Definición/Descripción

La prueba de la arteria vertebral (VAT) se utiliza en fisioterapia para comprobar el flujo sanguíneo de la arteria vertebral al cerebro, buscando síntomas de insuficiencia y enfermedad de la arteria vertebral.

La maniobra de la prueba provoca una reducción del lumen en la tercera división de la arteria vertebral, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo de la VA intracraneal del lado contralateral. Provoca una isquemia debido a la pérdida de sangre en la protuberancia y la médula oblonga del cerebro. Esto da lugar a mareos, náuseas, síncopes, disartria, disfagia y alteraciones de la audición o la visión, paresia o parálisis de los pacientes con Insuficiencia Vertebrobasilar (IVB).

Anatomía clínicamente relevante

La arteria vertebral es una arteria principal del cuello. Se ramifica de la arteria subclavia, donde nace de la porción posterosuperior de la arteria subclavia. Asciende por los agujeros de las apófisis transversas de la sexta vértebra cervical. Luego, serpentea por detrás de la apófisis articular superior del atlas. Entra en el cráneo a través del foramen magnum donde se une con la arteria vertebral opuesta para formar la arteria basilar (en el borde inferior de la protuberancia).

La arteria vertebral puede dividirse en cuatro divisiones: La primera división discurre posterocraneal entre el longus colli y el m. scalenus anterior. La primera división también se denomina «división preforaminal». La segunda división discurre en sentido craneal a través de los agujeros de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2. La segunda división también se denomina «división foraminal». La tercera división se define como la parte que asciende desde C2. Se eleva desde este último foramen en el lado medial del recto capitis lateral, y se curva detrás de la apófisis articular superior del atlas. Luego, se sitúa en el surco de la superficie superior del arco posterior del atlas, y entra en el canal vertebral pasando por debajo de la membrana atlantooccipital posterior. La cuarta parte perfora la duramadre y se inclina medialmente hacia la parte anterior del bulbo raquídeo.

Propósito

La prueba de la arteria vertebral se utiliza para comprobar el flujo sanguíneo de la arteria vertebral, buscando síntomas de insuficiencia de la arteria vertebral.

Una reducción del flujo sanguíneo puede dar lugar a un ataque isquémico transitorio (AIT), un signo crítico de un accidente cerebrovascular inminente. Podría significar que, si la enfermedad no se diagnostica rápidamente, se corre el riesgo de perder la oportunidad de prevenir una discapacidad permanente o incluso la muerte, o si la columna cervical se coloca en una posición comprometida, se corre el riesgo de causar una discapacidad permanente o incluso la muerte.

Según Johnston et al, el riesgo de accidente cerebrovascular a los 90 días después de un ataque isquémico transitorio se ha estimado en aproximadamente un 10%. El 50% de estos accidentes cerebrovasculares se producen en los dos primeros días después de un AIT. Por lo tanto, es importante enviar a una persona con un resultado positivo en la prueba al hospital, donde puede ser examinada más a fondo. El AIT suele diagnosticarse erróneamente como migraña, convulsión, neuropatía periférica o ansiedad.

Técnica

La amplitud de movimiento activo de la columna cervical suele realizarse antes de la evaluación pasiva.

• Colocar al paciente en decúbito supino y realizar una extensión pasiva y una flexión lateral de la cabeza y el cuello.
• Realice una rotación pasiva del cuello hacia el mismo lado y manténgala durante aproximadamente 30 segundos.
• Repetir la prueba con el movimiento de la cabeza hacia el lado opuesto.
• La prueba se considera positiva si hay caída de los brazos, pérdida de equilibrio o pronación de las manos; un resultado positivo indica una disminución del suministro de sangre al cerebro.

Modificación:

• Gira la cabeza en sentido contrario al lado examinado al máximo y mantiene la posición durante 10 segundos
• Vuelve a la posición neutra durante 10 segundos
• Extiende la cabeza durante 10 segundos
• Vuelve a la posición neutra durante 10 segundos
• Extiende y gira la cabeza (contra el lado opuesto examinado) al máximo durante 10 segundos
• Los síntomas positivos incluyen (Las 5 D’s) mareos, diplopía, disartria, disfagia, ataques de caída, náuseas y vómitos, cambios sensoriales, nistagmo, etc.

A continuación se presenta una prueba alternativa de la arteria vertebral, que puede utilizarse en determinados contextos. Por ejemplo, en la evaluación de un individuo con sospecha de VPPB.

Evidencia

La prueba se utiliza habitualmente desde hace más de 30 años. La reducción del lumen ha sido reportada por muchos autores, pero muchos de estos estudios no son suficientes debido a la falta de buenas muestras de personas sanas y de pacientes con IBV en un amplio rango de edad. Un estudio sobre las pruebas de la arteria vertebral y el diagnóstico diferencial en pacientes con vértigo también concluyó que el IVA no ha sido validado de forma consistente como prueba clínica para la VBI.

También hay muchas inconsistencias en la literatura actual. La revisión de Mitchell et al encontró que, de los veinte estudios que revisó, cuatro estudios midieron el flujo sanguíneo en la parte transversal de la VA (primera división), once en la segunda división, ninguno en la tercera división y cinco en la cuarta división. En 7 de los 20 estudios no se encontró ninguna pérdida de flujo sanguíneo en la VAI. Debido a la inconsistencia de la literatura, habrá resultados falsos positivos/negativos del flujo sanguíneo en la rotación de la columna cervical. Por lo tanto, los hallazgos controvertidos en la literatura actual no pueden ser utilizados para guiar la práctica basada en la evidencia, excepto para apoyar la necesidad de la precaución educada y la autoridad en el cribado previo al tratamiento de los pacientes.

Côté et al dice que el valor predictivo positivo de esta prueba (la proporción de sujetos con una prueba positiva que son diagnosticados correctamente) es del 0%, y el valor predictivo negativo de esta prueba osciló entre el 63% y el 97%. La prueba no es lo suficientemente válida para detectar una reducción del flujo sanguíneo en la AV. Por lo tanto, el valor de esta prueba es cuestionable.

Importancia clínica

Los fisioterapeutas deben ser conscientes de los siguientes puntos en relación con el uso de las pruebas de provocación para el VBI:

1. Las pruebas en sí mismas son provocativas y, por tanto, conllevan cierto riesgo inherente. Sin embargo, si se seleccionan adecuadamente y se realizan con cuidado (incluso sólo hasta el punto inicial de provocación de los síntomas), se minimizará cualquier riesgo potencial para el paciente. La provocación de síntomas o signos durante las pruebas debe alertar al fisioterapeuta de la necesidad de tener especial cuidado en la selección de los procedimientos de examen y tratamiento.
2. Las pruebas recomendadas son los procedimientos más válidos para determinar la presencia de VBI y la adecuación de la circulación colateral identificados en la literatura hasta la fecha. Aunque las pruebas han mostrado resultados contradictorios en relación con los cambios en el flujo sanguíneo arterial vertebrobasilar en estudios experimentales, parece que la rotación final es la posición cervical más sensible. Investigaciones recientes también han identificado cambios en el flujo sanguíneo en la posición de manipulación simulada.
3. No existe un método clínico sencillo para comprobar el estado intrínseco de la arteria vertebral y los fisioterapeutas deben ser conscientes de ello cuando examinen o traten la columna cervical. Las pruebas recomendadas no identificarán a todos los pacientes con riesgo de sufrir un evento adverso tras una manipulación o movilización cervical.
4. Se recomienda la IVA para evaluar la tolerancia posicional cervical. Si la prueba es positiva, el paciente debe ser derivado a otras pruebas diagnósticas para descartar una IBV.

Si un paciente da positivo en la prueba de la arteria vertebral, puede tener insuficiencia vertebrobasilar (IVB), pero si da negativo en ella, NO se puede descartar la insuficiencia vertebrobasilar.

Recursos

• Marco internacional para el examen de la región cervical en busca de una posible disfunción arterial cervical antes de la intervención de terapia manual ortopédica
• Directrices clínicas para evaluar la insuficiencia vertebrobasilar en el tratamiento de los trastornos de la columna cervical.

Presentaciones

La mejor evidencia actual: VBI y Manipulación Cervical Esta presentación, creada por Kahn Nirschi como parte de la Beca OMPT, discute la mejor evidencia actual para la insuficiencia cervical vertebral y la manipulación cervical. Ver la presentación

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