Abstract

Antecedentes: La concentración de FSH del día 3 del ciclo es una herramienta de cribado popular para predecir el éxito en la consecución del embarazo después de la FIV. Las dificultades en la interpretación de esta prueba han sido el resultado de la falta de consenso en la definición de una concentración elevada de FSH, un cambio en los ensayos y la falta de control de los factores que pueden confundir la asociación entre la concentración de FSH y el embarazo. MÉTODOS: Se evaluó la capacidad de una FSH moderadamente elevada (10-11,4 mIU/ml, 2ª norma internacional de la Organización Mundial de la Salud (IRP 78/549) y elevada (>11,4 mIU/ml, factor de conversión a unidades del SI, 1,00) para predecir la capacidad de lograr un embarazo mediante FIV y transferencia de embriones, tanto de forma independiente como después de controlar variables de confusión como la edad, el diagnóstico y la respuesta a las gonadotropinas. RESULTADOS: Se revisaron retrospectivamente un total de 293 ciclos de FIV. Una FSH (>11,4) se asoció fuertemente con la incapacidad de lograr un embarazo tras la FIV tanto de forma independiente (P < 0,01) como tras el análisis multivariante (P < 0,01), y tuvo un fuerte valor predictivo (100%). Una FSH moderadamente elevada (10-11,4) no se asoció estadísticamente con el resultado del embarazo ni de forma independiente ni tras el análisis multivariante, y tuvo un valor predictivo bajo (71%). CONCLUSIONES: Gran parte del valor predictivo de una FSH elevada está confundido por la mala respuesta a la estimulación con gonadotrofinas, que puede superarse en las mujeres más jóvenes.

Introducción

A medida que una mujer envejece, su capacidad para lograr el embarazo disminuye moderadamente hasta los 35 años, y luego más rápidamente (Barnhart y Osheroff, 1998). La concentración de FSH en el día 3 del ciclo es una herramienta popular para predecir el éxito de un ciclo de FIV, independientemente de la edad, y fue propuesta por primera vez como tal por Muasher (Muasher et al., 1988). Desde entonces, se ha demostrado que las mujeres con una elevación de la FSH de día 3 tienen una función ovárica decreciente (Lenton et al., 1988) y un menor éxito en el tratamiento con técnicas de reproducción asistida (Navot et al., 1987; Scott et al., 1989,1990; Tanbo et al., 1989; Toner et al., 1991; Khalifa et al., 1992; Pearlstone et al., 1992; Martin et al., 1996; Evers et al., 1998). Varios estudios han demostrado que las mujeres con concentraciones elevadas de FSH, independientemente de la edad, tienen una mala respuesta a la estimulación ovárica, lo que se traduce en menores tasas de embarazo. Las dificultades en la interpretación de esta prueba de cribado se deben a la falta de consenso en la definición de una concentración elevada de FSH y a la falta de control de los factores que pueden confundir la asociación de la concentración de FSH con el embarazo. Además, la interpretación de la literatura se complica por las diferencias entre los ensayos utilizados en los distintos laboratorios y por el cambio de la Segunda Preparación de Referencia Internacional (Segunda PIR), que ha pasado de un estándar de gonadotrofina menopáusica humana (HMG) a un Segundo Estándar Internacional de la Organización Mundial de la Salud (PIR 78/549). Para convertir un valor de FSH (mIU/ml) del 2º estándar IRP-HMG al 2º estándar IRP 78/549, se multiplicaría por 0,67. A la inversa, para convertir un valor de FSH (mIU/ml) del 2º estándar IRP 78/549 al 2º estándar IRP-HMG, se multiplicaría por 1,49.

Uno de los primeros estudios a gran escala que evaluó el valor predictivo de la FSH basal clasificó los valores umbral de la siguiente manera: bajo <15 mIU/ml; moderado 15-24,9 mIU/ml; alto ≥25 mIU/ml (Scott et al., 1989). Este estudio demostró una tasa de embarazo decreciente a medida que aumentaba la concentración de FSH basal, con una disminución moderada de la tasa de embarazo para las mujeres con una FSH entre 15 y 24,9 mIU/ml, y una disminución drástica de la tasa de embarazo si la FSH era ≥25 mIU/ml. Otros (Licciardi et al., 1995; Evers et al., 1998) han utilizado 17 mIU/ml como punto de corte para definir una concentración de FSH basal elevada. La conversión de estas cifras a la nueva norma 78/549 da como resultado un umbral de FSH sustancialmente más bajo. Un valor de FSH de 25 mIU/ml equivaldría a 16,7 mIU/ml (norma 78/549 de la Organización Mundial de la Salud), un valor de 17 mIU/ml equivaldría a 11,4 mIU/ml, y un valor de 15 mIU/ml equivaldría a 10 mIU/ml.

En este estudio, se determinó el valor predictivo de la FSH en varias concentraciones para identificar el punto de corte óptimo. Los valores de corte se definieron de forma que coincidieran con los establecidos en la literatura, teniendo en cuenta el cambio de estándar de referencia. Se evaluó la capacidad predictiva de una FSH de día 3 moderadamente elevada y elevada, tanto de forma independiente como después de controlar factores de confusión como el diagnóstico, la edad y la respuesta folicular a las gonadotropinas.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo una revisión de los historiales de 315 mujeres que iniciaron un ciclo de FIV durante un período de tiempo comprendido entre febrero de 1997 y noviembre de 1998 en la División de Endocrinología Reproductiva e Infertilidad del Centro Médico de la Universidad de Pensilvania. Dado que los datos recogidos y analizados se obtuvieron durante el curso de la atención estándar a los pacientes, y no afectaron al tratamiento o la confidencialidad de los mismos, la revisión por parte del comité para el uso de sujetos humanos está exenta en nuestra institución.

Se incluyó un total de 293 sujetos (94%) cuyos registros estaban completos. Se midieron las concentraciones de FSH del día 3 del ciclo en todas las pacientes durante un ciclo espontáneo. Se revisaron todas las concentraciones de FSH de los 12 meses anteriores y se utilizó el valor más alto registrado como concentración de FSH en este estudio. Otros datos recogidos fueron: la edad de la paciente, la etiología de la infertilidad, la medicación utilizada, el número de ampollas utilizadas, el día de la administración de la gonadotrofina coriónica humana, la concentración de estradiol el día de la administración de la gonadotrofina coriónica humana (HCG), el grosor del endometrio, si se realizó la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), el número de ovocitos extraídos, el número de embriones transferidos y si se logró o no el embarazo. Todas las pacientes, independientemente de la edad o la concentración de FSH, se sometieron a estimulación.

Protocolo de estimulación

La inducción de la ovulación se inició con un protocolo de fase lútea o de bengala. En las pacientes sometidas al protocolo de fase lútea, se inició el acetato de leuprolida (Lupron; TAP Pharmaceuticals, Deerfield, IL, EE.UU.) a una dosis de 10 U (0,5 mg) diarias, 7-8 días después del aumento de LH. Tras el sangrado de retirada, la paciente se sometió a una ecografía de referencia, a mediciones de estradiol y de LH para confirmar la supresión ovárica. Se permitió que el ciclo siguiera adelante si el estradiol era <50 pg/ml (factor de conversión a unidades SI, 3,67), la LH estaba suprimida y la ecografía demostraba la ausencia de quistes. Una vez iniciadas las gonadotropinas, la dosis de Lupron se redujo a 5 unidades (0,25 mg) diarias. Los medicamentos utilizados por las pacientes incluían: FSH recombinante (rFSH, Gonal-F; Serono, Norwell, MA, EE.UU.), FSH urinaria (uFSH, Metrodin; Serono) o FSH altamente purificada (hp) (Fertinex; Serono).

Las pacientes que utilizaron el protocolo de brote empezaron con 5 unidades (0,25 mg) de Lupron diarias el día 1 del ciclo, con una ecografía de referencia y análisis de sangre como los anteriores. Si todo era normal, las pacientes empezaban a tomar gonadotrofinas el día 2 del ciclo.

Las pacientes volvieron a ser llevadas el día 5-7 del ciclo para realizar ecografías, mediciones de estradiol y LH. Basándose en los resultados de las pruebas anteriores, se ajustó la dosis de medicación según fuera necesario. Se administró HCG, 10 000 U (Profasi; Serono), cuando los folículos principales tenían un diámetro medio de >20-22 mm con una concentración de estradiol adecuada de ~200 pg/ml por folículo maduro. La recuperación de ovocitos guiada por ecografía se realizó 36 h después de la administración de HCG, y la transferencia de embriones se realizó al tercer día después de la recuperación. La fase lútea se apoyó con progesterona en aceite, 50 mg i.m. diarios, comenzando la noche de la recuperación de ovocitos, y se continuó hasta que se obtuvo una prueba de embarazo negativa o hasta la semana 10 de gestación. Se obtuvo una prueba de HCG en suero 14 días después de la transferencia de embriones.

Definición del resultado

El embarazo se definió utilizando las definiciones estándar del SART. Un embarazo se clasificó como embarazo químico si la concentración inicial de HCG superaba las 5 mIU/ml, pero no se demostraba la existencia de un saco en la ecografía. Se definió como nacimiento vivo un embarazo que dio lugar a un parto viable. Una gestación ectópica se definió como la que se produce fuera de la cavidad endometrial, y un aborto espontáneo se definió como un embarazo perdido antes de la semana 20 de gestación.

Para evaluar el valor predictivo de las diferentes edades y valores de FSH, los datos se subdividieron en categorías de edad como sigue: <35, 35-40 y >40 años, y categorías de FSH normales (<10 mIU/ml, factor de conversión a unidades del SI, 1,00), moderadamente elevadas (10-11,4 mIU/ml), elevadas (>11,4 mIU/ml) y marcadamente elevadas (>16,7 mIU/ml). Estas categorías se eligieron para reflejar las concentraciones de FSH que han demostrado ser predictivas en otros estudios, ajustándose a las preparaciones de referencia utilizadas en los respectivos ensayos (Scott et al., 1989; Licciardi et al., 1995; Evers et al., 1998).

Análisis de datos

En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos en la cohorte total elegible para examinar las asociaciones de referencia y para evaluar si las distribuciones de las variables continuas eran consistentes con el supuesto de normalidad requerido para las pruebas estadísticas paramétricas. Las asociaciones entre los nacidos vivos y el valor de la FSH, y entre los nacidos vivos y otras variables, se evaluaron mediante odds ratios (OR) calculados con el software STATA (College Park, TX, USA). Se consideró que una variable era un predictor significativo del embarazo si el intervalo de confianza del 95% de la OR no incluía 1,0. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos. Se utilizaron tablas múltiples de 2×2 para obtener los valores porcentuales de las sensibilidades, las especificidades y los valores predictivos positivos y negativos, definiéndose la enfermedad como la no consecución de un nacido vivo. Se construyeron tablas separadas para evaluar la sensibilidad y el valor predictivo de una concentración de FSH en el valor de corte utilizado en este estudio. Se calcularon las características de la prueba de un valor elevado de FSH utilizando cada punto de corte (>10,0 y >11,4) en toda la población. Para evaluar la utilidad de utilizar un valor de corte de FSH de >10, asumiendo que una FSH elevada era predictiva, también se evaluaron las características de la prueba de un valor de FSH de >10,0, excluyendo a las mujeres con un valor de FSH elevado (>11,4). Todos los cálculos se llevaron a cabo en toda la muestra y en subgrupos estratificados por edad y concentración de FSH.

También se realizaron análisis no ajustados y estratificados para identificar posibles variables de confusión para el resultado de lograr un nacimiento vivo. A continuación, se utilizó una regresión logística multivariable para estimar la OR para la asociación del valor de FSH (por encima de un punto de corte determinado) y el embarazo, ajustada para todos los posibles factores de confusión. Las variables se incluyeron en el modelo de regresión logística si (i) eran biológicamente plausibles, (ii) demostraban una P < 0,20 para la asociación con el resultado en los análisis no ajustados, o (iii) el ajuste para la variable dada cambiaba la OR para la asociación de FSH con el embarazo en un 10% (Mickey y Greenland, 1989; Maldonado y Greenland, 1993). P < 0,05 se consideró estadísticamente significativo utilizando pruebas de dos colas. Los datos se presentan como media ± SD a menos que se especifique lo contrario.

Procedimientos de laboratorio

La concentración de FSH se determinó utilizando el sistema Bayer Technicon Immuno 1, un ensayo heterogéneo de separación magnética en sándwich con una sensibilidad de 0,1 mIU/ml. Está estandarizado según el 2º estándar internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (IRP 78/549). El valor normal de FSH para una mujer en edad reproductiva en la fase folicular es de 1,5-11,4 mIU/ml utilizando este ensayo. El coeficiente intra-ensayo (SD dentro de la carrera; mIU/ml) es de 0,13 a una FSH de 5,5, 0,22 a una FSH de 12,3, y 0,49 a una FSH de 30,3. El coeficiente inter-ensayo (SD total; mIU/ml) es de 0,18 a una FSH de 5,5, 0,34 a una FSH de 12,3, y 0,85 a una FSH de 30,3.

Resultados

Cada sujeto tenía una media de uno a seis valores de FSH registrados en el gráfico en los 12 meses anteriores al inicio del ciclo de FIV. Basándose en el valor máximo de FSH, la cohorte de 293 pacientes se dividió en categorías de FSH como sigue: normal: FSH <10 mIU/ml (valor medio de FSH 7,0 ± 1,5, n = 245); moderadamente elevada: FSH 10-11,4 mIU/ml (valor medio de FSH 10,7 ± 0,4, n = 24); y elevada: FSH >11,4 mUI/ml (valor medio de FSH 16,2 ± 5,3, n = 24). Sólo había siete sujetos con una FSH >16,7 mIU/ml, por lo que estos sujetos se incluyeron en el grupo >11,4 mIU/ml. La concentración media de FSH en cada grupo fue significativamente diferente (P < 0,001). La edad media en cada grupo de FSH fue similar (normal, 35,0 ± 4,5; moderadamente elevada, 36,0 ± 2,8; elevada, 36,0 ± 4,2). El porcentaje de pacientes <35, 35-40 y >40 años de edad fue similar en todos los grupos de FSH con la excepción de una tendencia hacia un mayor porcentaje de mujeres >40 años en el grupo de FSH elevada (30,4%) en comparación con el grupo de FSH moderadamente elevada (12%) y normal (17,6%). No hubo diferencias significativas entre los grupos de FSH en cuanto al porcentaje de pacientes que no habían tenido ciclos de FIV previos frente a las que habían tenido al menos un ciclo previo. La respuesta a la estimulación, estratificada por edad y FSH, se recoge en la Tabla I.

Hubo un total de 104 embarazos en las 293 pacientes estudiadas. Setenta y seis de estos embarazos resultaron en un nacimiento vivo, dos fueron embarazos ectópicos, 13 resultaron en un aborto espontáneo y 13 fueron embarazos bioquímicos. La tasa global de embarazo (medida por el aumento de HCG; HCG+) por ciclo iniciado fue del 35,5%. Las tasas totales de HCG+ y las tasas de nacidos vivos estratificadas por edad y valor de FSH se presentan en la Tabla II. Las tasas totales de HCG+ y las tasas de nacidos vivos por edad (todos los grupos de FSH combinados) fueron: edad <35 años: 46,9 y 34,4%; edad 35-40 años: 30,5 y 23,7%; edad >40 años: 11,8 y 2,9%. Las tasas globales de HCG+ y las tasas de nacidos vivos por FSH (todos los grupos de edad combinados) fueron: FSH <10 mIU/ml: 37,1 y 28,2%; FSH 10-11,4 mIU/ml: 37,5 y 29,2%; FSH >11,4 mIU/ml: 16,7 y 0%.

En pacientes <35 años de edad, la tasa de cancelación del ciclo fue mayor para las que tenían una FSH elevada en comparación con las que tenían una FSH baja (33,3 frente a 7,3%; P < 0,004). La tasa de cancelación en mujeres >40 años con una FSH elevada fue significativamente mayor que en aquellas con una FSH baja (71,4 frente al 14,3%; P < 0,005). En cada grupo de edad, hubo una tendencia no estadísticamente significativa hacia una menor tasa de aborto espontáneo para las mujeres con una FSH baja en comparación con las mujeres con una FSH elevada: edad <35 años: 10,1% de tasa de aborto espontáneo con FSH normal frente al 22,2% de tasa de aborto espontáneo con FSH elevada; edad 35-39 años: 6,4 frente a 12,5% y edad ≥40 años: 7,1 frente al 14,3%.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos para un valor de FSH moderadamente elevado (10-11,4 mUI/ml), un valor de FSH elevado (>11,4 mUI/ml) en todas las mujeres y para un valor de FSH >10 mUI/ml, excluyendo a las mujeres con un valor >11,4 mUI/ml, se presentan en la Tabla III. Los datos se presentan de forma global y estratificados por edad. La sensibilidad de un valor de FSH moderadamente elevado y elevado para predecir el fracaso de la FIV es baja para todos los grupos de edad (6,7-19,5%). La especificidad de las concentraciones de FSH moderadamente elevadas y elevadas para todos los grupos de edad es alta, oscilando entre el 90,1 y el 100%. El valor predictivo positivo de una concentración de FSH moderadamente elevada oscila entre el 60 y el 100%. El valor predictivo positivo de una FSH elevada fue del 100%.

Los predictores significativos de embarazo en mujeres con una FSH moderadamente elevada y elevada se enumeran en la Tabla IV. Las variables se enumeran si fueron predictivas en toda la cohorte (sin controlar las variables de confusión) y después de la regresión logística múltiple para controlar las variables de confusión. Ni el diagnóstico específico de infertilidad ni el uso de ICSI fueron predictivos del resultado del embarazo. Una FSH moderadamente elevada no fue predictiva del resultado ni en el análisis no ajustado ni en el ajustado. Una FSH elevada fue predictiva tanto en el análisis no ajustado como en el ajustado. La respuesta a la estimulación (número de ovocitos recuperados, concentración máxima de estradiol) fue predictiva del embarazo en el análisis no ajustado tanto en mujeres con un valor de FSH moderadamente elevado como elevado. Sólo una FSH elevada (>11,4 mIU/ml) y la edad fueron predictivos del resultado tras controlar los factores de confusión.

Discusión

La capacidad de una concentración de FSH en el día 3 del ciclo para predecir el resultado de la FIV puede evaluarse de dos formas distintas: clínica y estadísticamente. Se encontró que, utilizando cualquiera de los dos criterios, sólo una FSH basal elevada >11,4 mIU/ml, utilizando el estándar 78/549 de la OMS, se asoció significativamente con un mal pronóstico en la FIV. Una FSH moderadamente elevada (10-11,4 mIU/ml) no se asoció significativamente con un mal pronóstico en la FIV y tuvo una capacidad de predicción limitada.

Clinicamente, una FSH basal de día 3 se utiliza habitualmente como herramienta de cribado para evaluar el pronóstico de conseguir un nacido vivo con la FIV. En este caso, el clínico utiliza un valor de FSH antes de la estimulación ovárica, sin conocer la respuesta a la estimulación con gonadotrofinas. Así, el pronóstico se basa únicamente en la concentración de FSH. Una prueba de cribado utilizada para identificar a quienes tienen un mal pronóstico identificaría de forma óptima a las pacientes fértiles (alta especificidad), así como a las infértiles (alta sensibilidad) (Barnhart y Osheroff, 1998). Sin embargo, las pruebas de cribado suelen sacrificar la sensibilidad o la especificidad para maximizar la otra (Barnhart y Osheroff, 1999). Los datos presentados aquí confirman que la FSH de día 3 tiene una alta especificidad pero una escasa sensibilidad (Barnhart y Osheroff, 1998). En concreto, se demostró que una FSH elevada tenía la mayor sensibilidad en mujeres >35 años de edad. Sin embargo, esta sensibilidad era sólo del 11,3%. Por el contrario, se confirmó que la FSH es una prueba de cribado muy específica, ya que el >90,1% de las mujeres que lograron un nacimiento vivo no tenían una FSH elevada. En nuestra serie, ninguna mujer con una FSH >11,4 mIU/ml logró un nacimiento vivo. Por el contrario, una FSH de 10-11,4 mUI/ml no predijo el fracaso de la FIV hasta en el 37% de las pacientes. En base a estos datos, el uso de la FSH como prueba de cribado se emplea mejor para proporcionar información pronóstica a una paciente que se somete a FIV por primera vez utilizando una concentración de corte alta (>11,4 mIU).

El objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad de una FSH moderadamente elevada y un valor de FSH elevado más allá de las tablas tradicionales de 2×2. Esto se logró mediante una regresión logística, evaluando la asociación de una concentración elevada de FSH con la capacidad de lograr un nacimiento vivo. El uso del análisis multivariante permite una evaluación estadística de la asociación de una FSH elevada con el éxito de la FIV, al tiempo que se tienen en cuenta otros factores que pueden confundir el resultado. Los datos presentados aquí demuestran que, sin controlar las variables de confusión, muchos factores se asocian estadísticamente con la probabilidad de lograr un embarazo, incluyendo: una FSH >11,4 mIU/ml, la edad, la concentración máxima de estradiol, la duración de la estimulación y el número de ovocitos recuperados. Por lo tanto, cada una de ellas podría servir como predictor independiente del resultado del embarazo. Muchas de estas variables están interrelacionadas y son interdependientes. El control de estos factores mediante regresión logística demuestra que una FSH moderadamente elevada (>10 mIU/ml) no se asocia significativamente con el fracaso en la consecución de un nacido vivo tras la FIV. Sólo una FSH elevada (>11,4 mIU/ml) y la edad se asocian significativamente con la imposibilidad de conseguir un nacido vivo tras la FIV. Sin controlar estas variables, los datos podrían haber sido engañosos, y habrían estado sujetos a muchos de los sesgos que limitan otros manuscritos que evalúan la utilidad de la FSH como predictor del resultado del tratamiento. Los datos actuales son coherentes con estudios recientes (Bancsi et al., 2000) pero contrastan con los resultados de otros que han demostrado que la edad predice el embarazo con más fuerza que la FSH (Sharif et al., 1998). Así, mientras que una FSH elevada (>11,4 mIU/ml) es un predictor independiente del embarazo, el mal pronóstico también puede identificarse sobre la base de la edad y/o la respuesta de estimulación previa. En otras palabras, si la información sobre estos factores es conocida por el clínico, la información adicional obtenida con una FSH de día 3 es limitada.

Un aspecto importante del estudio actual es que no sólo se evaluó el valor de FSH justo antes del ciclo de FIV, sino que todos los valores de FSH de referencia se obtuvieron en los 12 meses anteriores. Se utilizó para el análisis el valor más alto de FSH registrado. Se observó una gran variabilidad en los valores durante este periodo de tiempo. El valor más alto fue más predictivo del resultado que la FSH inmediatamente anterior al ciclo de FIV (datos no mostrados). Esto es coherente con un estudio anterior que demuestra que la posibilidad de embarazo tras un ciclo de FIV disminuye drásticamente en pacientes con cualquier historia previa de una concentración elevada de FSH en el día 3 (Martin et al., 1996).

En conclusión, la comparación de los resultados de los estudios que evalúan el valor predictivo de la FSH es problemática. Existen diferencias en los ensayos, las técnicas y las preparaciones de referencia, como el cambio en el Segundo PIR del antiguo estándar HMG al más nuevo estándar 78/549. Por ejemplo, una FSH de 10 mIU/ml (estándar 78/549) equivale a 15 mIU/ml (estándar HMG), y una FSH de 11,4 mIU/ml (estándar 78/549) equivale a 17 mIU/ml (estándar HMG). Los datos presentados aquí demuestran que una FSH de día 3 sólo es predictiva del fracaso de la FIV cuando es elevada (>11,4 mIU/ml, norma WHO 2nd IRP 78/549). Una concentración de FSH moderadamente elevada (10-11,4 mIU/ml) no tiene ninguna capacidad predictiva independiente. Además, gran parte del valor predictivo de una FSH elevada se ve confundido por otras variables que afectan al éxito de la FIV, como la edad, el diagnóstico de infertilidad y la respuesta a la estimulación con gonadotrofinas. El mal pronóstico que confiere una FSH elevada en mujeres jóvenes (<35 años) puede superarse maximizando el protocolo de estimulación.