Taquicardia supraventricular, diagnóstico y tratamiento inicial

Cuando la taquicardia supraventricular (TSV) provoca síntomas, requiere atención médica inmediata. Aunque muchos médicos creen que hay que identificar el tipo exacto de taquicardia supraventricular antes de administrar el tratamiento, esto no es cierto: a menudo se puede iniciar el tratamiento de forma segura y eficaz sin conocer la taquicardia supraventricular exacta, adaptándolo a las características de la respuesta ventricular observada en el electrocardiograma (ECG) y en los antecedentes.

Características definitorias de la respuesta ventricular en la taquicardia supraventricular

• Tiempo de inicio de la taquicardia (súbito o gradual)
• Ritmo cardíaco
• Regular vs. Irregular

. Irregular

Estas características varían entre los 7 tipos de taquicardia supraventricular (TSV), y las contracciones auriculares prematuras (que no son técnicamente una TSV, pero que se incluyen como un «enmascarador de la TSV» común):

* El aleteo auricular puede ser irregular si hay conducción AV variable.
** AVNRT = taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular.
‡ AVRT = taquicardia auriculoventricular reciprocante; WPW = síndrome de Wolff-Parkinson White.

Cómo evaluar la taquicardia supraventricular (TSV)

Si un paciente no tiene pulso, no lo llame taquicardia supraventricular (TSV): es una parada cardíaca con actividad eléctrica sin pulso (AEP). Inicie la reanimación cardiopulmonar y maneje la situación de acuerdo con los algoritmos de PEA del ACLS. Para los pacientes más estables, evalúe la taquicardia ventricular por etapas de la siguiente manera.

Primero, no mire las ondas P: mire la respuesta ventricular a lo que esté ocurriendo en las aurículas. Luego pregunte:

1. ¿Es el complejo QRS ancho o estrecho?
2. ¿Son los QRS regulares o irregulares? (Regular es < 10% de variación latido a latido, normalmente <5% en taquicardias regulares).
3. ¿El inicio fue repentino, o lento (por la historia, y la monitorización cardíaca en el momento del inicio, si la hay)?

A continuación, busque las ondas P, teniendo en cuenta estos principios y escollos:

• Las ondas P siguen al QRS en las AVRT y las AVRT; en todas las demás SVT, preceden al QRS, si hay Ps.
• En las TSV con frecuencias ventriculares rápidas, las ondas P suelen quedar ocultas por las ondas T, pero pueden verse como una «joroba» en la T.
• Una frecuencia cardíaca de 150 debería hacer sospechar la presencia de un aleteo auricular.

Tormenta de complejo QRS estrecho. Cuando la taquicardia tiene un complejo QRS estrecho, es mucho más fácil diagnosticarla como taquicardia supraventricular. Identifique el tipo de taquicardia supraventricular utilizando el diagnóstico diferencial del algoritmo de taquicardia de complejo QRS estrecho del Colegio Americano de Cardiología (ACC).

Taquicardia de complejo QRS ancho. El origen de las taquicardias de QRS ancho puede ser auricular (si hay un bloqueo de rama del haz o una vía accesoria) o ventricular (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular), por lo que son más complicadas y a menudo más peligrosas. Utilice el algoritmo de la Asociación Americana del Corazón (AHA) para el diagnóstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho (y llame a un cardiólogo).

Cómo manejar la taquicardia supraventricular

El algoritmo de manejo de la AHA para la taquicardia proporciona una buena visión general. Se aconseja la cardioversión eléctrica para todas las taquicardias inestables con pulso (es decir, con hipotensión, estado mental alterado, edema pulmonar, angustia profunda, etc). Mark Link, autor del NEJM, sostiene que puede probarse primero la adenosina, ya que puede convertir a algunos pacientes inestables en estables. La adenosina no debe administrarse a personas con «enfermedad pulmonar broncoespástica», principalmente asma con antecedentes de broncoespasmo significativo. El Dr. Link también desaconseja los bloqueadores de los canales de calcio para su uso de primera línea en el diagnóstico/tratamiento de la taquicardia supraventricular, debido a su propensión a la disminución aguda de la presión arterial.

Algunos expertos aconsejan maniobras vagales seguidas de adenosina 6 mg si es necesario para la taquicardia supraventricular estable de complejo estrecho, y también para las taquicardias de complejo ancho que son definitivamente regulares. Las taquicardias de complejo ancho estables e irregulares suelen ser síndrome de Wolff-Parkinson-White o fibrilación auricular con conducción aberrante, y no debe administrarse adenosina, ya que puede inducir fibrilación ventricular en estos pacientes. El diltiazem y el verapamilo no deben utilizarse en este caso, ya que pueden provocar una hipotensión grave y peligrosa. Los antiarrítmicos como la procainamida, la ibutilida, la lidocaína, la amiodarona y el sotalol son agentes más seguros y útiles para las taquicardias irregulares estables de complejo QRS ancho.

En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, ¿la taquicardia es la causa o un efecto? La fibrilación auricular, por ejemplo, puede producirse a menudo durante el estrés del shock séptico o la isquemia coronaria; a menudo es imposible determinar con seguridad si la taquicardia también contribuye a la hipotensión (haciendo así que la taquicardia supraventricular sea «inestable» y requiera cardioversión). En los pacientes con fibrilación auricular con frecuencias inferiores a 150 por minuto, los expertos afirman que la arritmia rara vez contribuye a la inestabilidad hemodinámica.

Fuentes:

Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnóstico y manejo de la taquicardia supraventricular. BMJ 2012;345:e7769

Mark Link, MD. Evaluación y tratamiento inicial de la taquicardia supraventricular. NEJM 2012; 367: 1438-1448.