Escrito por: Richard E. Kinard, M.D.
Las fracturas pélvicas, también conocidas como fracturas por insuficiencia, son fracturas osteoporóticas comunes de la pelvis y a menudo se pasan por alto o se diagnostican erróneamente. La más común de estas fracturas pélvicas afecta al sacro, conocida como fractura por insuficiencia sacra. Aunque otras partes de la pelvis pueden sufrir fracturas similares, en este artículo se describen los síntomas, el diagnóstico y los tratamientos disponibles para las fracturas por insuficiencia sacra.
El problema
En una fractura por insuficiencia sacra, el hueso está debilitado, normalmente por la osteoporosis, hasta el punto de que cede con sólo el peso del cuerpo o un traumatismo mínimo. Las fracturas por insuficiencia sacra existen desde hace tanto tiempo como la osteoporosis, pero han recibido menos atención que las fracturas de espalda y cadera. De hecho, esta afección no se describió por primera vez en la literatura hasta 1982.(1) Una de las razones por las que no se ha reconocido este diagnóstico son los síntomas inespecíficos, pero a veces graves. Los síntomas se solapan con los de otros problemas lumbares, como la hernia discal, la artritis facetaria y las fracturas por compresión.Por ejemplo: Cuando un paciente de edad avanzada acude a urgencias, la primera prueba que suele pedir el médico de urgencias es una radiografía. Cuando se comprueba la existencia de una fractura por insuficiencia sacra, la radiografía casi siempre es normal. Como el resultado de la radiografía es «negativo», a menudo se envía al paciente a casa o incluso se le mantiene en el hospital con dolor continuo y sin diagnóstico.
Otra razón para el reciente reconocimiento de las fracturas por insuficiencia sacra como diagnóstico es que los sofisticados estudios de imagen, como las resonancias magnéticas, los TAC y las gammagrafías óseas, no se introdujeron hasta las décadas de 1970 y 1980. Se necesita uno de estos tres sofisticados estudios de imagen para realizar el diagnóstico con precisión.
Diagnóstico
Las fracturas por insuficiencia sacra son difíciles de diagnosticar. Cuando un paciente de edad avanzada previamente activo, más comúnmente una mujer, se presenta con un nuevo dolor severo en una o ambas nalgas y es incapaz de moverse, se debe considerar que el paciente tiene una fractura por insuficiencia sacra hasta que se demuestre lo contrario. Los síntomas suelen ser insidiosos, sin que se conozca ningún acontecimiento. Otras veces, los síntomas comienzan tras una pequeña caída sobre las nalgas, un paso en falso desde un bordillo o al sentarse con demasiada fuerza. El dolor puede irradiarse a la ingle o a la parte posterior de la pierna.
La resonancia magnética es la mejor prueba para diagnosticar una fractura por insuficiencia sacra. Sin embargo, a menudo se solicita una resonancia magnética lumbar de rutina, que incluye sólo una pequeña porción superior del sacro. Si el paciente no puede someterse a una RMN, la segunda mejor prueba para diagnosticar la fractura es un TAC. Incluso con una prueba de TC, una fractura por insuficiencia sacra puede ser muy sutil y a menudo pasa desapercibida, a menos que exista un alto índice de sospecha por parte del radiólogo. Otra prueba para diagnosticar una fractura por insuficiencia sacra es la gammagrafía ósea con radionúclidos. La gammagrafía ósea con radionúclidos es sensible a estas fracturas, pero desgraciadamente no muestra la fractura real, sino sólo la actividad ósea anormal o «punto caliente».
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador, que suele iniciarse cuando se realiza el diagnóstico inicial, era el único tratamiento hasta hace 10 años. Sin embargo, no está exento de riesgos. Dado que implica reposo en cama, carga parcial de peso y medicación para el dolor, existen riesgos de trombosis venosa profunda (formación de un coágulo de sangre en una vena profunda), embolia pulmonar (obstrucción en una o más arterias de los pulmones), disminución de la fuerza muscular, neumonía y depresión. Los analgésicos pueden provocar un estreñimiento importante en esta población de pacientes. Los pacientes ancianos pierden un 10% de su masa muscular por cada semana de reposo en cama. La depresión mental puede ser importante si la inmovilización se prolonga en una persona que antes era independiente.
Entre la sacroplastia
La sacroplastia como tratamiento de las fracturas por insuficiencia sacra se describió por primera vez en 2002.(2) El procedimiento es una extensión de la vertebroplastia y la cifoplastia, que han ganado aceptación como tratamientos de las fracturas por compresión vertebral. La inyección de cemento óseo en una fractura de compresión vertebral se originó en Francia en 1987,(3,4) pero no se popularizó hasta la década de 1990 en los Estados Unidos.(5) La sacroplastia se quedó atrás en cuanto a popularidad por varias razones. Una de ellas es que las fracturas por insuficiencia sacra tenían menos probabilidades de ser reconocidas y se pensaba que eran fracturas por cizallamiento en lugar de fracturas por compresión. Una segunda razón es que la técnica de la sacroplastia es más difícil desde el punto de vista técnico debido a la compleja forma del sacro.
La sacroplastia se realiza como procedimiento ambulatorio con una sedación mínima o nula. Con anestesia local, se coloca una aguja en la parte más grande del sacro, denominada ala sacra. Esto puede realizarse con guía fluoroscópica o por TAC; ambos métodos tienen ventajas. Una vez que la aguja está en el lugar adecuado, se mezcla polimetilmetacrilato (PMMA – cemento óseo) y se inyecta lentamente en la zona fracturada. El cemento se endurece en una hora. El paciente permanece en decúbito prono o supino durante la hora posterior al procedimiento. Una vez pasada la hora, el paciente puede deambular, normalmente con mucho menos dolor que antes del procedimiento.
Las complicaciones, que son muy poco probables, incluyen la posibilidad de hemorragia o infección, como en cualquier otro procedimiento invasivo. También existe una posibilidad muy leve de que el cemento se escape de la zona fracturada propiamente dicha hacia una vena o un canal nervioso.
Los cuidados posteriores al procedimiento son mínimos. No se permite conducir el día del procedimiento debido al posible uso de sedantes. La actividad normal con las precauciones rutinarias para la osteoporosis puede reanudarse al día siguiente. Si ha habido un retraso en el tratamiento o el diagnóstico de más de un par de semanas, o si el paciente ha estado debilitado, puede ser necesaria la fisioterapia y/o la rehabilitación para fortalecer y recuperar la movilidad.
Richard E. Kinard está certificado en Radiología de Diagnóstico. El Dr. Kinard está especializado en sacroplastia, cifoplastia y procedimientos de diagnóstico y terapéuticos de inyección en la columna vertebral y las articulaciones. Asistió a la escuela de medicina en la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill y completó su formación de residencia en David Grant USAF Medical Center en la Base de la Fuerza Aérea de Travis en California. El Dr. Kinard es miembro activo del American College of Radiology, la Radiological Society of North America, la North American Spine Society y la International Spinal Intervention Society.