Tratamiento

Principios de la terapia

El tratamiento del edema consiste en revertir el trastorno subyacente (si es posible), restringir el sodio en la dieta para minimizar la retención de líquidos y, por lo general, emplear una terapia diurética.3 Este enfoque pone de manifiesto la necesidad de establecer un diagnóstico y utilizar enfoques no farmacológicos cuando sea apropiado, en lugar de recurrir al uso inmediato de diuréticos.

No todos los pacientes con edema requerirán tratamiento farmacológico; en algunos pacientes, la restricción de sodio suficiente (es decir, menos de la cantidad excretada por los riñones) y la elevación de las extremidades inferiores por encima del nivel de la aurícula izquierda son eficaces. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes se requieren diuréticos además de los tratamientos no farmacológicos, especialmente la restricción continuada de sal. La elección del diurético, la vía de administración y el régimen de dosificación variarán en función de la enfermedad subyacente, su gravedad y la urgencia del problema. El conocimiento de la farmacocinética y la farmacodinámica de los distintos agentes es esencial.

Los diuréticos ejercen sus efectos en diferentes lugares de los riñones (Tabla 2).4 Los diuréticos del asa como la furosemida (Lasix), la bumetanida (Bumex) y la torsemida (Demadex) bloquean el transportador de cloruro de sodio y potasio en el asa ascendente de Henle,5 mientras que los diuréticos tiazídicos bloquean el transportador electroneutral de cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal. La amilorida (Midamor) y el triamtereno (Dyrenium) bloquean los canales de sodio apicales en el túbulo colector cortical. Estos fármacos están muy unidos a la albúmina.4 Todos los diuréticos, excepto la espironolactona (Aldactone), alcanzan los lugares de acción luminal a través del líquido tubular.

Después de la administración oral de furosemida, la absorción media es de alrededor del 50 por ciento, pero puede variar del 10 al 80 por ciento. La absorción de la bumetanida y la torsemida es más completa, oscilando entre el 80 y el 100 por ciento.6 Los diuréticos tiazídicos, como la clorotiazida (Diuril) y la hidroclorotiazida (Esidrix), pueden excretarse sin cambios en la orina. Otros agentes, como la bendroflumetiazida (Naturetin) y la indapamida (Lozol), son metabolizados por el hígado. La vida media plasmática determinará la frecuencia de administración. Los diuréticos tiazídicos con una vida media larga pueden administrarse una o dos veces al día.

Los diuréticos de asa con vidas medias más cortas, que van desde aproximadamente una hora para la bumetanida hasta tres o cuatro horas para la torsemida, deben administrarse con más frecuencia que los diuréticos tiazídicos.6 El efecto de los diuréticos de asa se disipa rápidamente, después de lo cual los riñones comienzan inmediatamente a reabsorber sodio y anulan el efecto diurético. Este proceso se denomina retención postdiurética de cloruro sódico. Si la ingesta de cloruro de sodio es elevada y la vida media del diurético es corta (como ocurre con los diuréticos de asa), la retención postdiurética de cloruro de sodio compensa totalmente la pérdida de sodio7. Por lo tanto, la restricción de sodio es importante cuando un paciente está tomando diuréticos de asa.

FALLO DE TRATAMIENTO

La resistencia a los diuréticos es un fallo en la creación de un balance negativo de sodio a pesar del uso de altas dosis de diuréticos (por ejemplo, furosemida a una dosis de 240 mg por día). La resistencia debe sospecharse en pacientes con edema persistente que están recibiendo un tratamiento diurético adecuado y restringiendo la actividad física y la ingesta de sodio (es decir, menos de 2 g al día).8

Un conocimiento de la farmacocinética de los distintos agentes diuréticos es esencial para abordar la resistencia a los diuréticos. La furosemida administrada por vía oral tiene un patrón de absorción errático; la bumetanida puede ser una mejor opción porque se absorbe más completamente. La adición de un diurético que actúe en un lugar diferente puede ayudar a superar la adaptación de las células contorneadas distales al uso crónico de diuréticos. El uso de diuréticos de acción corta con más frecuencia o el uso de diuréticos de acción más prolongada limita la reabsorción de sodio que puede producirse cuando el efecto del diurético desaparece. El paciente debe ser seguido cuidadosamente para detectar efectos adversos como la hipocalemia y la hipovolemia. En ocasiones puede ser necesario utilizar una infusión intravenosa continua de un diurético de asa. Esta estrategia debe reservarse para los pacientes con verdadera resistencia refractaria que están siendo tratados en una unidad de cuidados intensivos.9

En la Tabla 3 se enumeran otras causas potenciales de fracaso del tratamiento.8 El problema puede no ser una verdadera resistencia al fármaco, sino una cuestión de falta de adherencia al tratamiento; esto se convierte en una preocupación en el tratamiento de los adultos mayores que están tomando múltiples medicamentos y tienen riesgo de incontinencia urinaria. Estos pacientes pueden limitar el uso de diuréticos para mantener la continencia. La resistencia a los diuréticos puede verse agravada por el uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que pueden anular el efecto diurético.10 La interrupción del tratamiento con AINE puede corregir la resistencia.

Otra posible causa de fracaso del tratamiento es la tolerancia a los diuréticos. La tolerancia a corto plazo debe considerarse cuando se produce una disminución de la respuesta después de tomar la primera dosis de un diurético. Se cree que la tolerancia a corto plazo está causada por el agotamiento del volumen intravascular, con una respuesta compensatoria para proteger contra una mayor pérdida de líquidos. La tolerancia a largo plazo puede producirse en pacientes tratados con diuréticos de asa durante un periodo prolongado. El problema está relacionado con un mecanismo por el que los segmentos distales de la nefrona se hipertrofian y reabsorben más sodio tras una exposición prolongada a los solutos, disminuyendo así la diuresis global.11 Es poco probable que el aumento de la dosis de diuréticos de asa en pacientes con tolerancia a los diuréticos a largo plazo mejore la diuresis, mientras que la adición de un diurético tiazídico, que actúa en un lugar diferente, da lugar a una respuesta diurética sinérgica y enérgica. La adición de acetazolamida (Diamox), que actúa en el túbulo proximal, también puede ser eficaz cuando hay una respuesta decreciente a otros diuréticos.12

Insuficiencia cardíaca congestiva

En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de moderada a grave, la activación del sistema renina-angiotensina produce vasoconstricción en las arteriolas renales aferentes y eferentes. Las respuestas neurohumorales incluyen la liberación de aldosterona de las glándulas suprarrenales; el aumento de la actividad simpática, que provoca un aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos proximales; y la secreción de la hormona antidiurética, que provoca un aumento de la reabsorción de agua en los conductos colectores y provoca hiponatremia.13

Los objetivos del tratamiento incluyen el alivio de los síntomas, la mejora de la calidad de vida, el retraso de la progresión de la enfermedad y la disminución de la mortalidad.14 A pesar de su uso generalizado, no se ha demostrado que los diuréticos mejoren la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva; la excepción es la espironolactona, que en un estudio15 disminuyó las tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III y IV de la New York Heart Association. Los diuréticos se han utilizado en combinación con otros agentes en todos los demás ensayos importantes de supervivencia de la insuficiencia cardíaca16 y proporcionan un alivio superior de los síntomas. Antes de inducir un aumento de la diuresis, los diuréticos de asa administrados por vía intravenosa reducen la presión de enclavamiento capilar pulmonar y aumentan la capacitancia venosa a los pocos minutos de su administración.17 Los diuréticos de asa son eficaces como agentes únicos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca moderada a grave. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen algún grado de deterioro renal secundario a una enfermedad intrínseca, azotemia prerrenal o una disminución de la función renal relacionada con la edad. Para superar la competencia de los iones orgánicos endógenos en los sitios de unión tubular, los diuréticos de asa deben administrarse normalmente a dosis más altas en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

CIRROSIS

La mayoría de los principios del uso de diuréticos y de la restricción de sodio se aplican en el tratamiento de la ascitis y el edema asociados a la cirrosis. La ascitis es una complicación frecuente de la cirrosis y se asocia a un peor pronóstico.18 Su gravedad se suele clasificar en una escala de 1 a 3: el grado 1, o ascitis leve, sólo es detectable mediante ecografía; la ascitis de grado 2 se manifiesta por una distensión simétrica moderada del abdomen; y el grado 3, o ascitis macroscópica, se caracteriza por una marcada distensión abdominal. Debe tomarse una muestra de líquido ascítico para determinar la causa. Se recomienda casi universalmente la restricción de sodio y agua.

La ascitis de grado 2 y 3 que se produce en pacientes con cirrosis suele requerir la adición de espironolactona para combatir el hiperaldosteronismo18; una dosis típica de 100 a 200 mg administrada una vez al día con los alimentos suele ser eficaz. La respuesta debe controlarse mediante la medición diaria del peso. La pérdida de peso debe limitarse a 0,5 kg (1 lb, 2 oz) por día en pacientes sin edema periférico y a 1,0 kg (2 lb, 3 oz) por día en pacientes con edema. Si no se produce respuesta al tratamiento con 100 mg de espironolactona al día, puede añadirse un diurético de asa de baja dosis. La precipitación del síndrome hepatorrenal puede ocurrir con una terapia diurética demasiado agresiva. Los efectos secundarios de la espironolactona incluyen hiperpotasemia, acidosis metabólica y ginecomastia; estos efectos suelen responder a una reducción de la dosis o a la interrupción del fármaco.

La paracentesis es el tratamiento de elección en pacientes con ascitis de grado 3 y debe complementarse con la restricción de sodio y la terapia diurética.18 Se recomienda la paracentesis de gran volumen en un único procedimiento, incluso si el volumen de líquido extraído supera los 5 L.19 La paracentesis debe ir seguida de una reposición y expansión de líquidos para evitar complicaciones renales.20 La expansión de volumen debe incluir un sustituto sintético del plasma o albúmina, especialmente si se extraen más de 5 L de líquido.21 En pacientes con ascitis refractaria, puede considerarse el uso de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). En un estudio aleatorio22 , la DPIT fue superior a la paracentesis de gran volumen para aliviar la ascitis y prolongar la supervivencia (el 58 frente al 32% de los pacientes estaban vivos a los dos años). Muchos pacientes con ascitis y cirrosis acaban siendo candidatos a un trasplante hepático. En otro estudio aleatorio23 en el que se comparó el TIPS con la paracentesis y la albúmina, la sustitución dio lugar a mayores tasas de supervivencia a los dos años sin necesidad de trasplante (59 frente al 29%).

SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico es una causa menos frecuente de edema y se caracteriza por una marcada proteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. Continúa el debate sobre si el edema es el resultado de una disminución de la presión oncótica o de un sobrellenado de sodio que da lugar a la retención de agua; la mayoría de los investigadores suscriben ahora la teoría del sobrellenado.24 El tratamiento incluye la restricción de sodio y una combinación de diuréticos de asa, fármacos antialdosterónicos,25 y otros medicamentos para tratar el proceso de la enfermedad subyacente.

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

La insuficiencia venosa es una causa común de edema de las extremidades inferiores. El edema de nueva aparición, especialmente si es unilateral, requiere la exclusión de la trombosis venosa profunda (TVP). Las complicaciones del edema de las extremidades inferiores de larga duración incluyen la dermatitis por estasis, la ulceración y la celulitis. Los diuréticos tienen un beneficio limitado. La elevación de la extremidad afectada por encima del nivel del corazón y el uso de medias de soporte pueden aliviar la hipertensión venosa y reducir el edema,26 y se ha comprobado que las medias de soporte reducen significativamente la incidencia de edema y TVP en vuelos de larga distancia (es decir, más de siete horas).27

EDEMA INDUCIDO POR MEDICAMENTOS

Muchos medicamentos han sido implicados en el edema pedal, especialmente los vasodilatadores, los estrógenos, los AINE y los bloqueadores de los canales de calcio. Los fármacos dihidropiridínicos son más propensos que otros bloqueadores de los canales del calcio a causar edema pediátrico. El edema parece ser dependiente de la dosis y aumenta con el tiempo.28 Dado que el edema inducido por la medicación está causado por la hipertensión capilar, los diuréticos no son un tratamiento eficaz. Sin embargo, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina parecen ser eficaces.29,30

LIMFEDEMA

El linfedema es el término general para un grupo de condiciones patológicas caracterizadas por la acumulación intersticial regional excesiva de f luido rico en proteínas.31 El linfedema puede ser primario o secundario; globalmente, el linfedema secundario causado por la filariasis es mucho más común, afectando a 90 millones de personas en todo el mundo.31 El linfedema después de la disección de los ganglios axilares es el tipo más común en los Estados Unidos,32 y afecta hasta al 80% de las pacientes después de la cirugía.31 Con la llegada de la cirugía conservadora de la mama y la biopsia del ganglio linfático centinela, se espera que esta afección se produzca con menos frecuencia.

Distinguir el linfedema de otras formas de edema puede ser un reto, especialmente al principio de su curso. El signo de Stemmer, la incapacidad de tentar la piel edematosa en la superficie dorsal de los dedos del pie, sugiere un linfedema. Otros hallazgos son la hinchazón del dorso del pie con un aspecto «cuadriculado» de los dedos. Puede ser necesaria una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para confirmar el diagnóstico. Un patrón de panal característico en el compartimento subcutáneo distingue el linfedema de otros edemas; la IRM se considera superior a la TC para diagnosticar a los pacientes con este hallazgo.33

El tratamiento puede iniciarse si la circunferencia del brazo aumenta 2 cm con respecto a la medición preoperatoria. El uso a largo plazo de prendas de compresión junto con un cuidado meticuloso de la piel y la evitación de mediciones de la presión sanguínea y otras constricciones en la zona afectada son probablemente útiles.34 El uso de ejercicios de amplitud de movimiento; el cuidado de la piel; las envolturas de compresión; y la fisioterapia descongestiva integral, un proceso de dos fases de masaje y drenaje linfático manual especializado, pueden ser eficaces. Los diuréticos pueden ser beneficiosos al principio de la enfermedad, pero rara vez son eficaces a largo plazo. El tratamiento quirúrgico es poco beneficioso, aunque puede desempeñar un papel de citorreducción en pacientes con elefantiasis avanzada.35