En este informe, los cirujanos ortopédicos de The San Antonio Orthopaedic Group en San Antonio, Texas, revisan las últimas investigaciones sobre los desgarros del tendón subescapular. Proporcionan antecedentes sobre la anatomía, la etiología (causas), el diagnóstico y el tratamiento de esta afección. Se incluyen tanto los cuidados conservadores (no operativos) como el tratamiento quirúrgico.

El músculo subescapular es uno de los cuatro músculos y tendones que rodean el hombro denominados manguito rotador. Los desgarros del manguito rotador (RCT) suelen afectar a los tendones del infraespinoso o del supraespinoso. Pero los cirujanos están empezando a ver más desgarros del subescapular en personas mayores activas.

El músculo subescapular gira el hombro hacia dentro (rotación interna). Estabiliza el hombro y ayuda a prevenir la luxación anterior (hacia delante). Estudios recientes han demostrado cómo el subescapular trabaja junto con el músculo infraespinoso para crear una artrocinética suave (movimiento articular).

Se ha publicado el primer estudio de EMG sobre la función muscular dinámica del subescapular. Además de actuar como rotador interno, parece que el subescapular también ayuda a abducir el brazo (alejarlo del cuerpo). Funciona como estabilizador del hombro durante este movimiento, así como durante la rotación interna.

Con la nueva tecnología actual, los científicos también han descubierto un concepto llamado huella tendinosa. Esto se refiere a la forma del tendón cuando se inserta o conecta con el hueso. La forma, la anchura y el tamaño del tendón subescapular se han cartografiado ahora.

La huella del subescapular tiene la forma del contorno del estado de Nevada. Es trapezoidal con una zona más amplia en la parte superior. Saber dónde se encuentra el desgarro dentro de la huella ayuda a dirigir el tratamiento.

Aunque los desgarros del subescapular pueden producirse solos, suelen desarrollarse cuando se dañan otros tendones del manguito rotador. Las lesiones por traumatismo y los procesos degenerativos son dos de las causas más comunes de los desgarros del subescapular. Es más probable que un traumatismo dé lugar a un desgarro subescapular aislado. Los pacientes más jóvenes, y especialmente los varones, están sujetos a este tipo de lesión del subescapular.

Los procesos degenerativos son más comunes en los adultos mayores. Por ejemplo, la tensión en la huella (lugar donde se inserta el subescapular) por el fallo de otros tendones del manguito rotador es más probable a medida que envejecemos.

Se ha descrito el efecto «roller wringer» en asociación con los trastornos degenerativos del tendón subescapular relacionados con la edad. Se refiere al efecto de pinzamiento (pellizco), que puede provocar el desgarro de las fibras de la superficie inferior. Esta condición se denomina fallo traumático de las fibras inferiores (TUFF). Al pasar el subescapular por debajo de la apófisis coracoides, queda presionado o pellizcado.

La apófisis coracoides es una pequeña estructura en forma de dedo situada en la parte superior externa de la escápula (omóplato). Apunta hacia delante en diagonal y trabaja con el acromion (hueso curvado sobre la parte superior del hombro) para estabilizar la articulación del hombro. Debido a la forma de la apófisis coracoides y a la forma en que el subescapular pasa por debajo de ella, el tendón puede enrollarse y escurrirse como una toalla mojada. Eso es lo que se entiende por el efecto escurridor del rodillo.

Para hacer un diagnóstico preciso, el cirujano debe examinar el hombro cuidadosamente. Los patrones de dolor y pérdida de movimiento ayudan a guiar el proceso de diagnóstico. Se están desarrollando y probando nuevas pruebas clínicas. Las antiguas pruebas (lift off, Napoleon, belly press) no son tan precisas como se pensaba. De hecho, en el caso de los desgarros subescapulares pequeños o de espesor parcial, estas pruebas son muy imprecisas.

El signo del vientre fuera es muy sensible para todos los tamaños de desgarros subescapulares. Con el brazo en rotación interna y la mano apoyada contra el vientre, el paciente trata de levantar la mano del estómago mientras el examinador resiste el movimiento. La incapacidad de alejar la mano del abdomen es un signo de que el subescapular no funciona correctamente. Pero la prueba requiere que el paciente utilice los músculos rotadores externos. Si éstos se desgarran en un manguito rotador masivo, la prueba no puede utilizarse.

Una nueva prueba denominada prueba del abrazo del oso puede ser la respuesta. En esta prueba, el paciente coloca la mano del hombro implicado sobre su hombro opuesto. Los dedos están rectos y apuntan hacia atrás. El antebrazo y el codo están levantados (la punta del codo está orientada hacia delante).

El examinador intenta tirar de la mano del paciente hacia arriba y fuera del hombro. El paciente intenta mantener la mano en el hombro. Con un escapulario normal y fuerte, el paciente debería ser capaz de mantener la mano hacia abajo. Con un desgarro del subescapular, el examinador podrá levantar fácilmente la mano del paciente del hombro. En comparación con otras pruebas para detectar desgarros del subescapular, el abrazo del oso es la más precisa. Pero se necesitan más estudios para confirmar el uso de esta prueba con desgarros de grosor parcial y total.

Mientras tanto, se han realizado esfuerzos de investigación para examinar las imágenes preoperatorias como herramienta de diagnóstico. Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas no han tenido mucho éxito en la identificación de los desgarros del subescapular. El examen artroscópico sigue siendo la prueba más sensible y fiable. Es más invasivo, especialmente para aquellos pacientes que no tienen una rotura del manguito de los rotadores. Pero es el primer paso en el tratamiento de las roturas del manguito de los rotadores. Por lo tanto, si la historia del paciente y el examen clínico apuntan en la dirección de un desgarro del subescapular, entonces se aconseja el examen artroscópico.

Si se confirma el diagnóstico de que existe un desgarro del subescapular, entonces debe tomarse la decisión sobre el tratamiento más eficaz. El tratamiento conservador (no quirúrgico) es posible, pero sólo en algunos pacientes seleccionados. Por lo general, estos pacientes no desean la cirugía o son demasiado inestables desde el punto de vista médico para someterse a cualquier tipo de intervención quirúrgica.

La mayoría de las personas con una rotura del tendón subescapular necesitan una intervención quirúrgica para obtener un buen resultado. El procedimiento puede realizarse con una incisión abierta o artroscópicamente a través de varios portales (pequeños orificios de punción).

El cirujano puede descubrir que el desgarro es imposible de reparar. Pero normalmente, el tendón se sutura en su lugar. La huella natural se restablece en la medida de lo posible. Con el enfoque artroscópico, el cirujano puede comprobar si hay desgarros en la superficie inferior (fallo traumático de la fibra inferior o TUFF). Sin este examen artroscópico, se pasarían por alto muchos desgarros de la superficie inferior.

Se describen y discuten detalladamente los tipos específicos y el uso de los artroscopios y la ubicación de los portales. Los autores proporcionan tanto dibujos lineales como fotografías artroscópicas para ayudar al cirujano a comprender el tratamiento artroscópico de esta afección. Las técnicas quirúrgicas específicas (por ejemplo, la preparación del lecho óseo, la colocación de los anclajes, el paso de las suturas, la realización de los nudos) se describen paso a paso.

La cirugía va seguida de un programa de rehabilitación con una posición adecuada del brazo y una rotación externa limitada durante las primeras seis semanas. Una vez que el cabestrillo ya no es necesario, se permite el movimiento activo y el estiramiento limitado. Un fisioterapeuta guía al paciente a través del proceso de rehabilitación, pasando a un programa de fortalecimiento y estiramientos agresivos en el momento adecuado.

Stephen S. Burkhart, y Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis Tendon Tears: Diagnóstico y estrategias de tratamiento. En Current Orthopaedic Practice. September/October 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.