Trastornos mamarios durante el embarazo y la lactancia: Los diagnósticos diferenciales

En la preparación para la lactancia, el embarazo es una época de cambios únicos en el tejido mamario. Debido a los mayores niveles circulantes de hormonas, se produce un mayor crecimiento ductal y lobular, un aumento de la vascularidad y una reducción del estroma . Esto suele dar lugar a un aumento significativo de la densidad mamaria, lo que puede dificultar el diagnóstico clínico y radiológico de las masas mamarias asociadas al embarazo y a la lactancia.

Un trastorno mamario relacionado con el embarazo se define como un diagnóstico realizado durante el embarazo, dentro del año posterior al parto o durante la lactancia . La mayoría de los trastornos son similares a los de las mujeres no embarazadas; sin embargo, hay una serie de afecciones exclusivas de las mujeres embarazadas y lactantes. Estos trastornos casi siempre se presentan como una masa palpable y suelen ser una fuente de gran ansiedad para la mujer y su familia. Los principales diagnósticos diferenciales para las masas mamarias palpables en mujeres embarazadas o lactantes incluyen: fibroadenoma, adenoma de lactancia, mastitis con o sin formación de abscesos, galactocele y tejido mamario normal con cambio de lactancia.

Un galactocele (Fig. 1) es la lesión masiva benigna más común diagnosticada durante la lactancia. A menudo se desarrolla tras el cese de la lactancia, cuando la leche se estanca . Esto puede conducir a la dilatación del conducto y a la obstrucción/ruptura, con extravasación de leche en el estroma circundante. Los galactoceles pueden estar asociados a inflamación y necrosis. Clínicamente un galactocele aparece como una masa lisa bien circunscrita que a menudo es móvil.

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Figura 1. Masa quística compleja en la ecografía. La aspiración con aguja fina confirmó un galactocele.

Los hallazgos ecográficos son los de un quiste simple o complicado, con una masa bien circunscrita, ovoide, anecoica o hipoecoica que muestra realce acústico posterior . El aspecto en la ecografía y en la mamografía puede ser variable en función del contenido de grasa y de proteínas presentes . La aspiración de un galactocele es tanto diagnóstica como terapéutica.

Un fibroadenoma (Fig. 2) es la lesión mamaria sólida benigna más común, y resulta de la proliferación del estroma intralobular . Los fibroadenomas son sensibles a las hormonas y, por lo tanto, se espera que crezcan durante el embarazo y la lactancia debido al aumento de los niveles hormonales, lo que da lugar a la detección de un bulto previamente inadvertido .

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Figura 2. Masa hipoecoica con márgenes bien circunscritos. Confirmado como fibroadenoma en la histopatología.

El aspecto ecográfico no suele ser diferente al de un fibroadenoma en una mujer no embarazada o no lactante (masa hipoecoica, bien definida), pero pueden ser menos llamativos debido a la proliferación del tejido glandular isoecoico circundante. En ocasiones, debido a su rápido crecimiento, un fibroadenoma puede presentar características complejas como espacios quísticos y aumento de la vascularidad. Estas lesiones también pueden sufrir un infarto espontáneo. Esto puede dar lugar a hallazgos de imagen que son más sospechosos, como la ecotextura heterogénea y la sombra en la ecografía.

Se requiere un diagnóstico tisular para los presuntos fibroadenomas que son solitarios y palpables, o que muestran características atípicas en el examen clínico o la imagen .

Un adenoma lactante (Fig. 3) es un tumor estromal benigno que a menudo se presenta como una masa móvil palpable con un rápido crecimiento durante el embarazo. La ecografía es la modalidad de imagen de elección. El aspecto de un adenoma lactante puede ser casi idéntico al de un fibroadenoma . En la ecografía suele aparecer como una lesión hipoecoica con márgenes bien circunscritos o suavemente lobulados, paralela a la piel (más ancha que alta). Sin embargo, puede haber características de imagen sugestivas de malignidad. En esta situación, también debe buscarse una muestra de tejido para hacer un diagnóstico definitivo.

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Figura 3. Lesión lobulada hipoecoica que demuestra hipervascularidad en el flujo Doppler color. La histopatología confirmó que se trataba de un adenoma lactante.

La mastitis puerperal es una inflamación (Fig. 4a, b) de la mama que se produce durante el embarazo, la lactancia o el destete. Es rara durante la gestación, pero es relativamente común durante la lactancia. Un absceso mamario es una acumulación localizada de pus dentro de la mama. A menudo se forma como una complicación de la mastitis, aunque se estima que sólo aproximadamente el 5-11% de las mujeres lactantes con mastitis infecciosa desarrollarán abscesos mamarios.

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Figura 4. (a y b). Esta paciente tenía 3 meses de posparto y presentaba una inflamación de la mama. La ecografía muestra una colección de líquido en la región retroareolar con hipervascularización del tejido circundante. Los resultados de las imágenes confirmaron un absceso retroareolar con mastitis del tejido adyacente.

La presentación clínica de un absceso mamario es similar a la de la mastitis. Suele presentarse con fiebre y malestar, inflamación dolorosa focal de la mama, y con una masa fluctuante sensible a la palpación.

Los principales organismos responsables de la infección son el estafilococo áureo, seguido del estreptococo. Estos organismos se originan en la nariz/garganta del lactante y entran a través de la disrupción epitelial del pezón o de la areola circundante. La presencia de leche estancada es importante ya que proporciona un medio de cultivo para estas bacterias.

La ecografía se utiliza para investigar si se ha producido la formación de un absceso y para el drenaje del mismo guiado por imagen. Se debe descartar la malignidad con una muestra de tejido si el estado del paciente no mejora con la terapia antibiótica .

El cáncer de mama asociado al embarazo (CMP) se refiere al cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo, un año después del parto o en cualquier momento durante la lactancia. Se produce en aproximadamente 0,3/1.000 embarazos. La mayoría de las mujeres a las que se les diagnostica este tipo de cáncer presentan un bulto palpable. Se ha observado que cuando la edad y el estadio de presentación se equiparan a los de las mujeres no embarazadas, no hay diferencias en el pronóstico de la enfermedad temprana. Las mujeres embarazadas con una enfermedad más avanzada tienen un peor pronóstico en comparación con el cáncer de mama no asociado al embarazo.

Un retraso en el diagnóstico puede atribuirse a la hipertrofia del tejido mamario durante el embarazo y la lactancia, que puede enmascarar los síntomas. La mamografía en mujeres embarazadas y lactantes suele mostrar un tejido mamario denso. Por esta razón, la ecografía es el método de imagen de primera línea más apropiado para la evaluación y no conlleva ningún riesgo de irradiación fetal.

Aunque la mamografía en mujeres embarazadas o lactantes no se recomienda como investigación de primera línea, tiene una sensibilidad reportada durante el embarazo y la lactancia del 78-90% , y se ha demostrado que es segura para el feto con un blindaje abdominal adecuado . Las características radiológicas de los cánceres de mama asociados al embarazo (Fig. 5) en la ecografía son similares a las del cáncer de mama no relacionado con el embarazo e incluyen hipoecogenicidad, sombra acústica, márgenes angulares, interrupción de los planos normales del tejido mamario y forma «más alta que ancha». La obtención de una muestra de tejido es un componente vital del diagnóstico y es necesaria para los bultos que persisten durante el embarazo y la lactancia.

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Figura 5. Lesión masiva con márgenes indistintos. La lesión era un cáncer lobular invasivo de grado 2 en la histopatología.

Una masa mamaria palpable es siempre motivo de preocupación y provoca gran ansiedad en la paciente embarazada o lactante. Por lo tanto, el conocimiento de los posibles diagnósticos diferenciales y de las vías apropiadas para la investigación y el tratamiento son habilidades esenciales para los médicos que tratan con una masa mamaria en este grupo de mujeres.

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