Los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF) pueden ser evaluados en un entorno ambulatorio. La evaluación hospitalaria es necesaria si el paciente presenta un evento clínico significativo. Los pacientes con SAF catastrófico (CAPS) requieren una observación y un tratamiento intensos, a menudo en una unidad de cuidados intensivos.

En general, los regímenes de tratamiento para el SAF deben individualizarse según el estado clínico actual del paciente y los antecedentes de eventos trombóticos. Los individuos asintomáticos en los que los resultados de los análisis de sangre son positivos no requieren un tratamiento específico.

Terapia profiláctica

Eliminar otros factores de riesgo, como los anticonceptivos orales, el tabaquismo, la hipertensión o la hiperlipidemia. La profilaxis es necesaria durante la cirugía o la hospitalización, así como el manejo de cualquier enfermedad autoinmune asociada.

La aspirina en dosis bajas se utiliza ampliamente en este contexto; sin embargo, la eficacia de la aspirina en dosis bajas como prevención primaria para el APS sigue sin demostrarse . De forma anecdótica, se ha informado de que el clopidogrel es útil en personas con APS y puede serlo en pacientes alérgicos a la aspirina.

En pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), considere la hidroxicloroquina, que puede tener propiedades antitrombóticas intrínsecas.

Considerar el uso de estatinas, especialmente en pacientes con hiperlipidemia.

Tratamiento de la trombosis

Realizar una anticoagulación completa con heparina intravenosa o subcutánea seguida de tratamiento con warfarina. Basándose en la evidencia más reciente, un objetivo razonable para el cociente internacional normalizado (INR) es de 2,0-3,0 para la trombosis venosa y de 3,0 para la trombosis arterial. Los pacientes con episodios trombóticos recurrentes pueden necesitar un INR de 3,0-4,0. En los casos graves o refractarios, puede utilizarse una combinación de warfarina y aspirina. El tratamiento de los episodios trombóticos significativos en pacientes con APS es generalmente de por vida.

Los anticoagulantes orales directos (es decir, los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores del factor Xa como el rivaroxaban) se han utilizado en pacientes que son intolerantes/alérgicos a la warfarina o que tienen un mal control anticoagulante. Sin embargo, los estudios de estos agentes en pacientes con APS han resultado en gran medida decepcionantes.

En el ensayo Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) -un ensayo controlado, abierto, de fase II/III de no inferioridad en 116 pacientes con APS- el porcentaje de cambio en el potencial de trombina endógena a los 42 días para rivaroxaban fue inferior al de warfarina. Sin embargo, dado que no se produjeron acontecimientos tromboembólicos durante los 210 días de seguimiento en ninguno de los dos grupos, los investigadores concluyeron que rivaroxabán podría ser una alternativa eficaz y segura en pacientes con APS y tromboembolismo venoso (TEV) previo.

Un estudio de cohortes en 176 pacientes con APS a los que se les realizó un seguimiento durante una mediana de 51 meses informó de un mayor riesgo de eventos tromboembólicos recurrentes y de TEV recurrente solo en los pacientes que recibían anticoagulantes orales directos en comparación con los que recibían warfarina. No se hallaron diferencias entre rivaroxabán y apixabán ni entre APS monopositivo, doblepositivo y triplepositivo.

El ensayo de fase III Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS), que se llevó a cabo en pacientes con EPA de alto riesgo triplemente positivos para anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anticuerpos anti-β2-glicoproteína I del mismo isotipo, se interrumpió prematuramente tras la inscripción de 120 pacientes debido a una tasa excesiva de acontecimientos tromboembólicos arteriales en los pacientes que recibieron rivaroxaban: 12% (4 ictus isquémicos y 3 infartos de miocardio) frente al 0% en los pacientes con warfarina, tras 569 días de seguimiento.

En mayo de 2019, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) emitió una declaración orientativa en la que recomendaba no utilizar anticoagulantes orales de acción directa (incluidos rivaroxabán, apixabán, edoxabán y etexilato de dabigatrán) en los pacientes con antecedentes de trombosis a los que se les diagnosticara un SAF, en particular los que fueran triplemente positivos. Sin embargo, esto supone un reto para los clínicos, ya que las directrices actuales recomiendan los anticoagulantes orales directos para el tratamiento de la ETV. Una proporción de pacientes con una primera TEV no provocada tendrá anticuerpos antifosfolípidos, y algunos de ellos tendrán APS. Sin embargo, cuando un paciente presenta una TEV no provocada es imposible saber si el APS está presente, ya que el diagnóstico del APS requiere pruebas en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia.

Se puede considerar el uso de rituximab en caso de trombosis recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada. Un estudio prospectivo no aleatorizado demostró que el rituximab es eficaz para las manifestaciones de la LPA no criteriosas (es decir, trombocitopenia y úlceras cutáneas).

Consideraciones obstétricas

Las directrices del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (basadas principalmente en el consenso y la opinión de los expertos) recomiendan que las mujeres con APS que tengan antecedentes de trombosis en embarazos anteriores reciban anticoagulación profiláctica durante el embarazo y durante 6 semanas después del parto. Para las mujeres con APS que no tienen antecedentes de trombosis, las directrices sugieren que puede estar justificada la vigilancia clínica o el uso profiláctico de heparina ante el parto, junto con 6 semanas de anticoagulación posparto.

La profilaxis durante el embarazo se realiza con heparina subcutánea (preferiblemente heparina de bajo peso molecular) y dosis bajas de aspirina. La terapia se suspende en el momento del parto y se reanuda después del mismo, continuando durante 6-12 semanas, o a largo plazo en pacientes con antecedentes de trombosis.

La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) ha publicado recomendaciones para la salud de la mujer y el manejo de la planificación familiar, la reproducción asistida, el embarazo y la menopausia en pacientes con LES y/o APS. La EULAR también recomienda la heparina profiláctica y dosis bajas de aspirina durante el embarazo para las pacientes con APS.

La warfarina está contraindicada en el embarazo. Las mujeres en periodo de lactancia pueden utilizar heparina y warfarina.

No se ha demostrado que los corticoesteroides sean eficaces para las personas con APS primario, y se ha demostrado que aumentan la morbilidad materna y las tasas de prematuridad fetal.

Desgraciadamente, el tratamiento actual no consigue prevenir las complicaciones en el 20 al 30% de los embarazos con APS. Estudios clínicos retrospectivos sugieren que el tratamiento con hidroxicloroquina puede ayudar a prevenir las complicaciones del embarazo en mujeres con aPL y APS, y esta estrategia se está estudiando actualmente en un ensayo multicéntrico controlado y aleatorizado.

Véase también Síndrome antifosfolípido y embarazo.

Síndrome antifosfolípido catastrófico

Los pacientes con CAPS suelen estar muy enfermos, a menudo con LES activo. La afección es demasiado rara para respaldar los ensayos clínicos, pero se ha informado de una mejora de la mortalidad con una terapia triple consistente en anticoagulación, corticosteroides y recambio de plasma y/o inmunoglobulina intravenosa. Además, debe prestarse atención a los trastornos asociados (por ejemplo, infección, LES). La ciclofosfamida se ha utilizado en casos asociados al LES, aunque su uso en el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de pérdida fetal. En los casos refractarios o recidivantes, se ha utilizado rituximab y eculizumab.