Fisiopatología

La inhalación de Mycobacteriumtuberculosis conduce a uno de los cuatro posibles resultados:

• Eliminación inmediata del organismo
• Infección latente
• La aparición de la enfermedad activa (enfermedad primaria)
• Enfermedad activa muchos años después (enfermedad de reactivación).

Entre los individuos con infección latente, y sin problemas médicos subyacentes, la enfermedad de reactivación se produce en el 5 al 10 por ciento de los casos. El riesgo de reactivación aumenta considerablemente en los pacientes con VIH. Estos resultados están determinados por la interacción de factores atribuibles tanto al organismo como al huésped.

Enfermedad primaria

Entre el aproximadamente 10 por ciento de los individuos infectados que desarrollan la enfermedad activa, alrededor de la mitad lo hará en los primeros dos o tres años y se describe como el desarrollo de la enfermedad rápidamente progresiva o primaria.

Los bacilos tuberculosos establecen la infección en los pulmones después de ser transportados en gotas lo suficientemente pequeñas (5 a 10 micras) como para alcanzar los espacios alveolares. Los macrófagos infectados producen citocinas y quimiocinas que atraen a otras células fagocíticas, incluidos los monocitos, otros macrófagos alveolares y neutrófilos, que acaban formando una estructura granulomatosa nodular denominada tubérculo. Si no se controla la replicación bacteriana, el tubérculo se agranda y los bacilos entran en los ganglios linfáticos locales. Esto conduce a la linfadenopatía, una manifestación clínica característica de la tuberculosis primaria (TB). La lesión producida por la expansión del tubérculo en el parénquima pulmonar y la afectación de los ganglios linfáticos se denomina complejo de Ghon.La infección inicial puede ir acompañada de una bacteriemia.

Los bacilos siguen proliferando hasta que se desarrolla una respuesta inmunitaria mediada por células (CMI) eficaz, normalmente entre dos y seis semanas después de la infección.El fracaso del huésped a la hora de organizar una respuesta CMI eficaz y la reparación del tejido conduce a la destrucción progresiva del pulmón. El factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, los intermediarios reactivos de oxígeno y nitrógeno y el contenido de las células citotóxicas (granzimas, perforina) pueden contribuir al desarrollo de la necrosis caseosa que caracteriza a la lesión tuberculosa.

El crecimiento bacteriano no controlado puede conducir a la propagación hematógena de los bacilos para producir una tuberculosis diseminada. La enfermedad diseminada con lesiones que parecen semillas de mijo se denomina tuberculosis miliar. Los bacilos también pueden propagarse por la erosión de las lesiones caseosas en las vías respiratorias pulmonares, y el huésped se vuelve infeccioso para otros. En ausencia de tratamiento, la muerte se produce en el 80% de los casos. Los demás pacientes desarrollan una enfermedad crónica o se recuperan. La enfermedad crónica se caracteriza por episodios repetidos de cicatrización por cambios fibróticos alrededor de las lesiones y la descomposición del tejido. La erradicación espontánea completa de los bacilos es poco frecuente.

Enfermedad por reactivación

La tuberculosis por reactivación es el resultado de la proliferación de una bacteria previamente latente sembrada en el momento de la infección primaria. Entre los individuos con infección latente y sin problemas médicos subyacentes, la enfermedad de reactivación se produce en un 5 a 10 por ciento. La inmunosupresión se asocia a la tuberculosis de reactivación, aunque no está claro qué factores específicos del huésped mantienen la infección en estado latente y qué desencadena que la infección latente se manifieste. Véase el artículo anterior para conocer las condiciones de inmunosupresión asociadas a la tuberculosis de reactivación. El proceso de la enfermedad en la tuberculosis de reactivación tiende a ser localizado (en contraste con la enfermedad primaria): hay poca afectación de los ganglios linfáticos regionales y la lesión es escasa. La lesión suele producirse en los ápices pulmonares, y la enfermedad diseminada es inusual a menos que el huésped esté gravemente inmunodeprimido. En general, se cree que la tuberculosis latente contenida con éxito confiere protección contra la posterior exposición a la tuberculosis

Figura 1. Fisiopatología de la tuberculosis

Reproducida con permiso de ‘Immune responses to tuberculosis in developing countries:implications for new vaccines’ de Graham A. W. Rook, Keertan Dheda, AlimuddinZumla en Nature Reviews Immunology publicado por Nature Publishing Group el 1 de agosto de 2005

Microbiología

M.tuberculosis (MTB) pertenece al género Mycobacterium que incluye más de otras 80 especies. La tuberculosis (TB) se define como una enfermedad causada por miembros del complejo M. tuberculosis, que incluye el bacilo tuberculoso (M.tuberculosis), M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae y M. pinnipedi .

Envoltura celular: La envoltura celular de las micobacterias está compuesta por un núcleo de tres macromoléculas unidas covalentemente entre sí (peptidoglicano, arabinogalactano y ácidos micólicos) y un lipopolisacárido,lipoarabinomanano (LAM), que se cree que está anclado a la membrana plasmática.

Características de contención: Los componentes de la pared celular dan a las micobacterias sus propiedades de tinción características. El organismo se tiñe positivamente con la tinción de Gram. La estructura del ácido micólico le confiere la capacidad de resistir la decoloración por alcohol ácido después de ser teñido por ciertos tintes de anilina, lo que dio lugar al término bacilo ácido rápido (BFA). La microscopía para detectar BSA (utilizando la tinción de Ziehl-Neelsen o Kinyoun) es el procedimiento más utilizado para diagnosticar la BSA; una muestra debe contener al menos 10 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL para dar un frotis positivo. La microscopía de muestras teñidas con un colorante fluorocromático (como la auramina O) ofrece una alternativa más fácil, eficaz y sensible. Sin embargo, la detección microscópica de las micobacterias no distingue el M. tuberculosis de las micobacterias no tuberculosas.

Características de crecimiento: Las MTB son aerobias. Su reproducción se ve favorecida por la presencia de un 5-10% de CO2 en la atmósfera. Se cultivan en medios de cultivo con alto contenido en lípidos, por ejemplo, el medio Lowenstein-Jensen (LJ). El tiempo de generación de la TB es de aproximadamente 12-18 horas, por lo que los cultivos deben incubarse de tres a seis semanas a 370C hasta que la proliferación sea visible al microscopio. Se han desarrollado sistemas de cultivo basados en caldo para mejorar la velocidad y la sensibilidad de la detección. En las muestras con baciloscopia positiva, el sistema BACTEC puede detectar M. tuberculosis en aproximadamente ocho días (en comparación con los aproximadamente 14 días para las muestras con baciloscopia negativa).

Pruebas de sensibilidad a los fármacos: Las pruebas de sensibilidad a los fármacos son cada vez más importantes debido a la aparición de aislados de M. tuberculosis cada vez más resistentes. Además de los métodos convencionales para probar la sensibilidad a los fármacos de M.tuberculosis, se han desarrollado métodos que se basan en sistemas automatizados y pruebas basadas en la PCR. La prueba de sensibilidad a los fármacos por observación microscópica (MODS) es otra prueba de sensibilidad a los fármacos por cultivo líquido basada en la observación del crecimiento de M. tuberculosis en un medio de caldo líquido que contiene un fármaco de prueba. En una evaluación de 3.760 muestras de esputos utilizando MODS, el sistema automatizado MB/BacT y el cultivo de Löwenstein-Jensen, la sensibilidad fue del 98, 89 y 84 por ciento, respectivamente, y la mediana de tiempo hasta los resultados de la prueba fue de 7, 22 y 68 días, respectivamente. El Xpert MTB/RIF es un sistema integrado que combina la preparación de muestras en un sistema modular de cartuchos y la PCR en tiempo real. En 2010 esta técnica fue recomendada por la OMS para ser utilizada en lugar de la microscopía de frotis tradicional para el diagnóstico de la tuberculosis resistente a los medicamentos o la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH. Esta prueba ha demostrado tener una sensibilidad superior al 98% en los casos de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva y del 75% al 90% en los casos de tuberculosis con baciloscopia negativa. La sensibilidad en la detección de tuberculosis resistente a la rifampicina superó el 97%, mientras que la especificidad osciló entre el 98% y el 100%. Aquí se evalúa la resistencia a la rifampicina como sustituto de la tuberculosis multirresistente.

Conclusión

Sudán del Sur se enfrenta a grandes retos en el control de la tuberculosis. Esto se debe en parte a la limitada red de laboratorios y a la falta de un laboratorio de referencia para la tuberculosis (observación del autor).

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