La hipomanía se caracteriza a menudo como una experiencia eufórica, una «versión suave de la manía». Por ejemplo, aquí está WebMD:

«Es una forma menos severa de manía. En realidad, puede sentirse bastante bien porque su estado de ánimo está elevado y tiene más energía de lo habitual, pero no está fuera de control. El problema es que para alguien con trastorno bipolar, la hipomanía puede evolucionar hacia la manía. O puede pasar a una depresión grave».

O Wikipedia; aunque un poco más equilibrada (se menciona la irritabilidad), describe la hipomanía así:

«Los comportamientos característicos son extremadamente enérgicos, habladores y confiados, comúnmente exhibidos con un vuelo de ideas creativas». Si la hipomanía fuera sólo una manía leve, ¿por qué la gente no querría volver a ella? Esta forma de pensar sobre la hipomanía refuerza la inclinación de algunos profesionales a culpar a los pacientes por ser incumplidores: «sólo quieren sus subidas»

El problema es que las hipomanías puramente eufóricas son, según mi experiencia, bastante infrecuentes. Es cierto que los pacientes no vienen a vernos para quejarse de hipomanía eufórica. Pero no oigo hablar de esto muy a menudo durante sus depresiones posteriores. Es más común que los pacientes pasen por una fase que es inicialmente placentera; pero más tarde, quizás impulsada por la disminución del sueño que acompaña a la hipomanía temprana, la experiencia puede cambiar a algo mucho más disfórico.

Por ejemplo, un bloguero escribe: «Empiezo a sentirme quemado. Aunque todavía tengo mucha energía, no tengo esa sensación de ‘amo el mundo’… las cosas no se me escapan. Aunque trato de no «responder» a la gente, no siempre lo consigo… Me vuelvo mucho menos feliz, alegre y amable. No me gusta que me critiquen de ninguna manera».

Para otro buen ejemplo, véase el blog de Sarah Sullivan sobre la hipomanía disfórica. O para un relato en forma de libro sobre la complejidad de la experiencia del estado de ánimo -en caso de que no escuches estos detalles a diario- consulta Lost Marbles de Natasha Tracy. Ella describe una agitación insoportable con una intensa e implacable ideación suicida durante las noches en las que no duerme. Descubrió que la autolesión moderada le proporcionaba cierto alivio temporal de estos estados, lo que demuestra que cortarse no es patognomónico del trastorno límite de la personalidad, como también han observado otros blogueros e investigadores.1,2

¿Es la hipomanía disfórica una fase de la manía propiamente dicha? ¿O representa un descenso a un estado mixto? ¿Tiene esto alguna importancia? Los relatos de los pacientes sobre la complejidad de su experiencia del estado de ánimo, como los mencionados anteriormente, hacen que la controversia inducida por el DSM-5 sobre qué síntomas deben contarse para un estado mixto sea casi cómica. Es cierto que múltiples organismos quieren que se tracen líneas en algún lugar (por ejemplo, las compañías de seguros, la FDA, el ejército, el sistema legal). Podemos agradecer a los miembros del comité del DSM sus esfuerzos. Pero no confundamos los criterios con la compleja realidad de la enfermedad.

Podemos agradecer a los miembros del comité del DSM sus esfuerzos. Pero no confundamos los criterios con la compleja realidad de la enfermedad.

Tomemos la irritabilidad. Aunque la definición de estado mixto del DSM-5 la desautoriza, este síntoma destaca en los estudios de investigación que cuantifican los síntomas durante los estados mixtos. Por ejemplo, en el estudio BRIDGE-II-MIX, la irritabilidad fue, en general, el síntoma de estado mixto más común (dependiendo de la definición de la afección que se utilizara).3Gin Malhi y sus colegas de Australia acuñaron recientemente el acrónimo «DIP» para la distracción, la irritabilidad y la agitación psicomotriz. Descubrieron que estos 3 síntomas, todos ellos desestimados por el DSM-5, «pueden ser características cardinales de los estados mixtos».4

Tomemos el insomnio. En la hipomanía disfórica, no se trata de la clásica «disminución de la necesidad de dormir». Los pacientes estarían encantados de tomar lorazepam o zolpidem. De hecho, pueden ser percibidos por los médicos como «buscadores de drogas», lo cual es totalmente irónico si el mismo médico está prescribiendo un antidepresivo que podría estar induciendo estos síntomas de estado mixto. Desgraciadamente, creo que esto es extremadamente común, basándome en las consultas psiquiátricas de atención primaria que estoy realizando estos días.

Definir los estados mixtos, incluida la hipomanía disfórica, es menos tortuoso si se adopta un enfoque «dimensional» (término de jerga para el espectro) para el diagnóstico, tal como recomienda la directora de la División del Espectro Bipolar del Instituto Nacional de Salud Mental.5 (Obsérvese el título de su división.) Una visión dimensional de los estados mixtos considera la depresión como un continuo, desde nada mixto hasta totalmente mixto.6

Pero los investigadores prefieren utilizar puntos de corte. Uno de los análisis más recientes del conjunto de datos longitudinales de la Fundación Stanley utilizó la Escala de Calificación de la Manía de los Jóvenes (YMRS) y estableció el límite para la depresión mixta como más de 2 en la YMRS. De todas las visitas con depresión bipolar durante un período de 7 años, el 43% eran mixtas, utilizando esa definición.7 En otras palabras, los estados mixtos -definidos de forma más amplia que los criterios del DSM-5- son extremadamente comunes.

¿Importa toda esta terminología?

Los estados mixtos son extremadamente desconcertantes para los pacientes y para algunos profesionales. El propio término «bipolar» promueve la concepción opuesta: «polos» contrarios, que como tales no podrían «mezclarse». Una paciente pasó 24 años sin reconocer su bipolaridad debido a esta terminología; experimentó un cambio drástico en el curso y la comprensión con la psicoeducación individual (¡20 minutos en cada visita terapéutica leídos de un libro de texto!).8 Nuestro grupo descubrió que la reducción de los antidepresivos se asociaba con la resolución de la ideación suicida en una pequeña serie de casos de pacientes que probablemente tenían estados mixtos, pero que no cumplían los criterios del DSM-IV para los trastornos bipolares.9

La conclusión

Con la llegada del DSM-5, por fin se puede reconocer que el trastorno bipolar II tiene estados mixtos (en el DSM-IV, sólo contaban la manía y la depresión completas). Así que ahora se puede reconocer formalmente la hipomanía disfórica. Tal vez esto nos ayude a todos a ir más allá de las descripciones simplistas de la hipomanía que pueden hacer que los pacientes y los profesionales se pregunten si los estados disfóricos y agitados pueden ser «bipolares».

Divulgaciones:

El Dr. Phelps es Director del Programa de Trastornos del Estado de Ánimo de Samaritan Mental Health en Corvallis, Ore. Es el editor de la sección de trastorno bipolar de Psychiatric Times. El Dr. Phelps dejó de aceptar honorarios de empresas farmacéuticas en 2008, pero recibe honorarios de McGraw-Hill y W.W. Norton & Co. por sus libros sobre trastornos bipolares.

1. John H, Sharma V. Errores en el diagnóstico del trastorno bipolar como trastorno límite de la personalidad: consecuencias clínicas y económicas. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.

2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. A prospective study of thoughts of self-harm and suicidal ideation during the postpartum period in women with mood disorders. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.

4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. ¿Son los síntomas maníacos que se ‘sumergen’ en la depresión la esencia de los rasgos mixtos? J Affect Disord. 2016;192:104-108.

5. Leibenluft E. Categorías y dimensiones, cerebro y comportamiento: los yins y yangs de la psicopatología. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.

6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: No es totalmente bipolar pero no es unipolar – Manejo práctico. New York: W.W. Norton & Company; 2016.

7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Depresión mixta en el trastorno bipolar: tasa de prevalencia y correlatos clínicos durante el seguimiento naturalista en la Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.

8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Efectividad de la psicoeducación individual simple para el trastorno bipolar II. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.

9. Phelps J, Manipod V. Tratamiento de la ansiedad mediante la interrupción de los antidepresivos: una serie de casos. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.