- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Caso
- 2.1. Información de la paciente
- 2.2. Resultados clínicos Hallazgos clínicos
- 2.3. Evaluación diagnóstica
- 2.4. En la histeroscopia se visualizó un endometrio de aspecto normal con un ostia tubárico en el lado derecho y un pequeño ostia tubárico en el izquierdo que no parecía patente (Figura 1). Por laparoscopia, se encontró un útero bicorne (Figura 2) con endometriosis asociada en el pliegue vesicouterino. Se realizó una metroplastia abierta (Figuras 3 y 4). Se realizó una incisión transversal en el fondo del útero y se diseccionó hasta el nivel del endometrio tras la inyección de vasopresina subserosa. Se realizó la aposición de los dos cuernos y se suturó el útero en capas (Figuras 3 y 4). Se dejó un dispositivo intrauterino de cobre in situ para separar las paredes uterinas y posiblemente reducir las posibilidades de sinequias uterinas, aunque las pruebas de esta práctica aún no son concluyentes. Además, se ablacionaron los depósitos endometriósicos descubiertos en el pliegue vesico uterino. Figura 2 Hallazgos de la laparoscopia. Figura 3 Metroplastia en curso. Figura 4 Después de la metroplastia. Seguimiento y resultados Tuvo un seguimiento sin complicaciones después de la cirugía. Una HSG 6 meses después de la cirugía reveló la unificación de los cuernos uterinos pero ambas trompas no estaban delineadas. La paciente se perdió en el seguimiento pero dos años después se presentó habiendo concebido espontáneamente y una TVS reveló un único embarazo intrauterino a las 13 semanas. Su estudio prenatal fue el que se destaca en la Tabla 1. Perfil Valor Hemoglobina 11.5 g/dl Grupo sanguíneo A+ Hepatitis BsAg Negativo VDRL Negativo VIH Negativo Tabla 1 Perfil anténtico. Se le hizo un seguimiento en la clínica prenatal y no tuvo ninguna preocupación hasta las 33 semanas, cuando se presentó con una historia de dolor abdominal bajo que empeoraba en las últimas semanas y una puntuación de dolor de sensibilidad del fondo del ojo derecho de siete sobre diez en la escala de evaluación del dolor. La principal preocupación en el momento de la evaluación era una posible rotura uterina. No presentaba ninguna característica que sugiriera una obstrucción intestinal, ya que evacuaba las heces y había ruidos intestinales. Tenía una prueba de sangre normal y una ecografía obstétrica que mostraba un único embarazo intrauterino con un perfil biofísico normal y sin características de desprendimiento de la placenta o dehiscencia del segmento uterino más lento. No se le realizaron otras investigaciones en ese momento. El dolor era lo suficientemente importante como para justificar un ingreso, por lo que posteriormente recibió esteroides prenatales para la maduración pulmonar y analgesia con opiáceos para aliviar el dolor. Sin embargo, el dolor no se resolvió por completo y fue sometida a un parto por cesárea a las 33 semanas y 5 días debido a la persistencia del dolor abdominal bajo. El resultado fue un bebé varón vivo con un peso al nacer de 1950 gramos y APGAR de 9, 10, 10. No había evidencia de rotura uterina aunque tenía congestión venosa y varices masivas bilaterales en las zonas cornuales. La cicatriz de la metroplastia anterior estaba intacta. Tuvo una resolución del dolor abdominal en el postoperatorio y tuvo una recuperación postoperatoria sin complicaciones. Fue dada de alta al quinto día postoperatorio. 3. Discusión Las anomalías de los conductos de Müller representan un grupo de malformaciones congénitas que resultan del fracaso en la elongación bilateral de los conductos, la fusión, la canalización o la reabsorción septal . Existen varios esquemas de clasificación para las anomalías del tracto reproductor femenino, pero la clasificación más común fue propuesta por Buttram y Gibbons (1979) y adaptada por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) (antigua Sociedad Americana de Fertilidad, 1988). Dentro de este sistema, se dilucidan seis grupos: hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria (Grupo I), útero unicorne (Grupo II), didelfia uterina (Grupo III), útero bicorne (Grupo IV), útero tabicado (Grupo V), útero arqueado (Grupo VI) y anomalías relacionadas con el dietilbestrol (Grupo VII) . El caso destacado anteriormente de útero bicorne pertenece al Grupo IV de la clasificación ASRM. Entre las anomalías del conducto mülleriano, los úteros bicorne y didélfico son formas comunes, con una prevalencia del 25 y el 11%. No existen factores de riesgo específicos destacados en la literatura que predispongan a estas anomalías. Las anomalías congénitas uterinas tienen una base genética heterogénea, con implicaciones del gen del tumor de Wilms 1 (WT1), del gen de la caja emparejada 2 (Pax2), del WNT2, del factor de transcripción de la leucemia de células pre-B 1 (PBX1) y de los genes homeobox (HOX) . En el caso destacado anteriormente no se encontró ningún factor de riesgo. La mayoría de los casos se diagnostican durante la evaluación de condiciones obstétricas o ginecológicas, pero en ausencia de síntomas, la mayoría de las anomalías permanecen sin diagnosticar . En este caso concreto, los antecedentes de abortos espontáneos en el primer y segundo trimestre, así como las irregularidades menstruales, justificaron la evaluación clínica y la investigación. La cuestión de si las anomalías müllerianas se combinan con mayor frecuencia con la endometriosis es un problema controvertido. Algunas publicaciones describen esta asociación en pacientes con anomalías müllerianas obstructivas pero no obstructivas o en controles sin anomalías müllerianas. Es bien sabido que las anomalías müllerianas obstructivas se asocian con mucha más frecuencia a la endometriosis, una enfermedad con un efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente podría ser el aumento del riesgo de menstruación retrógrada. La discriminación radiológica del útero bicorne del útero septado y del útero unicorne con cuerno puede ser un reto, como ocurrió en el caso destacado aquí, donde la HSG inicial sugería un útero unicorne. Sin embargo, es importante distinguirlos porque el útero tabicado se trata fácilmente con una resección septal histeroscópica. Los cuernos muy divergentes observados en la HSG pueden sugerir un útero bicorne. Un ángulo intercorneal superior a 105 grados sugiere un útero bicorne, mientras que uno inferior a 75 grados indica un útero tabicado. Sin embargo, puede ser necesaria una IRM para definir el contorno del fondo uterino. Con esto, una hendidura intrafundal hacia abajo que mide más o igual a 1 cm es indicativa de útero bicorne, mientras que una hendidura de profundidad < 1 cm indica un útero tabicado . El uso de la ecografía 3D también permite la evaluación interna y externa del útero. Así, la ecografía y la HSG parecen técnicas de imagen aceptables en la investigación inicial. Cuando el diagnóstico presuntivo es un útero tabicado, se puede realizar una laparoscopia para un diagnóstico definitivo y antes de iniciar la resección histeroscópica del tabique en caso de duda. En este caso, la HSG y la TVS combinadas con los hallazgos de una histeroscopia y una laparoscopia fueron suficientes para hacer el diagnóstico. La intervención quirúrgica mediante metroplastia de Strassman proporciona una importante disminución del porcentaje de pérdidas fetales (8-12%) en comparación con las pacientes sin tratamiento quirúrgico (70-96%) . La metroplastia transabdominal convencional parece ser un procedimiento seguro y eficaz en mujeres con anomalía uterina bicorne . El beneficio real de la metroplastia para un útero bicorne, sin embargo, no ha sido probado en un ensayo clínico controlado y la metroplastia por ahora debe reservarse para mujeres en las que se produzcan pérdidas recurrentes del embarazo sin otra causa identificable . En otros centros, la metroplastia laparoscópica e histeroscópica ha demostrado ser un procedimiento seguro y con todos los beneficios adicionales de la cirugía mínimamente invasiva y es una alternativa viable a la metroplastia abdominal abierta convencional . En el África subsahariana existen retos importantes en términos de acceso y habilidades en la cirugía laparoscópica que suponen un inconveniente importante para la posibilidad de la metroplastia laparoscópica y este caso lo pone de manifiesto. A todos los pacientes con agenesia mülleriana se les debe ofrecer asesoramiento y animarles a conectarse con grupos de apoyo de compañeros donde estén disponibles. No se puede subestimar el efecto psicológico del diagnóstico de agenesia mülleriana. Muchas pacientes experimentan ansiedad y depresión, se cuestionan su identidad femenina y lloran su infertilidad. Estas pacientes luchan por saber cómo compartir su situación con los miembros de su familia, sus compañeros y sus parejas sentimentales. En el entorno africano también entran en juego varias cuestiones culturales con el estigma dirigido a las mujeres que han tenido abortos espontáneos y a las que tienen dificultades para tener hijos. Este es un aspecto de la atención que debe tenerse en cuenta en contextos culturales similares a este caso. Existen pocos datos que demuestren el éxito reproductivo tras la metroplastia en casos de útero bicorne en el África subsahariana. En Kenia, no se han comunicado ni publicado muchos trabajos sobre el manejo de las anomalías müllerianas en los últimos años. Este informe de caso pretende aumentar la concienciación sobre las anomalías del conducto de Müller, más concretamente sobre el útero bicorne en casos de abortos espontáneos recurrentes, destacando las estrategias de diagnóstico a investigar y demostrando las opciones de manejo en entornos de bajos recursos. Conflictos de intereses Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.
Abstract
Introducción. Las anomalías del conducto mülleriano representan un grupo de malformaciones congénitas que resultan del fracaso en la elongación, fusión, canalización o reabsorción septal del conducto paramesonéfrico bilateral. Estas anomalías son raras en la población general, siendo el útero bicorne o didelfo una de las más comunes. Las malformaciones uterinas bicorne son de importancia clínica debido a sus resultados reproductivos adversos. Se ha demostrado que la metroplastia mejora los resultados reproductivos de las malformaciones uterinas bicorne. Documentamos un caso de útero bicorne que fue tratado con metroplastia de Strassman y un posterior resultado de embarazo exitoso. Caso. Una mujer negra africana fue vista con una historia de seis abortos previos. El diagnóstico reveló la existencia de un útero bicorne, por lo que se le realizó una metroplastia de Strassman. Más tarde concibió y fue seguida hasta el final con un nacimiento vivo exitoso. Conclusión. La metroplastia de Strassman es un procedimiento poco frecuente en el África subsahariana y este caso pretende añadirse al conjunto de conocimientos sobre el tratamiento quirúrgico de las anomalías del conducto mülleriano, en concreto el útero bicorne, en esta región. Este informe de caso pretende aumentar el conocimiento de las anomalías del conducto mülleriano, específicamente el útero bicorne, en casos de abortos espontáneos recurrentes y destacar las estrategias de diagnóstico para investigar y demostrar las opciones de manejo en entornos de bajos recursos.
1. Introducción
Las anomalías del conducto mülleriano representan un grupo de malformaciones congénitas que resultan del fracaso en la elongación, fusión, canalización o reabsorción septal del conducto paramesonéfrico bilateral . Estas anomalías pueden clasificarse según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) como hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria (Grupo I), útero unicorne (Grupo II), didelfia uterina (Grupo III), útero bicorne (Grupo IV), útero tabicado (Grupo V), útero arqueado (Grupo VI) y anomalías relacionadas con el dietilbestrol (Grupo VII) .
La prevalencia de estas malformaciones en la población general es de aproximadamente el 5%. Es del 5-10% en las que sufren abortos recurrentes y superior a uno de cada cuatro en las mujeres con pérdidas de embarazo tardías y partos prematuros . Entre las anomalías del conducto de Müller, los úteros bicorne y didélficos son las formas más comunes, con una prevalencia del 25 y el 11%, respectivamente. Además, se asocian a abortos espontáneos recurrentes en el primer y segundo trimestre, así como a tasas más elevadas de partos prematuros.
El útero bicorne está causado por una fusión incompleta de los conductos de Müller. Se caracteriza por dos cavidades endometriales separadas pero comunicadas y un único cuello uterino. La fusión fallida puede extenderse hasta el cuello uterino, dando lugar a un útero bicorne completo o puede ser parcial, causando una anomalía más leve. Los resultados del embarazo en pacientes con estas anomalías no son favorables. Informes anteriores han demostrado que las pacientes con útero bicorne tienen mayores tasas de abortos espontáneos y partos prematuros. La presentación clínica del útero bicorne incluye disfunción menstrual, infertilidad primaria, abortos recurrentes, partos prematuros y pérdidas de embarazo tardías. Se recomienda un enfoque multidisciplinar en el tratamiento de las pacientes diagnosticadas con anomalías del conducto de Müller, con la aportación de un psicólogo, un endocrinólogo y un ginecólogo consultor experto en estos casos. Teniendo esto en cuenta, la intervención quirúrgica sigue siendo la norma de tratamiento para las pacientes con anomalías del conducto de Müller que sufren pérdidas de embarazo recurrentes o malos resultados del embarazo. La metroplastia de Strassman es el procedimiento quirúrgico estándar para corregir los úteros bicorne. Paul Strassman informó en 1907 de la primera corrección quirúrgica del útero doble mediante la realización de una colpotomía anterior en una paciente con 8 pérdidas de embarazo.
Las malformaciones uterinas son raras en todo el mundo y el tratamiento quirúrgico de estos casos no está bien documentado en el África subsahariana, quizá debido a las dificultades de diagnóstico o tratamiento. Presentamos un caso de una paciente con un útero bicorne que fue manejado quirúrgicamente con metroplastia de Strassman abierta con un embarazo posterior exitoso.
2. Caso
2.1. Información de la paciente
Una mujer africana negra de 35 años de edad para 0+6 se presentó con una historia de cinco pérdidas de embarazo recurrentes en el primer y segundo trimestre. Además, tenía una historia de nueve años de hemorragias abundantes e irregulares asociadas a dismenorrea.
Su menarquia fue a los 17 años con ciclos regulares y dolorosos que duraban 10 días. No utilizaba ningún método anticonceptivo y no refería ninguna dispareunia ni síntomas urinarios. Su primer aborto se produjo a los 11 años y fue tratado quirúrgicamente mediante dilatación y legrado. Posteriormente notó cambios en su ciclo menstrual. Su ciclo menstrual se volvió irregular con un flujo abundante durante 10 días, asociado a una dismenorrea severa y síntomas intestinales de hinchazón y diarrea. Utilizó ácido tranexámico un gramo tres veces al día durante la menstruación para las menstruaciones abundantes y prolongadas y ácido mefenámico 500 miligramos tres veces al día para la dismenorrea, con el consiguiente alivio de los síntomas.
2.2. Resultados clínicos Hallazgos clínicos
La exploración física no presentaba ninguna novedad, salvo una leve sensibilidad en la región suprapúbica; tenía unos genitales externos groseramente normales y un cuello uterino de aspecto normal.
2.3. Evaluación diagnóstica
Su perfil hormonal inicial era el siguiente: FSH: 4,5 UI/m (3,1-7,9 UI/L) LH: 10 UI/L (1-18 UI/L)
Se sometió a una citología reciente hace un año que fue normal.
Las exploraciones transabdominal y transvaginal (TVS) habían mostrado coros derechos e izquierdos separados con múltiples quistes en el parénquima ovárico periférico, características sugestivas de útero bicorne y ovarios poliquísticos (Figura 1). También se le realizó una histerosalpingografía (HSG) en la que se informó de un útero opacificado con configuración de plátano orientado hacia la derecha sin delineación de las trompas de Falopio, hallazgos sugestivos de un útero unicorne.
Sus antecedentes médicos no eran significativos. Se había divorciado recientemente, condición que atribuyó a su historia de varios abortos espontáneos en el contexto de una expectativa cultural africana de engendrar hijos.
Se le programó posteriormente una histeroscopia y una laparoscopia diagnóstica. También dio su consentimiento para una posible metroplastia de Strassman abierta.
2.4. En la histeroscopia se visualizó un endometrio de aspecto normal con un ostia tubárico en el lado derecho y un pequeño ostia tubárico en el izquierdo que no parecía patente (Figura 1). Por laparoscopia, se encontró un útero bicorne (Figura 2) con endometriosis asociada en el pliegue vesicouterino. Se realizó una metroplastia abierta (Figuras 3 y 4). Se realizó una incisión transversal en el fondo del útero y se diseccionó hasta el nivel del endometrio tras la inyección de vasopresina subserosa. Se realizó la aposición de los dos cuernos y se suturó el útero en capas (Figuras 3 y 4). Se dejó un dispositivo intrauterino de cobre in situ para separar las paredes uterinas y posiblemente reducir las posibilidades de sinequias uterinas, aunque las pruebas de esta práctica aún no son concluyentes. Además, se ablacionaron los depósitos endometriósicos descubiertos en el pliegue vesico uterino.
Figura 2
Hallazgos de la laparoscopia.
Figura 3
Metroplastia en curso.
Figura 4
Después de la metroplastia. Seguimiento y resultados
Tuvo un seguimiento sin complicaciones después de la cirugía.
Una HSG 6 meses después de la cirugía reveló la unificación de los cuernos uterinos pero ambas trompas no estaban delineadas.
La paciente se perdió en el seguimiento pero dos años después se presentó habiendo concebido espontáneamente y una TVS reveló un único embarazo intrauterino a las 13 semanas. Su estudio prenatal fue el que se destaca en la Tabla 1.
Perfil
Valor
Hemoglobina
11.5 g/dl
Grupo sanguíneo
A+
Hepatitis BsAg
Negativo
VDRL
Negativo
VIH
Negativo
Tabla 1
Perfil anténtico.
Se le hizo un seguimiento en la clínica prenatal y no tuvo ninguna preocupación hasta las 33 semanas, cuando se presentó con una historia de dolor abdominal bajo que empeoraba en las últimas semanas y una puntuación de dolor de sensibilidad del fondo del ojo derecho de siete sobre diez en la escala de evaluación del dolor. La principal preocupación en el momento de la evaluación era una posible rotura uterina. No presentaba ninguna característica que sugiriera una obstrucción intestinal, ya que evacuaba las heces y había ruidos intestinales. Tenía una prueba de sangre normal y una ecografía obstétrica que mostraba un único embarazo intrauterino con un perfil biofísico normal y sin características de desprendimiento de la placenta o dehiscencia del segmento uterino más lento. No se le realizaron otras investigaciones en ese momento. El dolor era lo suficientemente importante como para justificar un ingreso, por lo que posteriormente recibió esteroides prenatales para la maduración pulmonar y analgesia con opiáceos para aliviar el dolor. Sin embargo, el dolor no se resolvió por completo y fue sometida a un parto por cesárea a las 33 semanas y 5 días debido a la persistencia del dolor abdominal bajo. El resultado fue un bebé varón vivo con un peso al nacer de 1950 gramos y APGAR de 9, 10, 10. No había evidencia de rotura uterina aunque tenía congestión venosa y varices masivas bilaterales en las zonas cornuales. La cicatriz de la metroplastia anterior estaba intacta.
Tuvo una resolución del dolor abdominal en el postoperatorio y tuvo una recuperación postoperatoria sin complicaciones. Fue dada de alta al quinto día postoperatorio.
3. Discusión
Las anomalías de los conductos de Müller representan un grupo de malformaciones congénitas que resultan del fracaso en la elongación bilateral de los conductos, la fusión, la canalización o la reabsorción septal .
Existen varios esquemas de clasificación para las anomalías del tracto reproductor femenino, pero la clasificación más común fue propuesta por Buttram y Gibbons (1979) y adaptada por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) (antigua Sociedad Americana de Fertilidad, 1988). Dentro de este sistema, se dilucidan seis grupos: hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria (Grupo I), útero unicorne (Grupo II), didelfia uterina (Grupo III), útero bicorne (Grupo IV), útero tabicado (Grupo V), útero arqueado (Grupo VI) y anomalías relacionadas con el dietilbestrol (Grupo VII) . El caso destacado anteriormente de útero bicorne pertenece al Grupo IV de la clasificación ASRM.
Entre las anomalías del conducto mülleriano, los úteros bicorne y didélfico son formas comunes, con una prevalencia del 25 y el 11%.
No existen factores de riesgo específicos destacados en la literatura que predispongan a estas anomalías. Las anomalías congénitas uterinas tienen una base genética heterogénea, con implicaciones del gen del tumor de Wilms 1 (WT1), del gen de la caja emparejada 2 (Pax2), del WNT2, del factor de transcripción de la leucemia de células pre-B 1 (PBX1) y de los genes homeobox (HOX) . En el caso destacado anteriormente no se encontró ningún factor de riesgo.
La mayoría de los casos se diagnostican durante la evaluación de condiciones obstétricas o ginecológicas, pero en ausencia de síntomas, la mayoría de las anomalías permanecen sin diagnosticar . En este caso concreto, los antecedentes de abortos espontáneos en el primer y segundo trimestre, así como las irregularidades menstruales, justificaron la evaluación clínica y la investigación.
La cuestión de si las anomalías müllerianas se combinan con mayor frecuencia con la endometriosis es un problema controvertido. Algunas publicaciones describen esta asociación en pacientes con anomalías müllerianas obstructivas pero no obstructivas o en controles sin anomalías müllerianas. Es bien sabido que las anomalías müllerianas obstructivas se asocian con mucha más frecuencia a la endometriosis, una enfermedad con un efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente podría ser el aumento del riesgo de menstruación retrógrada. La discriminación radiológica del útero bicorne del útero septado y del útero unicorne con cuerno puede ser un reto, como ocurrió en el caso destacado aquí, donde la HSG inicial sugería un útero unicorne. Sin embargo, es importante distinguirlos porque el útero tabicado se trata fácilmente con una resección septal histeroscópica. Los cuernos muy divergentes observados en la HSG pueden sugerir un útero bicorne. Un ángulo intercorneal superior a 105 grados sugiere un útero bicorne, mientras que uno inferior a 75 grados indica un útero tabicado. Sin embargo, puede ser necesaria una IRM para definir el contorno del fondo uterino. Con esto, una hendidura intrafundal hacia abajo que mide más o igual a 1 cm es indicativa de útero bicorne, mientras que una hendidura de profundidad < 1 cm indica un útero tabicado . El uso de la ecografía 3D también permite la evaluación interna y externa del útero. Así, la ecografía y la HSG parecen técnicas de imagen aceptables en la investigación inicial. Cuando el diagnóstico presuntivo es un útero tabicado, se puede realizar una laparoscopia para un diagnóstico definitivo y antes de iniciar la resección histeroscópica del tabique en caso de duda. En este caso, la HSG y la TVS combinadas con los hallazgos de una histeroscopia y una laparoscopia fueron suficientes para hacer el diagnóstico.
La intervención quirúrgica mediante metroplastia de Strassman proporciona una importante disminución del porcentaje de pérdidas fetales (8-12%) en comparación con las pacientes sin tratamiento quirúrgico (70-96%) . La metroplastia transabdominal convencional parece ser un procedimiento seguro y eficaz en mujeres con anomalía uterina bicorne .
El beneficio real de la metroplastia para un útero bicorne, sin embargo, no ha sido probado en un ensayo clínico controlado y la metroplastia por ahora debe reservarse para mujeres en las que se produzcan pérdidas recurrentes del embarazo sin otra causa identificable .
En otros centros, la metroplastia laparoscópica e histeroscópica ha demostrado ser un procedimiento seguro y con todos los beneficios adicionales de la cirugía mínimamente invasiva y es una alternativa viable a la metroplastia abdominal abierta convencional . En el África subsahariana existen retos importantes en términos de acceso y habilidades en la cirugía laparoscópica que suponen un inconveniente importante para la posibilidad de la metroplastia laparoscópica y este caso lo pone de manifiesto.
A todos los pacientes con agenesia mülleriana se les debe ofrecer asesoramiento y animarles a conectarse con grupos de apoyo de compañeros donde estén disponibles. No se puede subestimar el efecto psicológico del diagnóstico de agenesia mülleriana. Muchas pacientes experimentan ansiedad y depresión, se cuestionan su identidad femenina y lloran su infertilidad. Estas pacientes luchan por saber cómo compartir su situación con los miembros de su familia, sus compañeros y sus parejas sentimentales. En el entorno africano también entran en juego varias cuestiones culturales con el estigma dirigido a las mujeres que han tenido abortos espontáneos y a las que tienen dificultades para tener hijos. Este es un aspecto de la atención que debe tenerse en cuenta en contextos culturales similares a este caso.
Existen pocos datos que demuestren el éxito reproductivo tras la metroplastia en casos de útero bicorne en el África subsahariana. En Kenia, no se han comunicado ni publicado muchos trabajos sobre el manejo de las anomalías müllerianas en los últimos años. Este informe de caso pretende aumentar la concienciación sobre las anomalías del conducto de Müller, más concretamente sobre el útero bicorne en casos de abortos espontáneos recurrentes, destacando las estrategias de diagnóstico a investigar y demostrando las opciones de manejo en entornos de bajos recursos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.
Tuvo un seguimiento sin complicaciones después de la cirugía.
Una HSG 6 meses después de la cirugía reveló la unificación de los cuernos uterinos pero ambas trompas no estaban delineadas.
La paciente se perdió en el seguimiento pero dos años después se presentó habiendo concebido espontáneamente y una TVS reveló un único embarazo intrauterino a las 13 semanas. Su estudio prenatal fue el que se destaca en la Tabla 1.
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Se le hizo un seguimiento en la clínica prenatal y no tuvo ninguna preocupación hasta las 33 semanas, cuando se presentó con una historia de dolor abdominal bajo que empeoraba en las últimas semanas y una puntuación de dolor de sensibilidad del fondo del ojo derecho de siete sobre diez en la escala de evaluación del dolor. La principal preocupación en el momento de la evaluación era una posible rotura uterina. No presentaba ninguna característica que sugiriera una obstrucción intestinal, ya que evacuaba las heces y había ruidos intestinales. Tenía una prueba de sangre normal y una ecografía obstétrica que mostraba un único embarazo intrauterino con un perfil biofísico normal y sin características de desprendimiento de la placenta o dehiscencia del segmento uterino más lento. No se le realizaron otras investigaciones en ese momento. El dolor era lo suficientemente importante como para justificar un ingreso, por lo que posteriormente recibió esteroides prenatales para la maduración pulmonar y analgesia con opiáceos para aliviar el dolor. Sin embargo, el dolor no se resolvió por completo y fue sometida a un parto por cesárea a las 33 semanas y 5 días debido a la persistencia del dolor abdominal bajo. El resultado fue un bebé varón vivo con un peso al nacer de 1950 gramos y APGAR de 9, 10, 10. No había evidencia de rotura uterina aunque tenía congestión venosa y varices masivas bilaterales en las zonas cornuales. La cicatriz de la metroplastia anterior estaba intacta.
Tuvo una resolución del dolor abdominal en el postoperatorio y tuvo una recuperación postoperatoria sin complicaciones. Fue dada de alta al quinto día postoperatorio.
3. Discusión
Las anomalías de los conductos de Müller representan un grupo de malformaciones congénitas que resultan del fracaso en la elongación bilateral de los conductos, la fusión, la canalización o la reabsorción septal .
Existen varios esquemas de clasificación para las anomalías del tracto reproductor femenino, pero la clasificación más común fue propuesta por Buttram y Gibbons (1979) y adaptada por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) (antigua Sociedad Americana de Fertilidad, 1988). Dentro de este sistema, se dilucidan seis grupos: hipoplasia o agenesia mülleriana segmentaria (Grupo I), útero unicorne (Grupo II), didelfia uterina (Grupo III), útero bicorne (Grupo IV), útero tabicado (Grupo V), útero arqueado (Grupo VI) y anomalías relacionadas con el dietilbestrol (Grupo VII) . El caso destacado anteriormente de útero bicorne pertenece al Grupo IV de la clasificación ASRM.
Entre las anomalías del conducto mülleriano, los úteros bicorne y didélfico son formas comunes, con una prevalencia del 25 y el 11%.
No existen factores de riesgo específicos destacados en la literatura que predispongan a estas anomalías. Las anomalías congénitas uterinas tienen una base genética heterogénea, con implicaciones del gen del tumor de Wilms 1 (WT1), del gen de la caja emparejada 2 (Pax2), del WNT2, del factor de transcripción de la leucemia de células pre-B 1 (PBX1) y de los genes homeobox (HOX) . En el caso destacado anteriormente no se encontró ningún factor de riesgo.
La mayoría de los casos se diagnostican durante la evaluación de condiciones obstétricas o ginecológicas, pero en ausencia de síntomas, la mayoría de las anomalías permanecen sin diagnosticar . En este caso concreto, los antecedentes de abortos espontáneos en el primer y segundo trimestre, así como las irregularidades menstruales, justificaron la evaluación clínica y la investigación.
La cuestión de si las anomalías müllerianas se combinan con mayor frecuencia con la endometriosis es un problema controvertido. Algunas publicaciones describen esta asociación en pacientes con anomalías müllerianas obstructivas pero no obstructivas o en controles sin anomalías müllerianas. Es bien sabido que las anomalías müllerianas obstructivas se asocian con mucha más frecuencia a la endometriosis, una enfermedad con un efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente podría ser el aumento del riesgo de menstruación retrógrada. La discriminación radiológica del útero bicorne del útero septado y del útero unicorne con cuerno puede ser un reto, como ocurrió en el caso destacado aquí, donde la HSG inicial sugería un útero unicorne. Sin embargo, es importante distinguirlos porque el útero tabicado se trata fácilmente con una resección septal histeroscópica. Los cuernos muy divergentes observados en la HSG pueden sugerir un útero bicorne. Un ángulo intercorneal superior a 105 grados sugiere un útero bicorne, mientras que uno inferior a 75 grados indica un útero tabicado. Sin embargo, puede ser necesaria una IRM para definir el contorno del fondo uterino. Con esto, una hendidura intrafundal hacia abajo que mide más o igual a 1 cm es indicativa de útero bicorne, mientras que una hendidura de profundidad < 1 cm indica un útero tabicado . El uso de la ecografía 3D también permite la evaluación interna y externa del útero. Así, la ecografía y la HSG parecen técnicas de imagen aceptables en la investigación inicial. Cuando el diagnóstico presuntivo es un útero tabicado, se puede realizar una laparoscopia para un diagnóstico definitivo y antes de iniciar la resección histeroscópica del tabique en caso de duda. En este caso, la HSG y la TVS combinadas con los hallazgos de una histeroscopia y una laparoscopia fueron suficientes para hacer el diagnóstico.
La intervención quirúrgica mediante metroplastia de Strassman proporciona una importante disminución del porcentaje de pérdidas fetales (8-12%) en comparación con las pacientes sin tratamiento quirúrgico (70-96%) . La metroplastia transabdominal convencional parece ser un procedimiento seguro y eficaz en mujeres con anomalía uterina bicorne .
El beneficio real de la metroplastia para un útero bicorne, sin embargo, no ha sido probado en un ensayo clínico controlado y la metroplastia por ahora debe reservarse para mujeres en las que se produzcan pérdidas recurrentes del embarazo sin otra causa identificable .
En otros centros, la metroplastia laparoscópica e histeroscópica ha demostrado ser un procedimiento seguro y con todos los beneficios adicionales de la cirugía mínimamente invasiva y es una alternativa viable a la metroplastia abdominal abierta convencional . En el África subsahariana existen retos importantes en términos de acceso y habilidades en la cirugía laparoscópica que suponen un inconveniente importante para la posibilidad de la metroplastia laparoscópica y este caso lo pone de manifiesto.
A todos los pacientes con agenesia mülleriana se les debe ofrecer asesoramiento y animarles a conectarse con grupos de apoyo de compañeros donde estén disponibles. No se puede subestimar el efecto psicológico del diagnóstico de agenesia mülleriana. Muchas pacientes experimentan ansiedad y depresión, se cuestionan su identidad femenina y lloran su infertilidad. Estas pacientes luchan por saber cómo compartir su situación con los miembros de su familia, sus compañeros y sus parejas sentimentales. En el entorno africano también entran en juego varias cuestiones culturales con el estigma dirigido a las mujeres que han tenido abortos espontáneos y a las que tienen dificultades para tener hijos. Este es un aspecto de la atención que debe tenerse en cuenta en contextos culturales similares a este caso.
Existen pocos datos que demuestren el éxito reproductivo tras la metroplastia en casos de útero bicorne en el África subsahariana. En Kenia, no se han comunicado ni publicado muchos trabajos sobre el manejo de las anomalías müllerianas en los últimos años. Este informe de caso pretende aumentar la concienciación sobre las anomalías del conducto de Müller, más concretamente sobre el útero bicorne en casos de abortos espontáneos recurrentes, destacando las estrategias de diagnóstico a investigar y demostrando las opciones de manejo en entornos de bajos recursos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.