Por el Dr. Liji Thomas, MDRevisado por Susha Cheriyedath, M.Sc.

El insomnio es una condición común que causa estrés emocional y físico, y también es responsable de muchas pérdidas de días de trabajo y de la disminución de la productividad.

El manejo del insomnio comienza con la toma de una historia detallada para identificar la naturaleza exacta del problema del sueño. El paciente también debe ser evaluado por cualquier condición médica pasada o presente, por el uso de medicamentos, y por otros trastornos psiquiátricos o psicológicos que podrían causar o contribuir al insomnio. Se debe preguntar a cada paciente sobre la higiene del sueño, para identificar los factores que pueden alterar el inicio normal del sueño.

Se pueden realizar más pruebas en un laboratorio del sueño, incluyendo la polisomnografía y las pruebas de latencia múltiple del sueño.

El tratamiento del insomnio requiere recomendaciones personales para corregir las condiciones etiológicas o contributivas subyacentes. La higiene del sueño adecuada debe enseñarse siempre al paciente y a la familia o a quienes comparten el entorno del sueño. Esto incluye:

• Fijar una hora regular para acostarse
• Apagar todos los aparatos y dispositivos que producen ruido, incluyendo la radio y la televisión, cerca de la hora de acostarse
• Hacer ejercicio moderado unas horas antes de acostarse acorta la latencia del sueño y mejora la duración y la profundidad del sueño de forma comparable a las benzodiacepinas
• Evitar la cafeína, el alcohol y el tabaco poco antes de la hora de acostarse

Hay muchos modos de gestión del insomnio de inicio del sueño, y el tratamiento debe adaptarse a las necesidades específicas. La eficacia de cada tratamiento se mide en función de si reduce el tiempo hasta el inicio del sueño, o aumenta el tiempo de sueño en al menos 30 minutos.

Manejo no farmacológico

El tratamiento no farmacológico del insomnio de inicio del sueño incluye una amplia gama de medidas.

• Terapia cognitivo-conductual

Se basa en ayudar al paciente a reconocer y modificar los pensamientos presionantes y desagradables asociados a la incapacidad para conciliar el sueño de una vez. Esto se acompaña de una ayuda para cambiar las respuestas conductuales de forma adecuada. La TCC puede administrarse en sesiones individuales o de grupo, seguidas de revisiones. La TCC ayuda al paciente a calmarse a lo largo de todo el día y no sólo a disminuir el tiempo de inicio del sueño por la noche. Aunque el tiempo de sueño siga siendo el mismo, el paciente está satisfecho y despreocupado, lo que tiene el mismo o mejor efecto sobre la salud. Es muy eficaz, supera los efectos de los fármacos y es incluso mejor solo que cuando se combina con medicamentos. Tiene la ventaja adicional de tener mínimos efectos adversos. Se está explorando la TCC autoadministrada mediante presentaciones escritas o audiovisuales, lo que aumentará la disponibilidad de este modo de terapia. El único obstáculo podría ser la necesidad de estandarizar los materiales distribuidos para que se ajusten a los principios de la TCC.

Se trata de los siguientes componentes:

• Reconocimiento cognitivo del proceso de pensamiento que retrasa el inicio del sueño, junto con el ofrecimiento de un desafío veraz a los pensamientos negativos, alterando así los pensamientos y calmando la mente
• Cambios conductuales, como la restricción del sueño y el control temporal, el control de estímulos y la terapia de relajación. La restricción del sueño es una intervención que limita el tiempo en la cama a poco más que el tiempo real de sueño, de modo que se acorta el tiempo de desvelo en la cama. Sin embargo, el tiempo de vigilia se mantiene sin cambios, provocando así una ligera privación del sueño y ajustando el ritmo circadiano. Aumenta la eficiencia del sueño y mejora su descanso.
• Algunas modificaciones conductuales incluyen: el control de estímulos, que es un medio para establecer un reflejo condicionado que asocia la vista y las experiencias de la hora de acostarse con el sueño en lugar de la vigilia. El dormitorio se reserva sólo para el sueño y la intimidad física. Además, se espera que el paciente abandone la cama después de 20 minutos si el sueño no le sobreviene, y que realice cualquier actividad tranquila de descanso hasta que tenga sueño. La relajación progresiva suele combinarse con el control de los estímulos, lo que puede aumentar la amplitud de la respuesta a la intervención.
• El entrenamiento en relajación ayuda al paciente a prepararse para el sueño asegurando la relajación de los músculos, la respiración profunda y tranquila y la concentración de la mente, todo lo cual calma la mente.
• Intención paradójica es el nombre que recibe el proceso de ayudar a la mente a dejar de lado la angustia asociada a la falta de sueño invirtiendo el foco de atención de la incapacidad para conciliar el sueño a la necesidad de permanecer despierto. Esto reduce la ansiedad de intentar dormirse al distraer la mente en la dirección opuesta.
• El entrenamiento en imaginería es un medio para detener los pensamientos fútiles o centrarse en imágenes pacíficas o neutras para ayudar a reducir el nivel de excitación.

La restricción del sueño, el control de los estímulos y el reconocimiento cognitivo, ayudan a más pacientes que otros tipos de técnicas de TCC, aunque cada una puede tener su propia función.

Otros modos de tratamiento incluyen la psicoterapia, las técnicas de alivio del estrés, la cronoterapia y la terapia de luz brillante.

Tratamiento farmacológico

• Los medicamentos con receta

Se utilizan como enfoque de primera línea en muchos casos debido a la limitada disponibilidad de personal capacitado en TCC y a la necesidad de sesiones interactivas personales. La sedación que provocan reduce el estado de excitación, mejorando así el sueño nocturno. Sin embargo, tienen efectos adversos, lo que limita su uso a largo plazo en muchos casos. Lo ideal es utilizarlos para conseguir una mejora rápida del sueño a corto plazo mientras el paciente aprende a utilizar las técnicas de TCC.

Las benzodiacepinas son fármacos hipnóticos que se han utilizado tradicionalmente para inducir el sueño, porque reducen la latencia del sueño y aumentan su duración. Su larga duración de acción y su importante sedación residual han sido motivo de preocupación. Pueden causar amnesia y depresión respiratoria en algunos casos, además de tener potencial de adicción. También acortan el sueño REM.

Las no benzodiacepinas incluyen los agentes sedantes GABA-érgicos como el zolpidem y el más reciente zaleplon, que tiene una vida media muy corta (de 1,5 a 4 horas), así como el agonista de los receptores de melatonina trazodona. El zolpidem (especialmente en forma sublingual) y el zaleplon se administran a la hora de acostarse para inducir el sueño en el insomnio de inicio del sueño debido a su corta duración de acción.

Se han utilizado ciertos antidepresivos que reducen la actividad del eje HPA. Estos ofrecen un mejor efecto sin una rápida inducción de tolerancia, y tienen un mejor perfil de seguridad a largo plazo.

• Medicamentos sin receta

Los pacientes con insomnio de inicio del sueño han tomado tradicionalmente antihistamínicos sedantes (difenhidramina y doxilamina) para acelerar el inicio del sueño, pero inducen rápidamente la tolerancia, y a menudo dejan al paciente somnoliento o menos alerta también a la mañana siguiente. Este es también un grave inconveniente potencial de las benzodiacepinas. Los efectos persistentes del deterioro de los reflejos musculares y la coordinación, con la ralentización de la memoria y la sensación de fatiga, han perseguido el uso de la mayoría de estos fármacos.

Medicamentos alternativos

Las preparaciones a base de hierbas, como la melatonina y la valeriana, se han promovido para su uso en esta condición principalmente debido a esta preocupación. La melatonina es una hormona íntimamente relacionada con el ciclo luz-oscuridad y los ritmos circadianos, incluyendo los ciclos de sueño. Su cantidad en el cuerpo se reduce debido al consumo de tabaco, alcohol y muchas drogas. Sus niveles también disminuyen con la edad. Se utiliza para inducir el sueño mediante su administración a primera hora de la noche, lo que adelanta la fase circadiana.

La raíz de valeriana, valeriana officinalis, se utiliza por la acción sedante central de su aceite, que provoca la inhibición del metabolismo del GABA e induce el sueño

El alcohol

Se utiliza como ayuda al sueño, pero en exceso puede provocar los despertares nocturnos, además de su propensión a llenar la vejiga y provocar la necesidad de orinar. Además, es muy probable que provoque adicción.

Los analgésicos, como los antiinflamatorios, también pueden ayudar a tratar el insomnio relacionado con el dolor crónico, así como a reducir la hiperactivación asociada al insomnio.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2128619/
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7. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/014544557932005

Más lecturas

• Todo el contenido sobre el insomnio
• Insomnio – ¿Qué es el insomnio?
• Causas del insomnio
• Síntomas del insomnio
• Tratamiento del insomnio

Escrito por

Dr. Liji Thomas

La Dra. Liji Thomas es ginecóloga-obstetra y se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Calicut, Kerala, en 2001. Liji ejerció como consultora a tiempo completo en obstetricia/ginecología en un hospital privado durante algunos años tras su graduación. Ha asesorado a cientos de pacientes con problemas relacionados con el embarazo y la infertilidad, y ha estado a cargo de más de 2.000 partos, esforzándose siempre por conseguir un parto normal en lugar de operatorio.

Citaciones