US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Las infecciones fúngicas vaginales, también conocidas como candidiasis vulvovaginal (CVV) o infecciones por hongos, son problemas genitales femeninos comunes y a menudo recurrentes.1 Por diversas razones, muchas pacientes no desean acudir a un prescriptor. En su lugar, intentan autotratarse con productos de venta libre. Sin embargo, los antifúngicos vaginales no son los productos simples que parecen ser. Antes de utilizarlos, la paciente debe conocer la aplicación adecuada, las contraindicaciones y si el uso del producto es apropiado en absoluto.2

Prevalencia de la infección

La vaginitis es la queja que se presenta en más de 10 millones de visitas al médico anualmente.2 Tres cuartas partes de las mujeres experimentarán uno o más incidentes de CVR en su vida, y se estima que entre el 40% y el 45% tendrán dos o más episodios.1,3

Epidemiología

Varios factores predisponen a las mujeres a la CVR.2,4 La edad es un factor predictivo, ya que la incidencia aumenta rápidamente después de la menarquia, pero disminuye precipitadamente después de la menopausia.2 Los medicamentos pueden ser causales o contribuir. Los antibióticos alteran el microambiente vaginal normal, dando ventaja a los organismos cándidos. Los estrógenos, ya sean administrados para la sustitución posmenopáusica o como anticonceptivos orales, aumentan la producción de glucógeno de las células vaginales, facilitando la adherencia de los organismos cándidos. El deterioro de la inmunidad celular (por ejemplo, el VIH/SIDA, las dosis elevadas de corticosteroides y otros inmunosupresores) dificulta la lucha de la paciente contra la infección, lo que aumenta el riesgo.5 Las pacientes con diabetes también son más propensas a experimentar la CVR.6 Hay que enseñar a las mujeres a limpiarse correctamente después de defecar. Si se limpian desde abajo hacia delante, pueden llevar la cándida fecal a la vagina, aumentando así el riesgo de CVP.

Etiología

Aunque hay otras causas de vaginitis (por ejemplo, Trichomonas, dermatitis de contacto, dermatitis irritante), la causa más común es fúngica.7 El principal agresor es Candida albicans, el organismo causante en el 80% de los casos.2,8 Se trata de un comensal oportunista normal del tracto genital y gastrointestinal, que se encuentra en el 20% al 25% de las mujeres asintomáticas.1,9-11 Su elevada incidencia se debe a que es totalmente viable en un amplio rango de temperaturas y niveles de pH. Otras especies de Candida también pueden ser causantes. Entre ellas se encuentran Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis y Candida krusei.2,10,12

Manifestaciones

Las manifestaciones de la CVR incluyen prurito vulvar, molestias vaginales que van desde el dolor hasta el dolor manifiesto, inflamación, eritema, dispareunia, molestias externas al orinar, fisuración y/o excoriación de la zona afectada y un flujo vaginal anormal.1,2,11,13 El flujo varía desde una secreción escasa, fina y blanquecina hasta un material blanco y espeso que se asemeja al requesón debido a la aglutinación.1,11,14

Tratamiento sin receta de las infecciones fúngicas vaginales

La aprobación por parte de la FDA del cambio de los antifúngicos vaginales de Rx a OTC a principios de la década de 1990 fue un acontecimiento innovador en el autocuidado de la salud de las mujeres. Los farmacéuticos que ejercían en esa época pueden recordar la escasez nacional de Gyne-Lotrimin 7 a finales de 1990 y de Monistat 7 a principios de 1991. Los fabricantes no previeron el deseo abrumador de las mujeres de autotratarse la VVC sin la intervención de un médico. Como resultado, los farmacéuticos fueron bombardeados con pacientes que deseaban saber cuándo llegaría el siguiente envío. Muchas pacientes compraron dos o tres paquetes a la vez, sabiendo que el problema era recurrente y preparándose para futuros episodios.

Los productos llevan numerosas y sofisticadas instrucciones, advertencias y contraindicaciones que son mejor explicadas por el farmacéutico.1,2,11 Sin embargo, cuando los productos pasaron a ser de venta libre, podían venderse en cualquier gasolinera o tienda de conveniencia. La presencia de un farmacéutico en el punto de venta añade valor para ayudar a los pacientes a entender el etiquetado.

Las pacientes deben entender en primer lugar que sólo deben utilizar el producto si han tenido una infección fúngica vaginal previa diagnosticada por un médico.11 La FDA asumió que los síntomas de la CVP son tan consistentes que cualquier mujer que haya tenido el diagnóstico inicial es competente para autodiagnosticarse durante el resto de su vida.2,15 Sin embargo, los CDC no estaban convencidos. Afirmaron que «las mujeres cuya condición ha sido diagnosticada previamente con VVC no son necesariamente más propensas a ser capaces de autodiagnosticarse».1 El farmacéutico puede señalar un etiquetado adicional que ayude en algo a la paciente, como la advertencia de no utilizar los productos si es la primera vez que tiene picor y molestias vaginales, o si tiene un flujo vaginal maloliente.1

Se debe informar a las pacientes de que los productos están disponibles para una terapia de 1 día, 3 días y la original de 7 días. Con la terapia de 7 días, los síntomas suelen desaparecer al final del tratamiento.1 Los productos de 1 y 3 días se introdujeron por comodidad y para facilitar el cumplimiento. Sin embargo, debe advertirse a los pacientes que los síntomas rara vez desaparecen tras el uso de los productos de 1 y 3 días, y que pueden tardar de 5 a 7 días en aliviarse.1 Los pacientes no deben comprar productos adicionales de 3 o 1 día, sino que deben esperar unos días más. Si los síntomas persisten durante más de 7 días tras el uso de cualquier producto, los pacientes deben acudir a un médico para descartar la presencia de organismos cándidos resistentes o patógenos no fúngicos.

Los farmacéuticos deben preguntar al paciente el tiempo transcurrido desde la última recurrencia. Si han pasado 2 meses o menos desde el episodio anterior, se debe instar a la paciente a que acuda a un médico.2 La CVR recurrente puede ser señal de diabetes, embarazo, VIH/SIDA u otras enfermedades de inmunodeficiencia.

La paciente puede elegir entre supositorios (es decir, óvulos o comprimidos), pomadas y cremas. Puede preguntar al farmacéutico cuál es preferible. Ambos son plenamente eficaces, por lo que la elección depende de la paciente. La satisfacción o insatisfacción pasada con esa forma de dosificación es un factor vital para predecir qué producto deseará comprar la paciente. Se debe aconsejar a la paciente que se inserte los productos por la noche para aumentar el tiempo de contacto con la mucosa vaginal y reducir el riesgo de expulsión accidental del supositorio o de fuga de la crema.2 Un producto, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, afirma que su inserto vaginal permanece en su sitio siempre que se utiliza.2

Los productos no manchan la ropa, pero una compresa puede ayudar a absorber las fugas y la secreción y protegerá la ropa. Evite utilizar el producto con un tampón, ya que éste absorberá el antifúngico, comprometiendo su eficacia.

Algunos productos para varios días vienen con aplicadores reutilizables que deben rellenarse antes de cada uso (por ejemplo, Gyne-Lotrimin 7 Crema Vaginal).2 Se debe aconsejar a la paciente que lave bien el aplicador entre aplicaciones y se asegure de que se seca para evitar el crecimiento de organismos. Para aumentar la comodidad, la mayoría de las empresas comercializan sus productos multidía con aplicadores desechables y precargados. Los productos multidía deben utilizarse durante 3 ó 7 días seguidos.11 La paciente debe seguir utilizando el producto aunque comience el flujo menstrual. No debe hacerse duchas vaginales durante el tratamiento para evitar el lavado del producto. Las pacientes deben evitar las relaciones sexuales durante el uso y deben abstenerse de utilizar espermicidas y cualquier otro producto vaginal.

Los productos antimicóticos vaginales pueden estar formulados con ingredientes que pueden dañar los anticonceptivos de látex (por ejemplo, petrolato, aceite mineral).1,2 Las pacientes que dependen de los preservativos, los diafragmas o el capuchón cervical deben leer las etiquetas de los productos antes de comprarlos. A menos que el producto lleve una declaración específica que garantice la compatibilidad cuando se utiliza de forma concomitante con estos productos de látex, debe evitarse. Los productos de látex no deben utilizarse en las 72 horas siguientes a un antimicótico incompatible. Como alternativa, el paciente puede elegir preservativos sin látex, como los fabricados con poliisopreno (por ejemplo, Skyn) o poliuretano (por ejemplo, Trojan Supra).

Los antifúngicos vaginales no deben venderse a ninguna paciente menor de 12 años.2 La paciente debe ser remitida para descartar problemas tan graves como el abuso sexual, la vaginosis bacteriana, la irritación química o la inserción infantil de un objeto extraño que permanezca alojado en la vagina.

La paciente debe ser derivada si presenta cualquier signo de enfermedad de transmisión sexual. Esto incluye fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, erupción cutánea, dolor abdominal bajo, dolor de espalda, secreción maloliente o dolor en cualquiera de los hombros.2

Los productos que han demostrado ser seguros y eficaces incluyen los imidazoles, capaces de curar entre el 85% y el 90% de las CVP y que sólo causan reacciones leves ocasionalmente (por ejemplo, dermatitis de contacto, dermatitis irritante). Si una mujer que toma warfarina utiliza miconazol vaginal, puede aumentar su tiempo de protrombina.16

Los productos de un día incluyen Vagistat-1 Pomada (tioconazol al 6,5%), Monistat Tratamiento de 1 Día (tioconazol al 6,5%), Monistat 1 Envase Combinado (1.200 mg de miconazol en un inserto y nitrato de miconazol al 2% en crema para el prurito externo) y Monistat 1 Envase Combinado de Día o de Noche (1.200 mg de miconazol en óvulo y miconazol en crema al 2%).2 Los productos de tres días incluyen Gyne-Lotrimin 3 Crema Vaginal (crema de clotrimazol al 2% en un tubo con 3 aplicadores desechables), Vagistat-3 Paquete Combinado (3 supositorios vaginales que contienen miconazol al 2%, 3 aplicadores desechables y crema externa de miconazol al 2%) y Monistat 3 Crema (3 aplicadores precargados con miconazol al 4%). Los productos para siete días incluyen Gyne-Lotrimin 7 Crema (clotrimazol al 1% con un único aplicador reutilizable) y Monistat 7 Envase Combinado (7 aplicadores precargados con crema de miconazol al 2% y un pequeño tubo de miconazol al 2% para uso externo).2

Productos a evitar

Existen numerosos productos antimicóticos vaginales seguros y eficaces. Por esta razón, no es aconsejable que el farmacéutico almacene o recomiende cualquiera de los productos herbales, probióticos u homeopáticos no probados que afirman tratar las infecciones vaginales sin pruebas de su seguridad o eficacia. Por ejemplo, un popular producto homeopático oral que se anuncia como «alivio natural» para la vaginitis pretende contener C albicans, «kreosotum» (aparentemente alquitrán de madera), fenol y sal de mesa, todo ello muy diluido para que los comprimidos sólo contengan lactosa.17 Sin embargo, el factor de dilución es irrelevante, ya que no se sabe que ninguno de los ingredientes sea eficaz para la vaginitis en ningún caso, y la ingestión de Candida para una infección por cándida es totalmente irracional. Almacenar y vender productos no probados como éste en lugar de productos probados como seguros y eficaces no es lo mejor para los pacientes que depositan su confianza en los farmacéuticos.

¿Cuáles son los síntomas de una infección?

Uno de los síntomas distintivos de una infección vaginal por hongos es el flujo. En este tipo de infección, la secreción puede ser acuosa y blanca o espesa, blanquecina y grumosa. En este último caso, su consistencia es similar a la del requesón. La mujer también puede notar que las relaciones sexuales son incómodas o incluso dolorosas. También puede doler al orinar. La zona genital externa (vulva) puede estar enrojecida o hinchada, y la vagina y la zona circundante pueden picar o arder.

¿Es una enfermedad de transmisión sexual?

A algunas mujeres les preocupa que la infección se haya contraído a través de las relaciones sexuales, pero no es habitual que una mujer se contagie de un hombre. Sin embargo, un hombre puede contraer la infección tras el contacto con una mujer infectada. Si lo hace, puede notar picor o una erupción en el pene. Debe acudir a un médico para que le atienda, ya que ningún producto de venta libre ha demostrado ser seguro o eficaz para tratar este problema en los hombres.

¿Qué ayuda hay disponible?

Puede elegir uno de los varios antimicóticos de venta libre que han demostrado ser seguros y eficaces para curar las infecciones fúngicas vaginales cuando se utilizan siguiendo todas las instrucciones de la etiqueta. Estos productos contienen uno de los tres ingredientes probados: clotrimazol, miconazol o tioconazol. Están disponibles en forma de pomadas, cremas o supositorios para un tratamiento de 1, 3 o 7 días. Los nombres comerciales incluyen Gyne-Lotrimin, Monistat y Vagistat.

Evite los productos etiquetados como «naturales», «homeopáticos» o «probióticos», ya que no han sido aprobados por la FDA como seguros o eficaces y podrían empeorar la infección. Estos productos no probados llevan nombres comerciales como Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief y VH Essentials.

¿Quién debe usar antifúngicos?

Las únicas mujeres que pueden usar de forma segura productos sin receta para las infecciones vaginales por hongos son aquellas que ya han tenido una infección vaginal por cándida (hongos) y a las que un médico se la ha diagnosticado como tal. Una vez que haya tenido este diagnóstico, puede reconocer con seguridad estas infecciones para el resto de su vida.

Sin embargo, si nunca ha tenido una infección de este tipo, puede estar equivocada sobre lo que es, y podría tener otro problema que no será ayudado por los productos de venta libre, como una infección vaginal tricomonal o bacteriana. Si usas los productos en estos casos, retrasas el tratamiento adecuado y la condición sólo empeorará.

No debe utilizar antimicóticos de venta libre si es menor de 12 años, si está embarazada o si tiene signos de una enfermedad de transmisión sexual, como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, sarpullido, dolor abdominal bajo, dolor de espalda, una secreción maloliente o dolor en los hombros.

Además, si su infección vaginal por hongos reaparece en un plazo de 2 meses, podría ser un signo de embarazo, diabetes o incluso VIH/SIDA. Debe consultar a su médico en lugar de intentar autotratarse.

Recuerde, si tiene dudas, consultar a su farmacéutico.

1. Pautas de tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual 2006. Enfermedades caracterizadas por el flujo vaginal. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Consultado el 31 de julio de 2010.
2. Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Relationship between recurrent vulvovaginal candidiasis and immune mediators in vaginal fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycoses in the elderly. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. How the host fights against Candida infections. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Efecto del cambio fenotípico en la expresión de los factores de virulencia de Candida albicans causante de candidiasis en pacientes diabéticos. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynecologic infections seen in cervical smears in Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans and non-albicans species as etiological agent of vaginitis in pregnant and non-pregnant women. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. Nuevas herramientas moleculares en el diagnóstico de las infecciones fúngicas superficiales. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prevalencia y manejo de la candidiasis vaginal no albicans. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Infección vaginal por hongos. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Consultado el 31 de julio de 2010.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Infección refractaria del tracto urinario y vulvovaginal causada por Candida krusei. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, et al. Efficient diagnosis of vulvovaginal candidiasis by use of a new rapid immunochromatography test. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Exactitud del diagnóstico clínico de la vaginitis en comparación con un estándar de laboratorio de sonda de ADN. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Precisión de los algoritmos de autodiagnóstico de síntomas vaginales para mujeres militares desplegadas. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Miconazol. Información de seguridad. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Consultado el 31 de julio de 2010.
17. Productos Hyland’s: Vaginitis. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Consultado el 31 de julio de 2010.
18. Monistat Coolwipes. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Consultado el 31 de julio de 2010.