Sedación anestésica para endoscopia gastrointestinal

Dr. G M Andrew, BA (Hons), MBBS

En los últimos treinta años se han producido rápidos avances en la endoscopia gastrointestinal (gastroscopia, colonoscopia, CPRE y técnicas relacionadas). La endoscopia gastrointestinal, que antes era principalmente diagnóstica, ha evolucionado de forma que a menudo se realizan procedimientos terapéuticos al mismo tiempo. Esto puede evitar la necesidad de una cirugía mayor. La sedación segura y eficaz ha sido un factor importante en el desarrollo de la endoscopia terapéutica. Sin embargo, no todos los pacientes necesitan sedación para los procedimientos endoscópicos. Algunos pacientes se sienten bastante cómodos sin sedación o con una sedación mínima, dependiendo del tipo y la duración del procedimiento.

Los pacientes suelen tener tres preocupaciones principales antes de la endoscopia: el resultado del procedimiento (¿podría ser cáncer?), las complicaciones del procedimiento y, lo más importante, la pregunta «Doctor, ¿cuánto sentiré el procedimiento?» o «¿Me dolerá?» Con la sedación moderna y una cuidadosa monitorización, la gran mayoría de los pacientes se sentirán cómodos durante el procedimiento.

Antes de la endoscopia

Lo más probable es que le hagan la endoscopia en una unidad de cirugía de día de un hospital público o privado. Durante el procedimiento, un anestesista o sedador (médico o enfermera con formación en sedación y reanimación) estará presente durante todo el procedimiento para controlar su nivel de conciencia, su estado cardiorrespiratorio y proporcionarle la cantidad adecuada de sedación anestésica para mantenerle cómodo durante todo el tiempo.

Antes del procedimiento, conocerá al médico que le administrará la sedación. El médico o el personal de enfermería le pedirán su historial médico, incluyendo la razón por la que se somete a la prueba, si tiene alguna enfermedad cardíaca o pulmonar (incluyendo asma, angina o insuficiencia cardíaca), enfermedad hepática o renal, hemorragia gastrointestinal u otros problemas de sangrado, o anemia. El anestesista querrá asegurarse de que ha estado en ayunas (es decir, que no ha comido ni bebido) durante el número de horas necesario antes del procedimiento. Es posible que se realice una breve exploración física. Si está deshidratado, pueden administrarle líquidos por vía intravenosa. El médico deseará conocer sus alergias y una lista de sus medicamentos.

Este es el momento de hacer cualquier pregunta que tenga sobre la sedación. Se colocará una cánula o aguja intravenosa en el dorso de la mano o el antebrazo. Esto es para la administración de fármacos sedantes intravenosos.

Durante la endoscopia

Cuando le lleven a la sala de procedimientos, le conectarán a un equipo de monitorización que es esencial cuando se van a utilizar agentes sedantes. La monitorización detecta los signos tempranos de deterioro de la función pulmonar o cardíaca resultante de los sedantes, lo que permite una corrección temprana, maximizando así la seguridad del paciente. Hace años, el anestesista controlaba al paciente comprobando el color de la piel, el pulso y la frecuencia respiratoria. El equipo moderno, en combinación con una cuidadosa observación clínica, puede hacer mucho más que esto.

También se le dará una máscara o algún tipo de sistema de suministro de oxígeno para aumentar el nivel de oxígeno en el aire que está respirando – esto es ahora estándar para los procedimientos endoscópicos. El oxígeno continuará durante todo el procedimiento. Cuando esté dormido puede notar la succión en la boca o la garganta, que se utiliza para eliminar cualquier secreción no deseada.

Oximetría de pulso

Los oxímetros de pulso son los monitores más importantes que se han desarrollado en los últimos quince años. Deberían utilizarse en todas las salas de procedimientos de endoscopia y estar disponibles en las áreas de recuperación.

El oxímetro de pulso mide la absorción diferencial de luz roja e infrarroja por parte de la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. Un diodo emisor de luz, situado en una sonda en la punta del dedo, envía una onda de luz a través de los tejidos y monitoriza las longitudes de onda reflejadas que regresan a medida que la sangre pasa por los capilares. Se puede medir la frecuencia del pulso y el nivel de oxígeno (saturación) de la hemoglobina en la sangre. Todos los pacientes sanos tendrán una saturación de oxígeno superior al 96% cuando respiren aire ambiente. Si la saturación de oxígeno en la sangre desciende, la máquina emitirá una alarma y el anestesista tomará medidas para corregir la situación y evitar una emergencia.

Monitorización de la presión arterial y del ECG

Estas medidas también se utilizan con frecuencia cuando se administran agentes sedantes, especialmente en pacientes de edad avanzada o con antecedentes cardíacos. El ECG es útil para detectar anomalías del ritmo cardíaco (arritmias) e insuficiencia del suministro de sangre al músculo cardíaco (isquemia cardíaca).

A continuación se muestra una impresión típica de un monitor de paciente. El trazado superior es un ECG, el trazado inferior la frecuencia del pulso. El monitor también muestra continuamente la frecuencia del pulso, el último registro de la presión arterial y la saturación de oxígeno.

Agentes sedantes y anestésicos utilizados en la endoscopia

En la situación ideal, el paciente debe estar ligeramente sedado (es decir, somnoliento pero todavía capaz de despertarse), sin dolor y cooperativo, incapaz de recordar el procedimiento y libre de ansiedad y miedo.

Las características de un fármaco ideal para la sedación para la endoscopia incluyen:
– Ansiolítico (reduce la ansiedad)
– Amnésico (reduce el recuerdo del procedimiento)
– Analgésico (quita el dolor)
– Rápido inicio de acción
– Efectos sedantes predecibles, en proporción a la dosis
– Seguro en un amplio rango de dosis
– Hidrosoluble y sin dolor o irritación en la inyección
– Rápida recuperación sin resaca

Ningún agente tiene todas estas propiedades, por lo que se suelen utilizar 2 o incluso 3 fármacos. La sedación se consigue a menudo utilizando una benzodiazepina, en combinación con un opioide para el alivio del dolor y un agente hipnótico tipo barbitúrico si se requiere una sedación más profunda.

Todos los agentes utilizados causan una leve depresión temporal de la función pulmonar, y algunos efectos temporales leves sobre el corazón, particularmente cuando se utilizan en combinación. Esto refuerza la necesidad de un control adecuado mediante observación directa y equipo de monitorización.

Benzodiazepinas

Estas causan sedación pero no tienen efecto sobre el dolor. La benzodiacepina original utilizada en cirugía de día y endoscopia era el diazepam. Sin embargo, la vida media de eliminación del diazepam en el plasma se ha estimado entre 24 y 57 horas, y sus metabolitos de descomposición también tienen propiedades sedantes. Esto significa que se necesita mucho tiempo para recuperarse de los efectos, que a menudo duran hasta el día siguiente. Por lo tanto, es un agente inadecuado para los procedimientos diurnos.

Un agente sedante más reciente, llamado MIDAZOLAM, se utiliza ahora con mucha frecuencia. Se trata de una benzodiacepina de acción corta con amnesia útil para los eventos durante el procedimiento (no causa amnesia para los eventos antes o después del procedimiento). La vida media de eliminación plasmática es una décima parte de la del diazepam, por lo que se elimina de la sangre muy rápidamente. Además, los productos de descomposición (metabolitos) son de corta duración y no tienen propiedades sedantes. Las dosis oscilan entre 1 mg y unos 10 mg.

El midazolam tiene pocos efectos secundarios y si se producen son muy raramente graves. La depresión de la respiración es el más importante. Otros incluyen picor de nariz, sarpullido, mareos, ansiedad, irritabilidad, sueños vívidos, movimientos espasmódicos. El midazolam no debe utilizarse en pacientes con miastenia gravis, glaucoma agudo y en pacientes que se sabe que son alérgicos a esta clase de medicamentos. Debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades pulmonares graves, en particular la enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias.

Embarazo: aunque no se cree que el midazolam cause malformaciones fetales en humanos, debe evitarse en los primeros 3 meses de embarazo a menos que los beneficios potenciales superen los riesgos.
Lactancia: el midazolam se excreta en la leche materna y debe evitarse en las madres lactantes. Como alternativa se puede utilizar un extractor de leche y desechar la leche durante las primeras horas después del procedimiento.

Opioides

Son para el alivio del dolor. El opioide de acción corta fentanilo (o su pariente alfentanilo) se utiliza a menudo en combinación con midazolam. El efecto del fentanilo dura unos treinta minutos y proporciona un buen alivio del dolor. El principal efecto secundario es la depresión de la respiración. El ritmo y la profundidad de la respiración disminuyen aproximadamente un minuto después de la inyección del fármaco. También puede producirse un descenso del pulso (bradicardia). La dosis está en el rango de 1 – 1,5 ug/kg, con dosis más bajas en los ancianos o en la función renal o hepática deteriorada. Pueden requerirse dosis más bajas en pacientes con enfermedades pulmonares y cardíacas y en pacientes que toman los nuevos fármacos IMAO de tipo 2 (un tipo de medicamentos antidepresivos). Fentanilo está contraindicado en pacientes que toman los fármacos IMAO de tipo 1 más antiguos.

Embarazo: no se ha establecido el uso seguro de fentanilo en los 3 primeros meses de embarazo, por lo que sólo debe utilizarse cuando los beneficios potenciales superen los posibles riesgos.
Lactancia: se desconoce si el fentanilo se excreta en la leche materna y debe evitarse el uso de fentanilo en madres lactantes, o tomar precauciones para evitar que el bebé reciba fentanilo (véase más arriba).

Propofol y otros agentes hipnóticos

Los barbitúricos se han utilizado durante muchos años para dormir a las personas al inicio de una operación (a menudo llamado «inducción»). El propofol es un nuevo fármaco de inducción anestésica no barbitúrico de acción corta que, debido a su rápido inicio de acción y a su corto periodo de recuperación, es ideal para la sedación en endoscopia. Amplifica los efectos sedantes de los demás agentes analgésicos e hipnóticos, y provoca una sedación profunda, dependiendo de la dosis.

En resumen, el propofol es un fármaco «más fuerte» que el midazolam a la hora de producir sedación, lo que lo hace muy útil, pero se requiere un mayor nivel de supervisión. El propofol provoca dolor en el brazo durante la inyección en un 30% de los pacientes, pero éste desaparece en un minuto aproximadamente.

Embarazo: el propofol no debe utilizarse durante el embarazo.
Lactancia: el propofol no debe utilizarse en madres lactantes.

Reversión de la sedación

Normalmente la recuperación de los efectos de los agentes anteriores es gradual y agradable. Sin embargo, existen antagonistas específicos de las benzodiacepinas y de los narcóticos opiáceos para su uso en casos de emergencia y (raramente) de forma electiva, que revierten los efectos de los fármacos anteriores muy rápidamente.
Flumazenil es un antagonista específico de los receptores de las benzodiacepinas que actúa en cuestión de segundos. La naloxona es un antagonista de los opiáceos que revierte los efectos respiratorios y analgésicos de los opiáceos.

Después de la endoscopia

Por lo general, usted recuperará la conciencia justo en el momento en que le lleven a la zona de recuperación. Es posible que le conecten a los mismos monitores que se utilizaron en la zona de la intervención. El personal de enfermería experimentado le vigilará estrechamente en este momento y le controlará la tensión arterial y las constantes vitales con frecuencia. Este es un momento para relajarse y despertarse gradualmente. Es posible que una hora después de la intervención se le ofrezca una taza de té y una comida ligera. A menudo es conveniente comer sólo ligeramente durante el resto del día después de una intervención endoscópica.

Estará en condiciones de ser dado de alta cuando esté completamente despierto, haya comido algo y sea capaz de levantarse, vestirse y caminar sin ninguna inestabilidad. Otra persona debe acompañarle a casa. No debe conducir ni utilizar maquinaria durante el resto del día.

Recuerde:

Durante el resto de ese día (y a veces el siguiente, si todavía se siente cansado e inestable),

no…

• conducir un vehículo de motor
• utilizar maquinaria que requiera juicio o habilidad
• beber alcohol
• cocinar (por el riesgo de quemaduras)
• tomar sedantes medicación a menos que se lo prescriba su médico
• firmar documentos legales
• tomar decisiones financieras importantes
• ser la única persona a cargo de los niños u otras personas dependientes.