Una donna di 35 anni si è presentata alla nostra clinica con una preoccupazione di “unghie dei piedi incarnite”. La paziente ha riferito dolore e infiammazione intorno alle unghie del primo, secondo e terzo dito del piede destro e del secondo dito del piede sinistro. Ha riferito che la seconda unghia del piede destro era caduta più volte. La paziente ha negato una storia di trauma. Inoltre, ha riferito l’ispessimento e lo scolorimento di entrambe le grandi unghie dei piedi. Il trattamento passato includeva un ciclo di azitromicina orale prescritto dal suo medico di base. La paziente non ha riferito alcun miglioramento con la terapia antibiotica orale.
L’esame fisico ha rivelato l’onicolisi della seconda unghia del piede con ipercheratosi del letto ungueale. Le unghie dell’alluce erano gialle, spesse e distrofiche. La seconda unghia del piede sinistro presentava una depressione trasversale, coerente con le linee di Beau. C’era un eritema periunguale, capillari ungueali prominenti e congestione vascolare delle pieghe ungueali prossimali, mediali e laterali delle dita interessate. C’era dolore alla palpazione di tutte le piastre ungueali interessate e dei tessuti molli adiacenti. Le unghie non presentavano bordi ungueali incarniti o segni di infezione batterica. Oltre a questi cambiamenti delle unghie, il paziente aveva papule scure scolorite e tenere presenti sul dorso del piede bilateralmente.
La storia medica passata del paziente includeva il lupus eritematoso sistemico (SLE) e il lupus eritematoso discoide (DLE). I sintomi relativi al suo lupus eritematoso sistemico includevano un rash facciale malare, lesioni cutanee discoidi, nefrite, artralgie e fenomeno di Raynaud. Al momento della presentazione clinica, la paziente era sotto la cura di un reumatologo e di un dermatologo, e riceveva un trattamento composto da belimumab e prednisone per il lupus eritematoso sistemico e iniezioni intralesionali di triamcinolone per il lupus eritematoso discoide.
Cosa si deve sapere sul lupus eritematoso
Il lupus eritematoso sistemico è un disordine autoimmune sistemico risultante dall’attivazione policlonale delle cellule B e dalla produzione di autoanticorpi. Il disturbo si presenta più comunemente nelle donne in età fertile. La malattia ha uno spettro estremamente vario di presentazioni cliniche che vanno dalla malattia cutanea limitata (lupus eritematoso cutaneo) a manifestazioni sistemiche potenzialmente letali come l’uremia o il progressivo coinvolgimento del sistema nervoso centrale.1 La triade classica del lupus eritematoso sistemico comprende febbre, dolore articolare ed eruzione cutanea.1,2
Il lupus eritematoso cutaneo (CLE) colpisce la pelle e le strutture dermiche, compresi i capelli e le unghie. Il lupus eritematoso cutaneo può essere diviso in lesioni cutanee istologicamente specifiche per il lupus eritematoso e quelle non specifiche. Inoltre, si può dividere il lupus eritematoso cutaneo in sottotipi acuti, subacuti e cronici o lupus eritematoso discoide. Il lupus eritematoso cutaneo può verificarsi in modo isolato o può essere associato alla malattia sistemica. Più comunemente, il lupus eritematoso cutaneo acuto è associato alla malattia sistemica, mentre il lupus discoide cronico si verifica senza coinvolgimento dell’organo sottostante. Healy e colleghi riportano solo un tasso del cinque per cento di progressione del lupus eritematoso discoide al lupus eritematoso sistemico.3
Cosa rivela la letteratura sulle anomalie delle unghie con il lupus eritematoso sistemico
Secondo quanto riportato, numerosi disturbi dell’apparato ungueale si verificano in associazione al lupus eritematoso sistemico. Le alterazioni delle unghie si verificano in oltre il 25% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico.4,5 L’onicolisi e l’ipercheratosi del letto ungueale sono i disturbi ungueali più comuni associati al lupus eritematoso sistemico.4 L’ipercheratosi del letto ungueale è associata al lupus eritematoso discoide. L’eritema periunguale con capillari della piega ungueale prominenti, l’infarto vascolare e le lunule rosse sono altre caratteristiche comuni del lupus eritematoso sistemico.6-8 Altre anomalie ungueali meno frequenti associate al lupus eritematoso sistemico includono l’emorragia delle schegge, la deformità delle unghie a tenaglia, la leuconiachia e le linee di Beau.6,9-11 I disturbi delle unghie associati al lupus eritematoso sistemico si verificano frequentemente in pazienti che hanno anche il fenomeno di Raynaud e ulcerazioni delle mucose.5
Il fenomeno di Raynaud è comunemente associato al lupus eritematoso sistemico e può interessare le dita, soprattutto nei climi più freddi. Il fenomeno di Raynaud può contribuire alla decolorazione periunguale e al dolore. La vasculopatia è un’altra caratteristica comune del lupus eritematoso sistemico che può colpire l’unghia e l’unità ungueale. Le lesioni vasculopatiche dell’unità ungueale possono verificarsi secondariamente all’infarto dei vasi sanguigni e/o all’emorragia cutanea della piega ungueale. Questi disturbi derivano da vasculiti o trombi piastrinici dei piccoli vasi digitali.12
L’analisi istopatologica delle pieghe ungueali colpite dal lupus eritematoso mostra numerosi cambiamenti tra cui ipercheratosi, degenerazione dello strato di cellule basali, infiltrato linfocitario del derma, edema e dilatazione dei capillari.12 I cambiamenti del letto ungueale includono ipercheratosi, sviluppo di uno strato di cellule granulari, edema delle cellule basali e corpi ialini.12 Questi cambiamenti istopatologici non sono diagnostici per il lupus eritematoso e la biopsia del letto e dell’apparato ungueale non sono di routine nel workup del lupus eritematoso. La biopsia può essere utile, tuttavia, nel distinguere la patologia delle unghie indotta dal lupus da quella indotta dai farmaci o da altre anomalie comuni delle unghie.
Informazioni rilevanti sul trattamento e la prognosi
La prognosi del lupus eritematoso sistemico è molto variabile. La gravità della malattia può variare da benigna a rapidamente progressiva e potenzialmente fatale. Il lupus eritematoso sistemico può avere periodi di quiescenza e di riacutizzazioni nel corso della vita del paziente. Il coinvolgimento cutaneo e muscoloscheletrico isolato è associato a una malattia più lieve e a un tasso di sopravvivenza più elevato rispetto agli individui con coinvolgimento renale e del sistema nervoso centrale.13,14 I disturbi della pelle e delle unghie riflettono tipicamente l’attività sottostante del lupus eritematoso sistemico con un peggioramento della patologia cutanea e ungueale negli stati di malattia più attivi.12 Le emorragie delle schegge sono il cambiamento delle unghie più strettamente legato all’attività della malattia.15
Trattare la condizione sottostante è il pilastro del trattamento dei disturbi cutanei associati al lupus eritematoso sistemico. La terapia standard per il lupus eritematoso sistemico comprende steroidi e farmaci antireumatici non biologici (DMARDS) come l’idrossiclorochina, l’azatioprina e il metotrexato. Due terapie DMARDs biologiche, belimumab (Benlysta®, GlaxoSmithKline) e rituximab (Rituxan®, Genentech), si sono dimostrate efficaci nel trattamento del lupus eritematoso. Il belimumab è un inibitore dello stimolatore dei linfociti B che riduce l’attività della malattia, i flare e l’uso di steroidi.16 Anche il rituximab, un anticorpo monoclonale chimerico contro il CD20 delle cellule B che innesca la morte cellulare, si è dimostrato utile nel trattamento dei casi refrattari di lupus eritematoso sistemico.17
Mentre esistono numerose modalità di trattamento della patologia ungueale associata al lupus eritematoso sistemico, vi è una scarsità di ricerche che esaminano l’efficacia di queste opzioni.
Vanhooteghem e colleghi hanno scoperto che i corticosteroidi sistemici, i retinoidi e gli antimalarici erano efficaci nel risolvere l’ipercheratosi del letto ungueale in un paziente con lupus eritematoso sistemico e lupus eritematoso discoide.18 Le misure protettive, tra cui evitare il freddo e smettere di fumare, possono essere d’aiuto nel fenomeno di Raynaud e nelle alterazioni vasculopatiche della pelle e delle unghie. I vasodilatatori e gli inibitori dell’aggregazione piastrinica come l’aspirina e la nifedipina possono essere efficaci nel migliorare il flusso sanguigno digitale.12
In conclusione
È difficile determinare con certezza l’eziologia di molti disturbi delle unghie e dell’apparato ungueale associati al lupus eritematoso sistemico. I farmaci immunosoppressori utilizzati per la gestione del lupus eritematoso sistemico possono predisporre i pazienti a infezioni batteriche e fungine dell’unghia e dei tessuti molli circostanti. Anche altri disturbi ungueali comuni e non correlati possono avere caratteristiche simili. Nonostante questo, i disturbi delle unghie e dell’apparato ungueale associati al lupus eritematoso sistemico possono essere importanti indicatori della malattia e riflessi dell’attività della malattia sottostante.
Il Dott. Hoffman è un medico in servizio presso il Dipartimento di Ortopedia del Denver Health Medical Center. È professore assistente presso il Dipartimento di Ortopedia dell’Università del Colorado School of Medicine. È un medico assistente per il programma di residenza del centro medico Highland/Presbyterian St. Luke.