(Nota: Esta información se refiere al tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (LLA) en adultos. Para obtener información sobre la LLA en niños, consulte Leucemia en niños.)

El principal tratamiento para la leucemia linfocítica aguda (LLA) en adultos suele ser la quimioterapia a largo plazo (quimio). En los últimos años, los médicos han comenzado a utilizar regímenes de quimioterapia más intensivos, lo que ha dado lugar a más respuestas al tratamiento. Pero estos regímenes también son más propensos a causar efectos secundarios, como recuentos bajos de glóbulos blancos. Es posible que los pacientes tengan que tomar otros fármacos para ayudar a prevenir o tratar estos efectos secundarios.

El tratamiento suele realizarse en 3 fases:

• Inducción (inducción de la remisión)
• Consolidación (intensificación)
• Mantenimiento

El tratamiento total suele durar unos 2 años, y la fase de mantenimiento ocupa la mayor parte de este tiempo. El tratamiento puede ser más o menos intenso, dependiendo del subtipo de LLA y de otros factores pronósticos.

La LLA puede extenderse a la zona que rodea el cerebro y la médula espinal. A veces esto ya se ha producido en el momento en que se diagnostica la LLA por primera vez. Esta diseminación se encuentra cuando el médico realiza una punción lumbar (punción espinal) y se encuentran células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal. El tratamiento de esto se discute más adelante.

Incluso si no se encuentran células leucémicas en el LCR en el momento del diagnóstico, es posible que se propaguen allí más adelante. Por ello, una parte importante del tratamiento de la LLA es la profilaxis del sistema nervioso central (SNC), es decir, el tratamiento que reduce el riesgo de que la leucemia se extienda a la zona que rodea el cerebro o la médula espinal. Esto también se describe con más detalle a continuación.

Inducción

El objetivo de la quimioterapia de inducción es conseguir que la leucemia entre en remisión (remisión completa). Esto significa que ya no se encuentran células leucémicas en las muestras de médula ósea (en una biopsia de médula ósea), que vuelven las células normales de la médula y que los recuentos sanguíneos vuelven a ser normales. Pero una remisión no es necesariamente una cura, ya que las células leucémicas pueden seguir ocultas en algún lugar del cuerpo.

La quimioterapia de inducción suele durar aproximadamente un mes. Se pueden utilizar diferentes combinaciones de fármacos de quimioterapia, pero normalmente incluyen:

• Vincristina
• Dexametasona o prednisona
• Un fármaco antraciclínico como la doxorrubicina (Adriamicina) o la daunorrubicina

En función de los factores pronósticos del paciente, algunos regímenes pueden incluir también ciclofosfamida, L-asparaginasa (o pegaspargasa), y/o altas dosis de metotrexato o citarabina (ara-C) como parte de la fase de inducción.

Para los pacientes con LLA cuyas células leucémicas tienen el cromosoma Filadelfia, a menudo se incluye también un fármaco dirigido como imatinib (Gleevec) o dasatinib (Sprycel).

Para los pacientes de edad avanzada (normalmente mayores de 65 años) o que padecen otras enfermedades graves, se utilizan muchos de los mismos fármacos para la inducción, aunque puede ser necesario reducir las dosis de los mismos.

Este primer mes de tratamiento es intensivo y requiere visitas frecuentes al médico. Es posible que pase parte o gran parte de este tiempo en el hospital, ya que pueden producirse infecciones graves u otras complicaciones. Es muy importante tomar todos los medicamentos tal y como se han prescrito. A veces las complicaciones pueden ser lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida, pero con los recientes avances en los cuidados de apoyo (cuidados de enfermería, nutrición, antibióticos, factores de crecimiento, transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas según sea necesario, etc.), éstas son mucho menos frecuentes que en el pasado.

La mayoría de las veces, la leucemia entra en remisión con la quimioterapia de inducción. Pero como las células de la leucemia pueden seguir ocultas en algún lugar del cuerpo, es necesario un tratamiento adicional.

Tratamiento o profilaxis del SNC: Es necesario administrar un tratamiento para evitar que las células leucémicas se extiendan al SNC (profilaxis del SNC), o para tratar la leucemia si ya se ha extendido al SNC. A menudo se inicia durante la inducción y se continúa durante las demás fases del tratamiento. Puede incluir uno o más de los siguientes elementos:

• Quimioterapia inyectada directamente en el LCR (llamada quimioterapia intratecal). El fármaco utilizado con más frecuencia es el metotrexato, pero a veces también puede utilizarse citarabina o un esteroide como la prednisona. La quimioterapia intratecal puede administrarse durante una punción lumbar (punción espinal) o a través de un reservorio de Ommaya (como se comenta en la sección de cirugía).
• Dosis altas de metotrexato intravenoso, citarabina u otros fármacos de quimioterapia
• Radioterapia en el cerebro y la médula espinal

Consolidación (intensificación)

Si la leucemia entra en remisión, la siguiente fase suele consistir en otro curso bastante corto de quimioterapia, utilizando muchos de los mismos fármacos que se utilizaron para la terapia de inducción. Esto suele durar unos pocos meses. Por lo general, los fármacos se administran en dosis altas para que el tratamiento siga siendo bastante intenso. La profilaxis/tratamiento del SNC suele continuar en este momento.

También se continúa con un fármaco dirigido como el imatinib para los pacientes cuyas células leucémicas tienen el cromosoma Filadelfia.

Algunos pacientes en remisión, como los que tienen ciertos subtipos de LLA u otros factores de mal pronóstico, siguen teniendo un alto riesgo de que la leucemia recaiga (vuelva). En lugar de la quimioterapia estándar, los médicos pueden sugerir un trasplante alogénico de células madre (TCP) en este momento, especialmente para aquellos que tienen un hermano o hermana que sería un buen donante compatible. Otra opción puede ser un TCP autólogo. Los posibles riesgos y beneficios de un trasplante de células madre deben sopesarse cuidadosamente para cada paciente en función de su propio caso, ya que no está claro que sean útiles para todos los pacientes. Los pacientes que consideren este procedimiento deben pensar en realizarlo en un centro que haya realizado muchos trasplantes de células madre.

Mantenimiento

Después de la consolidación, el paciente suele recibir un programa de quimioterapia de mantenimiento con metotrexato y 6-mercaptopurina (6-MP). En algunos casos, esto puede combinarse con otros fármacos como vincristina y prednisona.

Para los pacientes con LLA cuyas células leucémicas tienen el cromosoma Filadelfia, a menudo se incluye también un fármaco dirigido como imatinib.

El mantenimiento suele durar unos 2 años. La profilaxis/tratamiento del SNC suele continuar en este tiempo.

Tasa de respuesta al tratamiento de la LLA

En general, entre el 80% y el 90% de los adultos tendrán remisiones completas en algún momento de estos tratamientos. Esto significa que ya no pueden verse células leucémicas en su médula ósea. Desgraciadamente, alrededor de la mitad de estos pacientes sufren una recaída, por lo que la tasa de curación general es del orden del 40%. De nuevo, estas tasas pueden variar mucho, dependiendo del subtipo de LLA y de otros factores pronósticos. Por ejemplo, las tasas de curación tienden a ser más altas en los pacientes más jóvenes.

¿Qué ocurre si la leucemia no responde o reaparece después del tratamiento?

Si la leucemia es refractaria, es decir, si no desaparece con el primer tratamiento (lo que ocurre en alrededor del 10% al 20% de los pacientes), se pueden probar dosis más nuevas o más intensas de fármacos de quimioterapia, aunque es menos probable que funcionen. Los anticuerpos monoclonales como blinatumomab (Blincyto) o inotuzumab ozogamicin (Besponsa) pueden ser una opción para los pacientes con LLA de células B. Puede probarse un trasplante de células madre si la leucemia puede entrar en remisión al menos parcial. También puede considerarse la realización de ensayos clínicos de nuevos enfoques de tratamiento.

Si la leucemia entra en remisión con el tratamiento inicial pero luego vuelve (recae o reaparece), lo hará con mayor frecuencia en la médula ósea y la sangre. Ocasionalmente, el cerebro o el líquido cefalorraquídeo será el primer lugar en el que reaparezca.

En estos casos, a veces es posible volver a poner la leucemia en remisión con más quimioterapia, aunque no es probable que esta remisión sea duradera. El enfoque del tratamiento puede depender de la rapidez con que la leucemia vuelva a aparecer después del primer tratamiento. Si la recaída se produce después de un intervalo largo, se puede utilizar el mismo tratamiento o uno similar para intentar una segunda remisión. Si el intervalo de tiempo es más corto, puede ser necesaria una quimioterapia más agresiva con otros fármacos.

La inmunoterapia puede ser otra opción para algunos pacientes. Por ejemplo, un anticuerpo monoclonal como blinatumomab (Blincyto) o inotuzumab ozogamicin (Besponsa) puede ser una opción para algunos pacientes con LLA de células B, mientras que la terapia con células T CAR podría ser una opción para los pacientes de 25 años o menos.

Los pacientes de LLA con el cromosoma Filadelfia que estaban tomando un fármaco dirigido como imatinib (Gleevec) a menudo se cambian a un fármaco dirigido diferente.

Para los pacientes con LLA de células T, el quimiofármaco nelarabina (Arranon) puede ser útil.

Si se consigue una segunda remisión, la mayoría de los médicos aconsejarán algún tipo de trasplante de células madre si es posible.

Si la leucemia no desaparece o sigue reapareciendo, es poco probable que el tratamiento con más quimioterapia sea útil. Si el trasplante de células madre no es una opción, el paciente puede considerar la posibilidad de participar en un ensayo clínico de tratamientos más nuevos.

Tratamiento paliativo

En algún momento, puede quedar claro que es muy poco probable que el tratamiento adicional, incluso en ensayos clínicos, cure la leucemia. En ese momento, el enfoque del tratamiento puede cambiar para controlar la leucemia y sus síntomas durante el mayor tiempo posible, en lugar de intentar curarla. Esto puede denominarse tratamiento paliativo o cuidados de apoyo. Por ejemplo, el médico puede aconsejar una quimioterapia menos intensiva para intentar ralentizar el crecimiento de la leucemia en lugar de intentar curarla.

A medida que la leucemia crece en la médula ósea puede causar dolor. Es importante que esté lo más cómodo posible. Los tratamientos que pueden ser útiles incluyen la radiación y los medicamentos adecuados para aliviar el dolor. Si los medicamentos como la aspirina y el ibuprofeno no ayudan a aliviar el dolor, es probable que sean útiles los medicamentos opiáceos más fuertes como la morfina.

Otros síntomas comunes de la leucemia son los recuentos sanguíneos bajos y la fatiga. Pueden ser necesarios medicamentos o transfusiones de sangre para ayudar a corregir estos problemas. Las náuseas y la pérdida de apetito pueden tratarse con medicamentos y suplementos alimenticios ricos en calorías. Las infecciones que se produzcan pueden tratarse con antibióticos.

La información sobre el tratamiento que se ofrece aquí no es una política oficial de la Sociedad Americana del Cáncer y no pretende ser un consejo médico que sustituya la experiencia y el criterio de su equipo de atención al cáncer. Su objetivo es ayudarle a usted y a su familia a tomar decisiones informadas, junto con su médico. Su médico puede tener razones para sugerir un plan de tratamiento diferente a estas opciones generales de tratamiento. No dude en hacerle preguntas sobre sus opciones de tratamiento.