La generación de las señales neuronales en las neuronas motoras que causan las contracciones musculares depende del equilibrio de excitación e inhibición sináptica que recibe la neurona motora. Los agentes espasmolíticos generalmente actúan aumentando el nivel de inhibición o reduciendo el nivel de excitación. La inhibición se mejora imitando o potenciando las acciones de las sustancias inhibidoras endógenas, como el GABA.
TerminologíaEditar
Debido a que pueden actuar a nivel del córtex, del tronco cerebral o de la médula espinal, o de las tres áreas, se han denominado tradicionalmente relajantes musculares de «acción central». Sin embargo, ahora se sabe que no todos los agentes de esta clase tienen actividad en el SNC (por ejemplo, el dantroleno), por lo que esta denominación es inexacta.
La mayoría de las fuentes siguen utilizando el término «relajante muscular de acción central». Según el MeSH, el dantroleno suele clasificarse como un relajante muscular de acción central. La Organización Mundial de la Salud, en su ATC, utiliza el término «agentes de acción central», pero añade una categoría distinta de «agentes de acción directa», para el dantroleno. El uso de esta terminología se remonta al menos a 1973.
El término «espasmolítico» también se considera un sinónimo de antiespasmódico.
Uso clínicoEditar
Los espasmolíticos como el carisoprodol, la ciclobenzaprina, la metaxalona y el metocarbamol se prescriben habitualmente para el dolor lumbar o cervical, la fibromialgia, las cefaleas tensionales y el síndrome de dolor miofascial. Sin embargo, no se recomiendan como agentes de primera línea; en el dolor lumbar agudo, no son más eficaces que el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y en la fibromialgia no son más eficaces que los antidepresivos. No obstante, algunas pruebas (de baja calidad) sugieren que los relajantes musculares pueden añadir beneficios al tratamiento con AINE. En general, ninguna evidencia de alta calidad apoya su uso. Ningún fármaco ha demostrado ser mejor que otro, y todos tienen efectos adversos, en particular mareos y somnolencia. La preocupación por el posible abuso y la interacción con otros fármacos, especialmente si el aumento de la sedación es un riesgo, limita aún más su uso. La elección de un relajante muscular se basa en su perfil de efectos adversos, su tolerabilidad y su coste.
Los relajantes musculares (según un estudio) no se aconsejaron para las afecciones ortopédicas, sino para las neurológicas, como la espasticidad en la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple. El dantroleno, aunque se considera principalmente un agente de acción periférica, se asocia con efectos en el SNC, mientras que la actividad del baclofeno se asocia estrictamente con el SNC.
Se cree que los relajantes musculares son útiles en los trastornos dolorosos basándose en la teoría de que el dolor induce el espasmo y el espasmo causa el dolor. Sin embargo, numerosas pruebas contradicen esta teoría.
En general, los relajantes musculares no están aprobados por la FDA para su uso a largo plazo. Sin embargo, los reumatólogos suelen prescribir ciclobenzaprina por la noche a diario para aumentar la fase 4 del sueño. Al aumentar esta fase del sueño, los pacientes se sienten más frescos por la mañana. Mejorar el sueño también es beneficioso para los pacientes que padecen fibromialgia.
Los relajantes musculares como la tizanidina se prescriben en el tratamiento de las cefaleas tensionales.
El tiazepam y el carisoprodol no se recomiendan para los adultos mayores, las mujeres embarazadas o las personas que padecen depresión o para quienes tienen antecedentes de adicción a las drogas o al alcohol.
MecanismoEditar
Debido a la potenciación de la inhibición en el SNC, la mayoría de los agentes espasmolíticos tienen los efectos secundarios de sedación y somnolencia y pueden causar dependencia con el uso prolongado. Varios de estos agentes también tienen potencial de abuso, y su prescripción está estrictamente controlada.
Las benzodiazepinas, como el diazepam, interactúan con el receptor GABAA en el sistema nervioso central. Aunque puede utilizarse en pacientes con espasmos musculares de casi cualquier origen, produce sedación en la mayoría de los individuos a las dosis necesarias para reducir el tono muscular.
El baclofeno se considera al menos tan eficaz como el diazepam para reducir la espasticidad, y causa mucha menos sedación. Actúa como agonista del GABA en los receptores GABAB del cerebro y la médula espinal, lo que provoca la hiperpolarización de las neuronas que expresan este receptor, muy probablemente debido al aumento de la conductancia de los iones de potasio. El baclofeno también inhibe la función neuronal de forma presináptica, al reducir la afluencia de iones de calcio y, por tanto, la liberación de neurotransmisores excitatorios tanto en el cerebro como en la médula espinal. También puede reducir el dolor en los pacientes al inhibir la liberación de la sustancia P en la médula espinal.
La clonidina y otros compuestos de imidazolina también han demostrado reducir los espasmos musculares por su actividad en el sistema nervioso central. La tizanidina es quizás el análogo de la clonidina más estudiado, y es un agonista de los receptores α2-adrenérgicos, pero reduce la espasticidad a dosis que producen una hipotensión significativamente menor que la clonidina. Los estudios neurofisiológicos muestran que deprime la retroalimentación excitatoria de los músculos que normalmente aumentaría el tono muscular, minimizando así la espasticidad. Además, varios ensayos clínicos indican que la tizanidina tiene una eficacia similar a la de otros agentes espasmolíticos, como el diazepam y el baclofeno, con un espectro diferente de efectos adversos.
El derivado de la hidantoína, el dantroleno, es un agente espasmolítico con un mecanismo de acción único fuera del SNC. Reduce la fuerza del músculo esquelético al inhibir el acoplamiento excitación-contracción en la fibra muscular. En la contracción muscular normal, el calcio se libera del retículo sarcoplásmico a través del canal del receptor de rianodina, lo que provoca la interacción generadora de tensión de la actina y la miosina. El dantroleno interfiere en la liberación de calcio al unirse al receptor de rianodina y bloquear el ligando endógeno de la rianodina por inhibición competitiva. El músculo que se contrae más rápidamente es más sensible al dantroleno que el músculo que se contrae lentamente, aunque el músculo cardíaco y el músculo liso se deprimen sólo ligeramente, muy probablemente porque la liberación de calcio por su retículo sarcoplásmico implica un proceso ligeramente diferente. Los principales efectos adversos del dantroleno incluyen debilidad muscular general, sedación y, ocasionalmente, hepatitis.
Otros agentes espasmolíticos comunes incluyen: metocarbamol, carisoprodol, clorzoxazona, ciclobenzaprina, gabapentina, metaxalona y orfenadrina.