Absceso pilonidal agudo

Un absceso pilonidal se maneja mediante incisión, drenaje y legrado de la cavidad del absceso para eliminar los nidos de pelo y los restos de piel. Esto puede llevarse a cabo en la consulta quirúrgica o en el servicio de urgencias, utilizando anestesia local.

Si es posible, la incisión de drenaje debe hacerse lateralmente, lejos de la línea media. Las heridas cicatrizan mal en la hendidura natal profunda e interglútea, por dos razones. La primera es el movimiento de fricción de la hendidura profunda, que crea una irritación continua en la herida en proceso de cicatrización; la segunda es la naturaleza de la línea media de la herida, que es producto de la tracción lateral constante al sentarse.

La herida debe limpiarse diariamente en la ducha o con un baño de asiento. Es importante prestar mucha atención a la higiene y al afeitado de la zona circundante para evitar que el vello penetre en la cicatriz de curación y provoque la formación de nuevos senos pilonidales.

Este tratamiento meticuloso de la zona enferma debe continuar durante aproximadamente 3 meses, incluso después de que la herida haya cicatrizado completamente. En más del 90% de los casos, la herida se cura completamente en aproximadamente 1 mes. En aproximadamente el 60% de los pacientes, la incisión y el drenaje sin legrado dan lugar a la curación de la herida en 10 semanas. De estos pacientes, el 40% desarrolla un seno pilonidal recurrente que requiere tratamiento adicional.

Cuando se realiza la incisión y el drenaje de un absceso para la enfermedad pilonidal, se debe informar al paciente de que no es un procedimiento curativo. Algunos estudios han demostrado que hasta el 85% de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico adicional.

La extirpación de la fosa pilonidal en el momento del drenaje del absceso reduce la tasa de recurrencia al 15%. La dificultad de hacerlo es que la fosa pilonidal no puede identificarse inicialmente durante el primer procedimiento de drenaje del absceso, debido a la respuesta inflamatoria aguda que rodea al absceso. Aproximadamente 5 días después, cuando el edema se reduce, se puede identificar la fosa.

Enfermedad pilonidal crónica

Enfermedad pilonidal crónica es el término que se aplica cuando los pacientes se han sometido al menos a un procedimiento de drenaje del absceso pilonidal y siguen teniendo un tracto sinusal pilonidal. El término también se refiere a un seno pilonidal que se asocia con una secreción crónica sin un absceso agudo. Las opciones quirúrgicas para el manejo de un seno pilonidal crónico no complicado incluyen lo siguiente:

• Escisión y puesta al descubierto del tracto sinusal
• Escisión con cierre primario
• Escisión amplia y profunda hasta el sacro
• Incisión y marsupialización
• . Procedimiento de Bascom
• Incisiones asimétricas

Escisión y apertura del tracto sinusal

Se ha descrito una opción en la que se extirpa el seno pilonidal y se abre el tracto para permitir la curación por segunda intención; esta técnica, que pretende garantizar un drenaje adecuado de la cavidad, evita las infecciones de la herida que pueden observarse tras el cierre primario. Esta técnica puede ser la opción de tratamiento primario o una opción secundaria elegida con vistas a la tensión de la herida. En los casos en los que el cierre primario no está libre de tensión, se puede dejar que la herida cicatrice dejando el tracto abierto.

Incluso después de que se haya extirpado el seno pilonidal hasta la fascia presacra sana, la herida sigue considerándose contaminada. Se encuentran organismos aeróbicos y anaeróbicos en el 50-70% de las heridas.

Las desventajas de dejar el tracto abierto son las molestias para el paciente, con frecuentes cambios de apósitos, y la necesidad de una estrecha observación de la herida para asegurar su correcta cicatrización y evitar el cierre prematuro de los bordes de la piel. El tiempo medio de cicatrización de la herida es de aproximadamente 6 semanas. La apertura del tracto es siempre apropiada cuando una celulitis rodea el seno pilonidal. No es infrecuente que las heridas necesiten entre 4 y 6 meses para curarse, pero el tiempo medio de curación es de aproximadamente 2 meses.

La tasa de recurrencia se sitúa en el rango del 8-21%. Se cree que la reducida tasa de recidiva se debe a la cicatriz de base más amplia, aplanada y sin pelo que se produce por segunda intención. Esto evita la fricción de las nalgas, la penetración del pelo y la infección del folículo piloso. Aunque existen ventajas, deben tenerse en cuenta las desventajas asociadas a estas heridas abiertas (es decir, un tratamiento agresivo en forma de cambios frecuentes de apósitos y una estrecha observación por parte del paciente y el cirujano).

Debido a la mala calidad de vida que resulta de la escisión abierta y el empaquetamiento en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal, Spyridakis et al evaluaron si los factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF) podían acelerar el proceso de cicatrización de la herida. Los resultados de un ensayo controlado en el que participaron 52 pacientes indicaron que el tratamiento postoperatorio con infusión local de factores de crecimiento acelera la recuperación.

En este estudio, los pacientes que recibieron los PDGF volvieron a sus actividades normales aproximadamente 17 días después de la cirugía, cuando el volumen medio de la herida era de unos 10 cm3, mientras que los pacientes del grupo de control volvieron a sus actividades normales alrededor del día postoperatorio 25. Las heridas quirúrgicas del grupo de las plaquetas se curaron completamente en 24 días; las del grupo de control tardaron más de 30 días en curarse. Los autores concluyeron que los PDGF mejoran el proceso de cicatrización, acortando así el tiempo de recuperación del paciente.

La escisión con cierre primario

La escisión de un seno pilonidal implica la escisión de las fosas de la línea media y las aberturas laterales hasta la fascia presacra, con la eliminación de un mínimo de piel circundante. En general, no es necesario extirpar más de 0,5 cm de piel alrededor de la abertura del seno. La curación de la herida para eliminar el pelo, el tejido de granulación y los restos de piel es esencial para promover una curación adecuada de la herida. Aunque este procedimiento puede realizarse sólo con anestesia local, la adición de una sedación suave a la anestesia local permite una escisión más completa y un paciente más cómodo.

El cierre primario de la herida y la curación de la herida por segunda intención son las dos opciones quirúrgicas principales para un seno pilonidal crónico. Siguen existiendo algunas diferencias entre estos dos enfoques con respecto a la cicatrización de la herida y la recidiva. Aunque el cierre primario ofrece la posibilidad de una cicatrización más temprana de la herida si no se produce una infección, requiere que el paciente restrinja muchas actividades hasta que se complete la cicatrización de la herida.

La incidencia de una cicatrización primaria fallida es de aproximadamente el 16%. Esto se debe a que un cierre primario rara vez está completamente libre de tensión y a que la herida se considera contaminada a pesar de la escisión y el desbridamiento. Las tasas de recurrencia tras el cierre primario pueden llegar al 38%. Aunque la técnica de extirpar la enfermedad pilonidal y permitir que el paciente sane por segunda intención requiere un tiempo de curación más largo, se asocia con una tasa de recidiva menor.

En un estudio que incluyó a 242 pacientes con enfermedad pilonidal sintomática, Khodakaram et al compararon la escisión amplia convencional (n=129) con un enfoque de Lord-Millar modificado (mLM) que consistía en una escisión mínima de los senos pilonidales con sutura primaria (n=113). La operación mLM se asoció con un uso más frecuente de anestesia local, una menor frecuencia de ingresos hospitalarios, menos visitas de atención sanitaria postoperatoria (2,4 frente a 14,6) y una baja laboral media más corta (1,0 frente a 34,7 días). Las tasas estimadas de recurrencia a los 5 años fueron similares (32 vs 23%). El coste por paciente operado y la utilización de los recursos hospitalarios también fueron menores para el grupo de MLM.

Incisión y marsupialización

La marsupialización como opción de tratamiento de un seno pilonidal se introdujo por primera vez en 1937. Representa un compromiso entre el cierre primario de la herida y la cicatrización por segunda intención. El objetivo es evitar la infección de la herida y la dehiscencia tras el cierre primario, así como el taponamiento frecuente de la herida abierta.

Con la marsupialización, la herida se sutura abierta. Tras la escisión del seno pilonidal, la cavidad y los tractos laterales, la cavidad se restriega y curetea para eliminar el pelo y el tejido de granulación. Los bordes de la piel de la herida se suturan a la fascia presacra. Por último, la herida se tapona sin apretar; se requieren cambios de apósito diarios.

La marsupialización proporciona al paciente una herida más pequeña en comparación con las heridas que se dejan abiertas para la granulación. Al suturar la herida abierta, se previene la infección de la herida y se cubre el tejido subcutáneo, con lo que se reduce el tiempo de cicatrización. La cicatrización suele ser completa a las 6 semanas, y la tasa de recidiva ha sido notificada en un 4-8%.

Muchos autores consideran que la marsupialización es el método de tratamiento preferido para la enfermedad pilonidal crónica porque evita el cierre de una herida contaminada y combina tiempos de cicatrización más cortos con una menor tasa de recidiva. El paciente debe seguir prestando una atención meticulosa a la higiene personal, con la limpieza diaria de la herida y el afeitado y la eliminación frecuente del vello.

Procedimiento de Bascom

Bascom y Edwards describieron un procedimiento en el que la enfermedad pilonidal se trataba únicamente con la eliminación del vello y los folículos. La tasa de recurrencia en estos primeros informes fue del 8%, y todos los pacientes se curaron a las 3 semanas del procedimiento. Desde los informes iniciales, ha habido varios estudios que mostraron resultados comparables.

El procedimiento de Bascom se centra en evitar la incisión en la línea media y en realizar una cantidad mínima de extracción de tejido. El enfoque se describe como consistente en una incisión lateral, la eliminación del pelo y la escisión del tracto sinusal con pequeñas incisiones por encima de cada seno. La incisión lateral se tuneliza medialmente hacia la base del tracto sinusal, y esta región puede ser cureteada para eliminar la base del seno.

La cavidad se limpia y se cierra primariamente o se empaqueta abierta, dependiendo de la preferencia del operador. Las ventajas de un cierre primario son que las heridas son pequeñas, el tiempo de cicatrización es más corto (normalmente ≤3 semanas), los cuidados de la herida son mínimos, la reincorporación al trabajo es más temprana y no es necesario cambiar los apósitos a diario. Las desventajas obvias son la infección de la herida y la dehiscencia de la misma.

Incisiones asimétricas

En lugar de cerrar principalmente una incisión vertical en la línea media o lateral, algunos médicos abogan por el uso de incisiones elípticas asimétricas u oblicuas en un intento de mantener las incisiones fuera de la hendidura natal. De este modo, el procedimiento puede realizarse en una orientación vertical de la línea media, siendo la incisión final lateral a la hendidura glútea.

Esta operación, a menudo denominada procedimiento de Karydakis, comienza con la escisión de la herida y la extirpación en bloque de los senos con una muestra elíptica de piel suprayacente. La incisión se realiza fuera de la línea media. Una vez extirpada la herida, se crea un colgajo de espesor total en el lado opuesto a la incisión semilateral; esto permite movilizar el lado opuesto para el cierre primario de la herida, evitando así una herida en la línea media. La herida se cierra en múltiples capas sobre un drenaje de succión cerrado.

Esta técnica se ha utilizado como procedimiento primario para el manejo quirúrgico o para la enfermedad complicada. La desventaja es que la disección es demasiado extensa para un entorno ambulatorio. La tasa de recidiva es del 1,3%. Aunque el uso de una incisión que cruza el pliegue glúteo vertical para extirpar la cavidad pilonidal elimina una línea de sutura vertical dentro del pliegue glúteo, los tiempos de cicatrización pueden seguir siendo considerables.

También se han descrito colgajos de piel para cubrir un defecto sacro tras una escisión amplia. Del mismo modo, esto mantiene la cicatriz fuera de la línea media y aplana la hendidura natal. Las complicaciones potenciales incluyen la pérdida de sensibilidad de la piel en el colgajo, que se observa en más del 50% de los pacientes, y la necrosis de los bordes del colgajo. De nuevo, la curación primaria se consigue en el 90% de los casos.

Enfermedad pilonidal compleja o recurrente

Véase Complicaciones para obtener información sobre el tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal compleja o recurrente.