Introducción

La diabetes tipo 2 es la forma más común de la enfermedad y representa el 90% de los casos en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud, 2011). En febrero de 2014 había 3,2 millones de personas con esta condición en el Reino Unido, un aumento de 163.000 en comparación con 2012, lo que significa que la diabetes tipo 2 afecta actualmente al 5% de la población adulta. Se trata del mayor aumento anual de diagnósticos de la enfermedad desde 2008.

La enfermedad puede desarrollarse hasta 12 años antes de ser diagnosticada, ya que los pacientes no suelen informar de que experimentan los síntomas principales -típicamente el aumento de la sed y la micción frecuente- que son mucho más sutiles en la diabetes de tipo 2 en contraste con su rápida aparición en la diabetes de tipo 1 (Diabetes UK, 2008). En 2012 se estimó que más de 850.000 adultos tenían diabetes de tipo 2 sin diagnosticar, lo que significa que una de cada 20 personas padece esta enfermedad, diagnosticada o no (Diabetes UK, 2012).

La glucemia elevada provoca una amplia gama de complicaciones (Cuadro 1), así como una reducción de la esperanza de vida y un aumento de la mortalidad. Si la diabetes tipo 2 permanece sin tratar o se controla mal, también pueden desarrollarse estas graves complicaciones.

Se estima que el tratamiento y la gestión de la diabetes tipo 1 y tipo 2 y sus complicaciones asociadas combinadas cuestan actualmente al NHS unos 10.000 millones de libras esterlinas al año, lo que equivale al 10% de su presupuesto (Hex et al, 2012). Dado que la mayoría de las personas que padecen esta enfermedad tienen diabetes de tipo 2, la mejora de su diagnóstico, tratamiento y gestión, así como la reducción de otras complicaciones, son una prioridad para el NHS.

Patofisiología y causas

La diabetes de tipo 2 suele aparecer en personas mayores de 40 años (Diabetes UK, 2012), aunque también se ha diagnosticado en niños de tan solo siete años debido a la obesidad y la inactividad física (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). La enfermedad se desarrolla cuando el organismo es incapaz de producir suficiente insulina para mantener un control glucémico normal. Si además hay obesidad, la insulina liberada en respuesta a un aumento de la glucosa en sangre no puede actuar eficazmente porque el exceso de grasa corporal interfiere en su acción habitual sobre las células; esto se conoce como resistencia a la insulina (Hauner, 2010).

Una serie de trastornos contribuyen al desarrollo de la diabetes tipo 2, como el síndrome metabólico, la enfermedad del hígado graso y los factores genéticos, pero la obesidad es el mayor factor de riesgo. Representa entre el 80 y el 85% del riesgo total y es la base de la actual epidemia mundial de esta enfermedad (Diabetes UK, 2012). Sin embargo, la obesidad no es la causa de la diabetes de tipo 2: la enfermedad se desarrolla en personas que no son obesas, y las que son obesas no siempre la desarrollan.

Los factores genéticos y ambientales también contribuyen al riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2, lo que significa que quienes tienen familiares cercanos con la enfermedad tienen entre dos y seis veces más probabilidades de desarrollarla que la población general (Vaxilliare y Froguel, 2010). Las personas de Asia meridional tienen seis veces más probabilidades de desarrollar el tipo 2 que la población general, sobre todo en torno a los 25 años, y los de origen afrocaribeño tienen tres veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad que los caucásicos (Departamento de Salud, 2001).

Signos y síntomas

Los síntomas continuos, como la excreción excesiva de orina, el aumento de la sed, la persistencia del hambre, el cansancio, el entumecimiento de los pies y las piernas y los cambios en la visión, pueden ser sutiles y, por lo tanto, no considerarse importantes. Por este motivo, es posible que la diabetes de tipo 2 no se diagnostique hasta que se produzcan complicaciones secundarias a largo plazo, como trastornos del sistema circulatorio, enfermedades oculares o daños en los nervios periféricos.

Manejo de la diabetes de tipo 2

El manejo de la diabetes de tipo 2 debe abordar todos los aspectos del estilo de vida de cada paciente y personalizarse en función de sus problemas específicos de glucosa y otras condiciones de salud (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Esto incluye el asesoramiento dietético por parte de un profesional sanitario debidamente capacitado, en el que el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) puede establecerse por encima del objetivo habitual del 6,5% porque los pacientes tratados solo con dieta no disponen de medios, como la insulina inyectada, para reducir los niveles de glucosa en sangre.

Se enseña a los pacientes a autocontrolar sus niveles de glucosa en sangre, así como su importancia y cómo interpretar los resultados de sus pruebas. El autocontrol es importante para quienes utilizan medicamentos para reducir la glucosa o insulina (los pacientes de tipo 2 necesitan insulina cuando la medicación para reducir la glucosa se vuelve menos eficaz), de modo que puedan responder a cualquier cambio en la glucosa resultante de la enfermedad, la medicación o los cambios en el estilo de vida.

A los pacientes que son obesos y cuya glucosa en sangre no se controla adecuadamente sólo con la dieta y el ejercicio se les prescribe el fármaco biguanida oral metformina, que también puede utilizarse para reducir los niveles de glucosa en sangre en quienes no tienen sobrepeso. Sin embargo, el fármaco tiene efectos secundarios gastrointestinales y se introduce gradualmente para minimizarlos. Está contraindicado en pacientes con una función renal reducida y hay que tener precaución con los que tienen una disfunción hepática o un deterioro cardíaco.

Para los pacientes que no toleran la metformina o que no tienen sobrepeso, se pueden prescribir secretalogos de la insulina, como los medicamentos de sulfonilurea. La acarbosa puede utilizarse como alternativa si hay intolerancia a otros medicamentos reductores de la glucosa, mientras que las tiazolidinedionas, como la pioglitazona, pueden utilizarse como medicamento reductor de la glucosa secundario a la metformina de primera línea cuando la HbA1c sigue siendo elevada. El tratamiento con insulina puede combinarse con la metformina cuando el control de la glucosa es inadecuado (HbA1c >7,5%), aunque los pacientes deben ser conscientes de la posible hipoglucemia y de cómo tratarla.

El control de la diabetes de tipo 2 también implica la medición anual de la presión arterial para aquellos que no tienen hipertensión o enfermedad renal, especialmente cuando hay un mal control de la glucosa. Otras evaluaciones de los factores de riesgo incluyen la función cardiovascular, el control de los lípidos en sangre, la introducción de una terapia antitrombótica y la evaluación del desarrollo de complicaciones de la diabetes, como la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía.

Cambio dietético y pérdida de peso

Aunque hay pocas pruebas de que la modificación dietética por sí sola pueda proporcionar una cura para la diabetes de tipo 2, los ensayos clínicos muestran que una combinación de cambio de estilo de vida y pérdida de peso para los pacientes obesos es muy eficaz para revertir el deterioro de la glucosa (Ahmad y Crandall, 2010).

El beneficio de adoptar una dieta baja en carbohidratos para lograr la pérdida de peso se ha demostrado durante más de 10 años para aquellos con diabetes tipo 2 (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). En EE.UU., un programa intensivo de cambio de estilo de vida que incluía una dieta restringida en calorías, carbohidratos y grasas previno la diabetes de tipo 2 en individuos obesos de riesgo (Mayer-Davis et al, 2004).

En mi trabajo he visto a cinco pacientes obesos con diabetes de tipo 2 lograr la reversión de la diabetes de tipo 2 mediante la modificación de la dieta y el ejercicio cardiovascular regular realizado tres veces por semana. Los pacientes evitaron los carbohidratos refinados e incorporaron el ejercicio regular a sus rutinas, logrando una pérdida de peso media de dos piedras (bajo supervisión médica), y una HbA1c dentro del rango no diabético (20- 41mmol/L). Mantuvieron este estado sin el uso de metformina o insulina durante una media de cuatro años, con razones variadas para dejar de mantener el cambio de comportamiento, como la elección personal y el cambio de circunstancias. Sin embargo, esto demuestra que las personas con diabetes tipo 2 relacionada con la obesidad pueden, con orientación médica, revertir la condición, reduciendo su riesgo de complicaciones secundarias potencialmente mortales. La reducción del peso corporal, sin embargo, debe mantenerse; si se recupera el peso, la diabetes de tipo 2 vuelve a aparecer.

Estudios anteriores apoyan las experiencias de los pacientes comentadas anteriormente. Westman et al (2008) descubrieron que con una dieta baja en carbohidratos (<20g al día durante 24 semanas) pero sin restricción calórica, 85 voluntarios con diabetes tipo 2 consiguieron reducir los niveles de glucosa y mejorar el control glucémico. Las dietas bajas en carbohidratos son también dietas de bajo índice glucémico porque los carbohidratos (almidón) se convierten en glucosa, elevando los niveles de glucosa en sangre. La reducción de los carbohidratos eliminó o redujo la necesidad de medicación reductora de la glucosa en los sujetos motivados, lo que lleva a la conclusión de que el cambio de estilo de vida mejora la diabetes de tipo 2. Otros estudios han mostrado resultados similares (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Alimentarse de forma saludable con una ingesta reducida de carbohidratos no es lo mismo que adoptar una dieta muy baja en calorías (VLCD), ya que las dietas bajas en carbohidratos pueden permitir una ingesta normal de grasas y, por tanto, no son bajas en calorías. Para algunas personas que tienen una necesidad clínica de perder peso rápidamente, como los pacientes obesos que esperan una cirugía de sustitución de articulaciones, las dietas hipocalóricas (<800 calorías/día) pueden ser necesarias. Sin embargo, los pacientes deben mantener estas dietas durante un máximo de 12 semanas y bajo supervisión médica (NICE, 2014b), o es probable que se produzcan complicaciones como la deficiencia de vitaminas y minerales.

Algunos pacientes con diabetes tipo 2 y complicaciones secundarias no serían adecuados para una dieta restringida, como los que tienen una función renal o hepática reducida, deterioro cardíaco, trastornos de la alimentación u otra psicopatología.

La guía actualizada sobre el manejo de la obesidad recomienda que se ofrezca la cirugía de banda gástrica a más personas con diabetes tipo 2. Esto debería suponer una reducción del coste a largo plazo del tratamiento de la diabetes para el NHS (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Sin embargo, el cambio de estilo de vida y la pérdida de peso constante son más baratos que la cirugía, y evitan el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Por lo tanto, la estrategia ideal es motivar y apoyar a los pacientes con diabetes tipo 2 para que pierdan peso mediante cambios en la dieta y el estilo de vida cuando sea posible, y abordar los problemas subyacentes que les hacen comer en exceso.

Conclusión

El exceso de grasa corporal impide la acción de la insulina en las células, lo que provoca resistencia a la insulina y niveles elevados de glucosa en sangre, por lo que la pérdida de peso puede mejorar el control glucémico en las personas obesas. Alcanzar un peso corporal normal permite que la insulina funcione correctamente, lo que puede eliminar la necesidad de medicación para reducir la glucosa en sangre.

La modificación de la dieta y las recomendaciones de ejercicio tienen el potencial de revertir la diabetes de tipo 2 sin los riesgos asociados a la cirugía de pérdida de peso, pero los regímenes deben adaptarse a las necesidades individuales de los pacientes por parte de médicos debidamente formados. El cambio de estilo de vida requiere un alto grado de motivación, por lo que los pacientes necesitan un apoyo continuo para lograr y mantener la pérdida de peso, y para abordar los problemas subyacentes que han causado la obesidad.