• Sitio de la enfermedad
• Incidencia
• Factores predisponentes
• Características macroscópicas
• Características microscópicas
• Historia natural
• Historia clínica
• Examen Clínico
• Investigación General
• Investigaciones Específicas
• Pronóstico
• Resumen del Tratamiento
• Síntomas de Esta Enfermedad
• Fármacos/Productos Asociados a la Gastro-Reflujo esofágico

Sitio de la enfermedad

Imagen editada por el Dr.Dt.E.Bihter Gürler

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (también conocida como ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico, ERGE o enfermedad por reflujo ácido) es una enfermedad del esófago distal y del estómago. Consiste en la inflamación y el daño de la mucosa esofágica inferior debido al reflujo espontáneo e involuntario del contenido gástrico, incluidos los alimentos ingeridos, el ácido gástrico y, en ocasiones, las secreciones pancreáticas y biliares.1,2 La ERGE produce clásicamente síntomas de ardor de estómago y dispepsia.

La imagen siguiente demuestra la ulceración del extremo distal del esófago observada en la endoscopia.

Figura 1: Esófago inflamado debido a la ERGE.

Incidencia

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente en la comunidad australiana. Los datos del Reino Unido y los Estados Unidos sugieren que aproximadamente el 20% de la población experimentará síntomas de acidez y reflujo ácido al menos una vez por semana, y que estos síntomas son un motivo frecuente de consulta en la práctica general.3 También se han demostrado tasas elevadas similares en Australia. Además, aproximadamente el 80% de la población habrá experimentado síntomas de acidez en algún momento de su vida.2,4

La ERGE suele considerarse una enfermedad de adultos, ya que más del 50% de las personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico tienen entre 45 y 64 años.4,5

La enfermedad por reflujo gastroesofágico también puede presentarse en bebés y niños. Debe distinguirse del reflujo fisiológico, una afección benigna y autolimitada común en los lactantes durante el primer año de vida.2 Sin embargo, el reflujo gastroesofágico y la enfermedad por reflujo gastroesofágico son más comunes en los lactantes que en los niños mayores y en los adultos, debido tanto a la inmadurez del esófago y del estómago como a una mayor ingesta de líquidos.6,7

Factores predisponentes

Se cree que una combinación de influencias genéticas, factores relacionados con el estilo de vida y el comportamiento dietético están implicados en el desarrollo de la ERGE.8

Los factores predisponentes con un mayor riesgo de desarrollar ERGE incluyen:8-10

• La obesidad;
• Fumar cigarrillos;
• El consumo elevado de cafeína;
• La ingesta excesiva de alcohol;
• Comer comidas copiosas (especialmente a altas horas de la noche), o comidas ricas en grasas o chocolate. Sin embargo, no existen pruebas que relacionen alimentos específicos con la ERGE;
• Hernia de hiato;
• Embarazo; y
• Algunos fármacos (en particular, antihipertensivos, antianginosos y AINE).

La alteración de la salivación, por ejemplo debido al síndrome de Sjogren, a medicamentos anticolinérgicos o a la radioterapia oral, puede exacerbar los síntomas de la ERGE.5 Del mismo modo, la ERGE puede exacerbar los síntomas del asma.10

Niños

El reflujo se produce en los niños cuando las presiones intraabdominales superan las del esfínter esofágico inferior (EEI). La relajación transitoria del esfínter es el principal mecanismo de reflujo en lactantes, niños y adultos.2 El esfuerzo abdominal (que provoca un aumento de las presiones intraabdominales) y el retraso en el vaciado gástrico pueden exacerbar el reflujo. El primero es responsable de aproximadamente el 50% de los episodios de reflujo en lactantes y niños. La inmadurez del sistema digestivo, los factores hereditarios y la sensibilidad a los alimentos también pueden contribuir al reflujo en los niños.11 Además, las alteraciones neurológicas pueden predisponer al desarrollo del reflujo gastroesofágico.2

Características macroscópicas

Los cambios anatómicos dependen de la causa, la duración y la gravedad del reflujo.4 El reflujo prolongado provoca inflamación (esofagitis) y cambios en la mucosa subyacente.10 El esófago puede tener desde un aspecto macroscópico normal hasta una hiperemia difusa o lineal con erosiones superficiales, pasando por una franca ulceración con o sin hernias de hiato y estenosis.12

El esófago de Barrett puede aparecer macroscópicamente como lenguas o parches de mucosa roja aterciopelada que se extienden hacia arriba desde la unión gastroesofágica.12 Sin embargo, hay que tener en cuenta que los síntomas se correlacionan mal con la evidencia endoscópica de lesión de la mucosa.8

Características microscópicas

La esofagitis puede verse como una inflamación con mucosa roja friable y ulceración en los casos graves. Hay tres cambios microscópicos característicos:

1. Presencia de células inflamatorias en la capa epitelial.
2. Hiperplasia de la zona basal superior al 20% del espesor epitelial.
3. Alargamiento de las papilas de la lámina propia con congestión que se extiende al tercio superior de la capa epitelial.

Se cree que los eosinófilos intraepiteliales están presentes de forma temprana, y los neutrófilos intraepiteliales son marcadores de una lesión más grave (por ejemplo, ulceración).12

La imagen siguiente es del esófago de Barrett. Obsérvese la sustitución del epitelio escamoso esofágico normal por epitelio columnar metaplásico, y la presencia de estructuras glandulares de la mucosa en el epitelio metaplásico.8,12 El esófago de Barrett predispone al desarrollo de adenocarcinoma, por lo que también pueden observarse cambios displásicos en el esófago.12

Figura 2: Esófago de Barrett

Historia natural

Con el tiempo, la exposición del esófago al ácido gástrico en la enfermedad por reflujo gastroesofágico puede provocar una serie de complicaciones:4

• Esofagitis por reflujo, que puede ser leve o erosiva;
• Estenosis poética: Presente hasta en el 10% de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico no tratada;
• Desarrollo de esófago de Barrett.

Aproximadamente el 11% de los pacientes con ERGE desarrollarán esófago de Barrett (sustitución de la mucosa escamosa del esófago distal por epitelio columnar metaplásico en respuesta a la exposición prolongada al ácido y/o la bilis). Los pacientes con mayor riesgo son los que padecen una enfermedad de reflujo grave o de larga duración. El esófago de Barrett es importante debido al riesgo relativo 30-40 veces mayor de desarrollar adenocarcinoma de esófago.4,12

Niños

En bebés y niños, los síntomas leves de reflujo gastroesofágico suelen resolverse en los primeros 12 meses de vida. Hacia los 1 ó 2 años de edad, los mecanismos esofágicos han madurado de modo que el aumento de las presiones intraabdominales ya no se transmite como reflujo.6 Una dieta más sólida y el aumento de la postura erguida también ayudan a prevenir el reflujo.7 Sin embargo, un pequeño porcentaje de niños llegará a desarrollar una verdadera ERGE, y estos niños pueden requerir tratamiento para prevenir complicaciones.2

Historia clínica

Debe considerar la existencia de ERGE en cualquier paciente que presente pirosis predominante o frecuente (más de una vez a la semana) hasta que se demuestre lo contrario.13

Los siguientes son síntomas comunes de la ERGE:4,5,10

• Acidez estomacal;
• Disfagia;
• Regurgitación ácida;
• Sangrado gastrointestinal superior;
• Náuseas y vómitos;
• Calambres;
• Dolor epigástrico que puede irradiarse a la espalda;
• «Waterbras» (exceso de salivación debido a la estimulación refleja de las glándulas salivales cuando el ácido entra en el esófago).

Debe obtener una historia detallada de los síntomas, incluyendo su inicio, duración y factores de agravamiento y alivio.

Clásicamente, los pacientes describirán un empeoramiento de la acidez estomacal (una molestia retroesternal ardiente) 30-60 minutos después de las comidas, con agravamiento al agacharse, encorvarse o acostarse, y alivio con antiácidos.10 Los pacientes también pueden quejarse de dolor al comer o beber (odinofagia), especialmente al beber líquidos calientes o alcohol.5 Esto está causado por esofagitis o estenosis en la parte inferior del esófago. La disfagia puede ser la queja que presentan los pacientes con esofagitis erosiva, dismotilidad esofágica, estenosis o adenocarcinoma del esófago.5

Los antecedentes familiares y la información sobre los factores del estilo de vida pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico de la ERGE. La regurgitación de los alimentos y el ácido en la boca (saliva ácida) da un sabor amargo y ácido; esto tiende a ocurrir especialmente cuando el paciente está tumbado o agachado. La aspiración a los pulmones es inusual, pero puede producirse tos, asma nocturna e incluso despertar con asfixia debido a la regurgitación y la aspiración.9,10 Hay que tener en cuenta que los pacientes con ERGE pueden presentar dolor torácico, no muy diferente de la presentación de los pacientes con angina.4

La correlación entre la acidez y la gravedad de la esofagitis es escasa. Algunos pacientes con esofagitis grave pueden no presentar síntomas, sino hemorragias (hematemesis) o anemia.5

Los bebés y los niños

Los síntomas más comunes de la ERGE en los niños son los vómitos y las regurgitaciones.6 Sin embargo, hay un gran número de afecciones que pueden causar vómitos y regurgitaciones (derrame del contenido gástrico sin esfuerzo) en los niños.2 Deben excluirse causas más graves, como cuerpos extraños, estenosis pilórica, obstrucción intestinal y enfermedad inflamatoria intestinal.

Se debe sospechar la existencia de ERGE en los lactantes y niños que presenten los siguientes síntomas:

• Lactantes: Dificultades en la alimentación (incluyendo rechazo a la alimentación, alejamiento, alimentación reconfortante, llanto durante la alimentación), retraso en el crecimiento o desnutrición, cólicos, irritabilidad, tos, episodios cianóticos, episodios apneicos, alteraciones del sueño (inquietud durante el sueño y despertares nocturnos), hipotermia.11
• Niños: Quejas de «mal sabor» en la boca, náuseas, disfagia u odinofagia, ardor de estómago, hematemesis (vómito de café molido), infecciones torácicas recurrentes, pérdida de peso, ronquera de la voz, tos crónica o asma.2

Al igual que en los adultos, el número y el grado de los síntomas no se correlacionan necesariamente con la gravedad del reflujo. Los síntomas varían en gran medida con la edad. Los niños mayores son más propensos a describir los síntomas típicos de ardor de estómago, dolor en el pecho y un sabor desagradable o agrio en la boca. Entre las manifestaciones graves de la ERGE se encuentran la apnea y las infecciones torácicas recurrentes secundarias a la aspiración.2

Examen clínico

La ERGE no se asocia a hallazgos específicos en la exploración física. Puede haber pérdida de peso como consecuencia de la disfagia, o aumento de peso como resultado de comer para aliviar los síntomas.9

Investigaciones generales

El diagnóstico de la ERGE puede hacerse a menudo sin realizar investigaciones, especialmente en pacientes jóvenes con síntomas típicos y sin características preocupantes como vómitos, pérdida de peso o anemia.9 Los pacientes con antecedentes de ERGE no complicada pueden someterse a un tratamiento empírico (incluida la modificación del estilo de vida) sin necesidad de realizar más investigaciones.14 Sin embargo, las investigaciones específicas están indicadas en pacientes con características atípicas, si se sospecha que hay complicaciones o si no hay respuesta al tratamiento.

Las investigaciones comunes incluyen:14

• Ingestión de bario y comida: La ingestión de un colorante radiomarcado puede ayudar a visualizar el reflujo, la hernia de hiato y las estenosis. La esofagitis simple no se puede ver. La desventaja de esta técnica es que no es posible realizar una biopsia.
• Esofagogastroscopia/endoscopia gastrointestinal superior: Un telescopio de fibra óptica que se pasa a través de la boca permite visualizar directamente el revestimiento del esófago, así como realizar una biopsia si es necesario. Esto permite diagnosticar el esófago de Barrett y otras complicaciones, incluida la malignidad. La endoscopia y la biopsia se consideran las mejores investigaciones para detectar complicaciones, pero un examen normal no puede excluir el diagnóstico de ERGE.

Investigaciones específicas

La monitorización ambulatoria del pH esofágico durante 24 horas es innecesaria en la mayoría de los pacientes, pero puede recomendarse para documentar y cuantificar el reflujo. Debe realizarse cuando no se sabe con certeza cuál es el papel del reflujo en la causa de los síntomas del paciente, o cuando se está considerando la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica.5 Los estudios de motilidad esofágica pueden ser ocasionalmente útiles para evaluar la idoneidad de una intervención quirúrgica.4

Investigaciones en niños

No existe una prueba única para el diagnóstico de la ERGE en niños. Si se sospecha un reflujo fisiológico, no están indicadas otras pruebas diagnósticas. Una anamnesis y una exploración minuciosas también suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico de la ERGE típica en los niños.7 Sin embargo, a veces se realizan investigaciones en función de la edad del niño, la disponibilidad de pruebas y la gravedad de los síntomas.

Las investigaciones posibles incluyen:

• Estudios con bario: El más utilizado pero con poca precisión. Ayuda a diagnosticar otras anomalías estructurales como la estenosis pilórica, la rotación intestinal o la hernia de hiato.7
• Gammagrafía de radionucleótidos
• Endoscopia gastrointestinal superior y biopsias: Esta investigación está indicada en pacientes con complicaciones. Las biopsias también tienen una finalidad diagnóstica en los niños.4
• Monitorización del pH intraesofágico de 24 horas: Es el estándar de oro para detectar el reflujo, pero no necesariamente la enfermedad.
• Manometría esofágica: Es muy útil antes de la cirugía antirreflujo.4,14

Pronóstico

Con un tratamiento adecuado, el pronóstico de los pacientes con ERGE es excelente, ya que los síntomas se resuelven casi siempre y la inflamación esofágica puede curarse en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la recurrencia de la enfermedad es frecuente si se interrumpe el tratamiento. La cirugía está disponible para los casos graves.6

La presencia de esófago de Barrett significa que el paciente tiene muchas más probabilidades de desarrollar un adenocarcinoma de esófago (entre 30 y 40 veces más que la población general).12

Un mayor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de esófago se asocia con el sexo masculino, el tabaquismo, la obesidad, la edad y la frecuencia y gravedad de los síntomas de reflujo.8 Estos pacientes requieren un tratamiento y un seguimiento más agresivos.9 Sin embargo, el riesgo absoluto global de desarrollar un adenocarcinoma sigue siendo bajo y sólo el 2-3 por ciento de los individuos afectados mueren de adenocarcinoma de esófago.8

Niños

Como ya se ha mencionado, la mayoría de los niños superarán su enfermedad y las complicaciones a largo plazo del reflujo gastroesofágico son raras.6 El reflujo durante la infancia puede provocar un retraso en el crecimiento, una enfermedad pulmonar (neumonía por aspiración primaria) y esofagitis.

Resumen del tratamiento

El tratamiento de la ERGE requiere una combinación de cambios en el estilo de vida, medicación y, en ocasiones, una intervención quirúrgica. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida, curar la esofagitis erosiva y evitar las complicaciones.1 A continuación se ofrece un resumen de los tratamientos disponibles para la ERGE.

Factores relacionados con el estilo de vida

Los pacientes deben ser educados sobre los típicos factores desencadenantes de la ERGE para que se puedan poner en marcha medidas para evitarlos. Los estudios han demostrado que las siguientes modificaciones del estilo de vida reducirán la exposición del ácido al esófago, aunque se desconoce el verdadero efecto de estos cambios:14

• Elevación de la cabecera de la cama
• Dejar de fumar
• Disminuir la ingesta de grasas
• Evitar el decúbito durante tres horas después de comer

Se calcula que hasta el 50% de los pacientes responden a los antiácidos simples y a las medidas generales, incluida la reducción de peso; evitar los alimentos «desencadenantes» (alimentos picantes o con mucha grasa); hacer comidas pequeñas y frecuentes; reducir el consumo de cafeína, alcohol y nicotina; y dormir con una almohada en forma de cuña o con la cabecera de la cama elevada.15

Manejo farmacológico

• Los antiácidos simples (p. ej., Mylanta) o los alginatos (p. ej., Gaviscon) pueden ser suficientes para los pacientes con ERGE poco frecuente.15 Estos agentes son de venta libre y pueden autoadministrarse.14
• La supresión de la acidez es el pilar del tratamiento de la ERGE. Pueden utilizarse tanto los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como los antagonistas de los receptores H2, pero los estudios han demostrado que los primeros producen respuestas más rápidas y curación en un mayor porcentaje de pacientes.14 Un reciente ensayo comparativo demostró que el IBP pantoprazol (p. ej. Somac) a dosis bajas una vez al día era superior al antagonista de los receptores H2 a dosis estándar ranitidina (p. ej. Zantac) en términos de control completo de los síntomas. Ambos fármacos se toleran de forma segura.3 Hay que tener en cuenta que el cese de estos fármacos suele provocar una rápida reaparición de los síntomas, por lo que a menudo es apropiado un tratamiento de mantenimiento a largo plazo.14 La ERGE leve puede tratarse con una formulación de venta libre de pantoprazol (Somac Heartburn Relief) durante un máximo de 14 días consecutivos.
• Los agentes procinéticos pueden mejorar el vaciado del esófago y el estómago, pero tienden a utilizarse sólo como terapia complementaria para los pacientes.5 Los ejemplos incluyen metoclopramida, cisaprida o domperidona. Las reacciones distónicas son un efecto secundario potencialmente grave de estos medicamentos.10
• Agentes protectores de la mucosa, como el sucralfato, que forma una barrera protectora resistente al ácido, la pepsina y la bilis.5,15
• La erradicación del Helicobacter pylorier: El papel del pylori en la ERGE sigue siendo controvertido. En algunos tipos de gastritis, el tratamiento puede mejorar el reflujo; sin embargo, en los casos de gastritis atrófica generalizada, una condición que suele dar lugar a una menor producción de ácido, la erradicación puede en realidad aumentar el reflujo. Sin embargo, debido a los riesgos de ulceración péptica y carcinoma gástrico por esta bacteria, se suele recomendar la erradicación.8,10

Cuestionario del plan de tratamiento de la acidez estomacal

Paso a paso

Parte A

1. Alivio de la acidez estomacal de Somac: Manual de formación para farmacéuticos. Nycomed Pty Ltd. Agosto de 2008.
2. Información sobre medicamentos para el consumidor de Somac Heartburn Relief Tablets. Julio de 2008.

Esta información se recopilará con fines educativos, sin embargo, permanecerá anónima.

Cirugía

La fundoplicación de Nissen (preferiblemente por laparoscopia) es el tipo más popular de cirugía antirreflujo, que consiste en envolver la parte superior del estómago alrededor de la parte inferior del esófago, y en reducir una hernia de hiato deslizante cuando está presente.4,10 La funduplicatura aumenta la presión del esfínter esofágico inferior y puede ser especialmente apropiada en los pacientes que requieren un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a altas dosis y que presentan una presión del esfínter persistentemente inadecuada en los estudios de motilidad esofágica.4 Todavía existe controversia respecto a la eficacia a largo plazo de la intervención quirúrgica en comparación con el tratamiento médico crónico.14 Además, las estenosis pépticas pueden requerir una dilatación endoscópica.

Manejo del reflujo ácido en niños

En la mayoría de los lactantes con reflujo gastroesofágico, los síntomas desaparecerán por completo a los 12 meses de edad. Por lo tanto, es importante que los tratamientos médicos o quirúrgicos sólo se ofrezcan cuando sean absolutamente necesarios.2 El manejo conservador y la modificación del estilo de vida deben ser la base del tratamiento. Los objetivos generales del tratamiento de la ERGE en los niños son similares a los de los adultos: eliminar los síntomas, promover la curación de la mucosa esofágica, controlar o prevenir las complicaciones y mantener la remisión de por vida.7

Las opciones de tratamiento para los niños incluyen:

• Los lactantes con reflujo gastroesofágico leve pueden responder bien a un simple espesamiento de la alimentación. (Las fórmulas espesadas están disponibles en el mercado).2Los volúmenes más pequeños y la menor osmolalidad de los alimentos también disminuyen el reflujo.7 Mantener al niño erguido durante 30 minutos después de las comidas o acostarlo en posición prona (pero con un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante) también ha demostrado reducir los niveles de reflujo.7,11 Además, tranquilizar a los padres es un componente esencial del tratamiento. Esto evitará investigaciones innecesarias y tratamientos farmacológicos múltiples.
• Los agentes supresores de la acidez pueden ser apropiados en algunos lactantes, y en particular, en aquellos con enfermedad respiratoria crónica o discapacidad neurológica. Los agentes utilizados son similares a los de los adultos, e incluyen antiácidos simples, inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores de la histamina 2. Los IBP, en particular el omeprazol y el lansoprazol, han demostrado ser eficaces en los lactantes y niños con esofagitis. Sin embargo, en general no se recomienda la supresión de ácidos a largo plazo.6
• Los niños con enfermedad por reflujo grave, vómitos persistentes y retraso en el desarrollo pueden requerir una alimentación continua a través de una sonda nasogástrica.
• La fundoplicación de Nissen también puede utilizarse en niños, aunque deben considerarse cuidadosamente los riesgos y las complicaciones de la intervención quirúrgica.11La intervención quirúrgica a menudo se retiene hasta después de los 2-3 años de edad.6

Ver el folleto informativo sobre el reflujo

Más información

Para obtener más información sobre el reflujo ácido y la acidez estomacal y las investigaciones, tratamientos y cuidados de apoyo relacionados, Reflujo ácido y acidez estomacal.

1. Ip S, Bonis P, Tatsioni A, et al. Comparative effectiveness of management strategies for gastroesophageal reflux disease . Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services. 12 de diciembre de 2005 . Disponible en línea en: Enlace URL
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4. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine (15th edition). New York: McGraw-Hill Publishing; 2001.
5. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment (45ª edición). New York: McGraw-Hill; 2006.
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10. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine (6th edition). Oxford: Oxford University Press; 2004.
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14. DeVault KR, Castell DO. Guías actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Am J Gastroenterol.2005; 100(1): 190-200.
15. Murtagh J. General Practice (3rd edition). Sydney: McGraw-Hill; 2003.

Síntomas de esta enfermedad:

• Flatulencia (gases)
• Acidez estomacal en el embarazo
• GORD: manejo de los síntomas
• Dolor
• Acidez estomacal

Fármacos/productos utilizados en el tratamiento de esta enfermedad:

• Gaviscon (ácido algínico; hidróxido de aluminio; carbonato de calcio; trisilicato de magnesio; alginato de sodio; Bicarbonato de sodio)
• GenRx Cimetidine (Cimetidina)
• Nexium (Esomeprazol trihidrato de magnesio)
• Pariet (Rabeprazol sódico)
• Pepcidine (Famotidina)
• Probitor (Omeprazol)
• Ranitidine (Terry White Chemists) (Ranitidine hydrochloride)
• Somac Heartburn Relief (Pantoprazole)
• Somac Injection (Pantoprazole)
• Somac Tablets (20mg o 40mg con receta) (Pantoprazole)
• Tazac (Nizatidine)
• Zoton (Lansoprazole)