidente, los nombres de los testigos o un relato más detallado del incidente. Además, es probable que tenga que someterse a un examen médico independiente realizado por un médico elegido por la aseguradora. Si la lesión fue causada por el estado de un edificio, el ajustador de reclamaciones puede hacer una inspección de la propiedad.

Después de calcular el valor de su reclamación, la compañía de seguros emitirá un cheque de liquidación. Si su reclamación es rechazada o si usted cree que el importe de la liquidación es inadecuado, puede apelar a la compañía de seguros. Una apelación puede requerir que se someta a exámenes adicionales o que proporcione más información y pruebas sobre el accidente.

Denegación de reclamaciones y proceso de apelación

Hay una serie de razones por las que su reclamación puede ser denegada. Por ejemplo, puede haber esperado demasiado tiempo después de un accidente para presentar su reclamación o no haberse sometido a un examen médico independiente. También es posible que el tipo de accidente de coche en el que se vio envuelto no esté cubierto por su plan de seguros.

Sea cual sea el caso, recibirá una notificación de la compañía de seguros si su reclamación es denegada. A continuación, le corresponde a usted apelar la denegación de la reclamación. Los procedimientos de apelación pueden diferir de una compañía a otra, por lo que debe echar un vistazo a la póliza en cuestión para conocer los siguientes pasos adecuados. Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o si su apelación es denegada, probablemente le convenga consultar con un abogado de seguros.

Calcular el valor de las reclamaciones de seguros

Mientras que los gastos médicos y los salarios perdidos suelen ser bastante claros, es difícil asignar una cantidad de dinero al dolor y al sufrimiento que experimenta una persona después de sufrir una lesión. Las compañías de seguros han desarrollado fórmulas de indemnización para calcular cuánto pagar a los lesionados por este tipo de pérdidas no monetarias.

El analista de reclamaciones de seguros primero suma todos sus gastos médicos. Si las lesiones no son demasiado graves, este total suele multiplicarse por 1,5 o 2 para determinar el importe de sus «daños especiales». Sin embargo, si las lesiones son graves, el total puede multiplicarse por 5, o incluso por 10 si las lesiones son extremadamente debilitantes. Una vez determinado el importe de los daños especiales, el analista añade los salarios perdidos para determinar el importe de su indemnización. A continuación, a menudo se puede negociar con la compañía de seguros para obtener un acuerdo más alto.

¿Presentar una reclamación al seguro después de un accidente? Obtenga ayuda legal profesional

Si se pregunta por qué le han denegado la reclamación al seguro o cree que el importe de su indemnización es inadecuado, es posible que desee ponerse en contacto con un profesional del derecho. Un abogado con experiencia en lesiones será capaz de responder a cualquier pregunta que pueda tener acerca de su reclamo y aconsejarle acerca de sus opciones para seguir adelante.