Bacillus subtilis es una bacteria del suelo grampositiva, aeróbica y formadora de esporas, omnipresente en el medio ambiente. Los efectos beneficiosos de las esporas de B. subtilis en el equilibrio de la microflora intestinal son la base para su uso general como preparación probiótica en el tratamiento o la prevención de trastornos intestinales. Las esporas de B. subtilis están disponibles en Italia como preparación farmacéutica para uso oral. Cada dosis contiene una mezcla de 109 esporas de cuatro derivados distintos resistentes a los antibióticos del ATCC 9799 (Enterogermina; distribuido por Sanofi Winthrop, Milán, Italia) (1, 4) por vial. El potencial patógeno deB. subtilis se describe generalmente como bajo o ausente (2). Los datos sobre la importancia general de las infecciones debidas a B. subtilis son incompletos, ya que la práctica general de la mayoría de los laboratorios microbiológicos es descartar estas cepas o notificarlas como contaminantes. Además, en las estadísticas de causas de muerte de la Organización Mundial de la Salud no hay datos sobre infecciones por B. subtilis, ya que, aunque se notificaran, serían «invisibles» a nivel comparativo internacional debido a la codificación utilizada para la clasificación de las causas de muerte (2a). En la bibliografía, sólo se notifican unos pocos casos de infecciones por B. subtilis (3, 6-8, 10) y sólo un estudio retrospectivo describe el aislamiento de cepas de B. subtilis resistentes a los antibióticos (6).

El sujeto de nuestro informe es un varón de 73 años con leucemia linfocítica crónica (recuento de leucocitos, 46.000/mmc con 4% de formas segmentadas, 92% de linfocitos y 4% de monocitos) que ingresó en el hospital por fiebre alta (40°C), confusión mental y diarrea (durante el período de hospitalización, el paciente no tenía colocada ninguna vía central). El tratamiento previo a la hospitalización (más de un mes) con esporas de B. subtilis (Enterogermina) (EG) se suspendió al ingresar el paciente en el hospital. En la exploración física, el paciente presentaba hepatoesplenomegalia y en la radiografía de tórax se apreciaban múltiples engrosamientos pulmonares. Presentaba lentitud mental y del habla, pero sin déficits neurológicos focales. Los hemocultivos realizados por triplicado (el día 1) fueron positivos para B. subtilis. El tratamiento con imipenem (días 1 a 16) aparentemente resolvió el episodio infeccioso, aunque persistió una fiebre leve, posiblemente debida al trastorno linfoproliferativo. Tras 2 semanas de hospitalización, la paciente se presentó de nuevo con fiebre alta y confusión mental. Se repitieron los hemocultivos (días 16 y 19), y B. subtilis estaba presente en ambos cultivos. Se inició una terapia antibiótica combinada (ceftazidima, amikacina y vancomicina, a las que ambas cepas eran sensibles), junto con inmunoglobulinas administradas por vía intravenosa, y la fiebre disminuyó rápidamente. Sin embargo, el paciente mostró un deterioro progresivo de su estado mental, todavía sin signos neurológicos focales. En esta fase, se detectaron células linfoides en el líquido cefalorraquídeo (no se cultivó el líquido cefalorraquídeo), y el paciente falleció a los pocos días (día 25), probablemente debido a la afectación del sistema nervioso central.

Las cepas de B. subtilis aisladas durante los episodios de fiebre de los días 1 y 19 mostraron resistencia a la penicilina, eritromicina, rifampicina y novobiocina. El aislado del hemocultivo del día 16 difería, siendo susceptible a la rifampicina y a la novobiocina y resistente al cloranfenicol. Debido al inusual patrón de resistencia a los agentes antimicrobianos (5), los tres aislados se compararon con las cepas de B. subtilis aisladas de EG. Las cepas aisladas en los días 1 y 19 mostraron un perfil de resistencia a los antibióticos idéntico al del aislado de EG resistente a la rifampicina y la novobiocina (EG-RN), mientras que la cepa aislada en el día 16 mostró un perfil de resistencia idéntico al de la cepa de EG resistente al cloranfenicol (EG-CM). La tipificación de la cepa por antibiograma fue confirmada por otras dos líneas de evidencia. Los perfiles bioquímicos (API 50CH y API 20E; bioMérieux) distinguieron el aislado clínico resistente a la rifampicina y a la novobiocina y la cepa EG-RN (gelatinasa negativa) del aislado clínico resistente al cloranfenicol y la cepa EG-CM (gelatinasa positiva). La técnica de ADN polimórfico amplificado al azar (9) confirmó claramente la diferencia clonal, evidenciando patrones de amplificación de ADN distintivos para las cepas resistentes al cloranfenicol y para las cepas resistentes a la rifampicina y a la novobiocina (Fig. 1).