Abstract

El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) se describe cada vez más como causa de sinusitis aguda. Presentamos un paciente con sinusitis aguda por SARM complicada por una rápida extensión intracraneal, susceptibilidad marginal a la vancomicina (CIM = 2 mg/L), retraso en el drenaje del absceso intracraneal y posterior desarrollo de resistencia a la rifampicina. Dado el riesgo relativamente alto de extensión intracraneal de la sinusitis bacteriana aguda grave y la elevada mortalidad asociada a las infecciones invasivas por SARM, sugerimos el drenaje quirúrgico temprano de los abscesos intracraneales en estas circunstancias. Creemos que esto es importante dada la limitada penetración intracraneal de las opciones de tratamiento actualmente disponibles para el SARM, especialmente aquellas con una concentración mínima inhibitoria (CMI) de vancomicina de ≥2 mg/L.

1. Introducción

Nuestro paciente, un varón de 12 años previamente sano, presentó una sinusitis aguda por SARM y una rápida extensión intracraneal. El caso clínico se complicó por una susceptibilidad marginal a la vancomicina ( mg/L), el retraso en el drenaje del absceso intracraneal y el desarrollo de resistencia a la rifampicina. Este caso es ilustrativo del SARM asociado a la comunidad como causa potencial de sinusitis aguda que conduce a la extensión intracraneal, los retos del tratamiento antibiótico del absceso intracraneal por SARM y los peligros del drenaje tardío del absceso intracraneal por SARM.

2. Presentación del caso

Un varón de 12 años, previamente sano y con antecedentes de migrañas intermitentes, fue ingresado con un inicio agudo de alteración del estado mental e hinchazón facial. El paciente tenía síntomas de cefalea, «malestar estomacal», fatiga creciente y fiebre táctil durante dos días antes del ingreso. El día del ingreso se le encontró mínimamente receptivo con una importante hinchazón en la parte izquierda de la cara, secreción amarillenta del ojo izquierdo y una protuberancia de la frente. Un TAC craneal sin contraste realizado en un centro sanitario externo demostró celulitis orbital bilateral, pansinusitis y una posible trombosis de los senos venosos, lo que motivó el traslado a un hospital pediátrico.

Al ingreso, el recuento sanguíneo completo (CBC) reveló un recuento de glóbulos blancos de 8400 células/μL con un diferencial manual de 8% de bandas, 3% de metamielocitos, 74% de neutrófilos y 9% de linfocitos, hemoglobina (gm/dL)/hematocrito (%) de 8,2/24,3, y recuento de plaquetas de /μL. Además, un panel de coagulación reveló un tiempo de protrombina (TP) prolongado y un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 19 segundos y 42,3 segundos, respectivamente, así como niveles elevados de dímero D de 11,11 mg/L que sugerían una coagulación intravascular diseminada en esta paciente. Una resonancia magnética cerebral mostró una colección de líquido epidural en la línea media superior, que medía 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm craneocaudal, siguiendo el aspecto dorsal del seno sagital superior (Figuras 1(a) y 1(b)). La colección de líquido mostraba una pared fina que realzaba, y se observaba un realce dural difuso y suave bilateralmente. Además, había un pequeño foco de aire intracraneal posterior y superior a los senos frontales opacificados. También se informó de una pansinusitis con celulitis orbital bilateral. Una resonancia magnética/vigilancia magnética de la cabeza observó un leve estrechamiento del seno sagital anterior por el absceso epidural adyacente, pero sin oclusión del seno y sin evidencia de trombosis. Fue intubado y sedado debido a la depresión mental severa. En la exploración física destacaba una temperatura de 39,0°C con hinchazón facial difusa, párpados protuberantes, secreción amarilla por ambas fosas nasales y una masa blanda ligeramente protuberante en la línea media inferior de la frente compatible con un tumor hinchado de Pott. Se iniciaron antibióticos con cefotaxima, vancomicina y metronidazol.

(a)

(b)

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Se solicitó consulta neuroquirúrgica para el drenaje quirúrgico del absceso intracraneal, pero se rechazó la intervención quirúrgica alegando que la colección era epidural y no contribuía a un efecto de masa. Los consultores neuroquirúrgicos cuestionaron que la colección fuera un absceso, a pesar de que la historia del paciente, la sintomatología y las imágenes sugerían fuertemente que se trataba de un caso de sinusitis bacteriana aguda con rápida extensión intracraneal, orbital y subcutánea.

El cultivo inicial de sangre periférica fue positivo a las 14 horas de incubación y se identificó como SARM. Se planteó una preocupación significativa por el hecho de que el SARM tuviera una CIM de 2 mg/L, que es el límite superior de susceptibilidad, dados los desafíos de la penetración de la vancomicina en un absceso intracraneal. Como el absceso epidural de SARM no se drenó inicialmente, se añadió rifampicina. Se necesitaron 4 días para alcanzar un nivel mínimo de vancomicina de 17 μg/mL.

El paciente permaneció febril, clínicamente inestable e intubado durante los tres primeros días de hospitalización. Una repetición de la resonancia magnética el tercer día de hospitalización fue interpretada por el radiólogo como un leve aumento de tamaño del absceso epidural en la línea media superior, pero la intervención quirúrgica fue nuevamente aplazada por los consultores de neurocirugía. El estado clínico del paciente no mejoró con los antibióticos, y una resonancia magnética de la cabeza en el sexto día de hospitalización mostró un aumento del tamaño del hematoma epidural con un nuevo absceso a lo largo de la tabla externa del hueso frontal izquierdo y una pequeña colección de líquido subdural a lo largo del lóbulo frontal izquierdo anterior. Se realizó entonces un procedimiento de craneotomía con drenaje del absceso, recuperando líquido purulento, en cuyos cultivos creció SARM, demostrando la persistencia del organismo en el absceso intracraneal. El décimo día de hospitalización, los cirujanos otorrinolaringólogos realizaron antrostomías maxilares bilaterales, etmoidectomías bilaterales, drenaje del seno frontal bilateral y drenaje del absceso subperióstico orbital izquierdo. El SARM recuperado del seno frontal demostró una nueva resistencia a la rifampicina, que se suspendió. El decimotercer día de hospitalización se realizó una toracotomía derecha para drenar un empiema, en el que creció SARM. Tras cuatro semanas de hospitalización, el paciente fue dado de alta con antibióticos y posteriormente se recuperó por completo. Aunque no se realizó una evaluación formal del sistema inmunitario del paciente, tenía una fracción de globulina normal de 3 gm/dL, lo que sugiere que es poco probable que haya una deficiencia importante en la producción de anticuerpos.

3. Discusión

El SARM asociado a la comunidad ha sido la causa predominante de infecciones de la piel y los tejidos blandos en Norteamérica durante la última década . El Staphylococcus aureus ha sido apreciado durante mucho tiempo como agente causante de la sinusitis bacteriana crónica, pero el SARM como causa de la sinusitis maxilar y esfenoidal aguda sólo se ha apreciado recientemente. Hasta donde sabemos, éste es el primer informe de un niño inmunocompetente con sinusitis aguda por SARM complicada por una rápida extensión intracraneal. Es razonable esperar que este escenario se produzca con mayor frecuencia en el futuro, dado que el riesgo notificado de extensión intracraneal en pacientes hospitalizados con diagnóstico de sinusitis oscila entre el 3,7 y el 11% . El reconocimiento de la posibilidad de que la sinusitis aguda por SARM desemboque en una infección intracraneal es vital debido al alto riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a las complicaciones intracraneales de la sinusitis aguda, que es del 5-10%, o a las infecciones invasivas por SARM, que es del 17-32%. Dado que es poco probable que el tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda con extensión intracraneal se dirija inicialmente contra el SARM, el riesgo de mortalidad puede ser incluso mayor en el caso de la sinusitis por SARM con extensión intracraneal. Este escenario también subraya la importancia de lograr un diagnóstico microbiológico o arriesgarse a retrasar el tratamiento antibiótico adecuado.

Este caso ilustra además la importancia del drenaje oportuno de un absceso intracraneal por SARM. Se ha observado que la incidencia de los abscesos subperiósticos por SARM en las infecciones orbitarias está aumentando y se asocia a una evolución de la enfermedad más agresiva que en el caso de otros organismos, lo que ha llevado a recomendar la cobertura antibiótica empírica con un umbral muy bajo para la intervención quirúrgica . Es razonable que se apliquen recomendaciones similares para el tratamiento quirúrgico oportuno en el contexto de la sinusitis por SARM con extensiones intracraneales, dada la limitada penetración de la vancomicina en el SNC, del 7 al 14% de la concentración sérica . La limitada penetración de la vancomicina en los abscesos compromete además la eficacia antimicrobiana. Estos retos son especialmente desalentadores frente al SARM con una CIM de vancomicina marginal de 2 mg/L, que se ha asociado frecuentemente con el fracaso de los antibióticos en una variedad de entornos clínicos . En el caso de nuestro paciente, seis días de tratamiento con vancomicina no esterilizaron ni evitaron la extensión del absceso, lo que subraya la importancia de un desbridamiento quirúrgico oportuno. Gallagher et al. concluyeron que el tratamiento óptimo de las complicaciones intracraneales supurativas de la sinusitis es el desbridamiento de los senos paranasales en combinación con el drenaje neuroquirúrgico del foco intracraneal y los antibióticos intravenosos.

El retraso de la intervención quirúrgica también se ha asociado con el aumento de los valores de la CMI de la vancomicina, lo que conduce al desarrollo de resistencia (VISA) y heterorresistencia (hVISA) . Aunque en este paciente no se produjo un aumento de la CMI de la vancomicina, su SARM desarrolló resistencia a la rifampicina mientras recibía vancomicina y rifampicina. Esto probablemente representó una actividad antimicrobiana inadecuada de la vancomicina en las colecciones de fluidos purulentos, en consonancia con el retraso en el desbridamiento quirúrgico y la CIM marginal de la vancomicina para este SARM.