Introduzione

Le lesioni al legamento crociato anteriore sono relativamente comuni tra gli atleti. Si verificano più frequentemente in coloro che praticano sport che coinvolgono il pivot (ad esempio, calcio, basket, netball, calcio, pallamano a squadre europee, ginnastica, sci alpino). Possono variare da lievi (come piccoli strappi/strappi) a gravi (quando il legamento è completamente strappato). Possono verificarsi sia lesioni da contatto che senza contatto, anche se gli strappi e le rotture senza contatto sono più comuni. Sembra che le femmine tendano ad avere un tasso di incidenza più alto di lesioni del legamento crociato anteriore rispetto ai maschi, che è tra 2,4 e 9,7 volte superiore negli atleti di sesso femminile che competono in attività simili.

Anatomia clinicamente rilevante

Il legamento crociato è una banda di tessuto connettivo denso che va dal femore alla tibia. È considerato una struttura chiave nell’articolazione del ginocchio, in quanto resiste alla traslazione anteriore della tibia e ai carichi rotazionali.

L’ACL nasce dall’angolo posteromediale dell’aspetto mediale del condilo femorale laterale nella tacca intercondilare e si inserisce anteriormente all’eminenza intercondiloidea della tibia, fondendosi con il corno anteriore del menisco mediale. L’ACL scorre anteriormente, medialmente e distalmente attraverso l’articolazione mentre passa dal femore alla tibia. Mentre lo fa, gira su se stesso in una leggera spirale verso l’esterno (laterale).

Ci sono due componenti dell’ACL, il più piccolo fascio anteromediale (AMB) e il più grande fascio posterolaterale (PLB), chiamato in base a dove i fasci si inseriscono nel piatto tibiale. Quando il ginocchio è esteso, il PLB è stretto e l’AMB è moderatamente lasso. Tuttavia, quando il ginocchio viene flesso, l’attacco femorale dell’ACL assume un orientamento più orizzontale, inducendo l’AMB a stringere e la PLB ad allentarsi, lasciando così l’AMB come vincolo al carico tibiale anteriore.

Riferimento a questa pagina per ulteriori informazioni sulla biomeccanica dell’ACL:

Legamento Crociato Anteriore (ACL) – Struttura e Proprietà Biomeccaniche

Funzioni dell’ACL

• Limiti primari allo spostamento tibiale anteriore: conta per l’85% della resistenza al test del cassetto anteriore, quando il ginocchio è tenuto a 90 gradi di flessione.
• Restrizioni secondarie alla rotazione tibiale & varismo: angolazione valgo alla massima estensione del ginocchio.
• Funzione propriocettiva: presenza di meccanocettori nei legamenti.

Meccanismi di lesione

Lesione senza contatto

Sono descritti tre tipi principali di lesioni del legamento crociato anteriore:

• Contatto diretto: 30% dei casi.
• Contatto indiretto.
• Senza contatto: 70% dei casi: facendo un movimento sbagliato.

Modello di lesione

Le lesioni del legamento crociato anteriore (ACL) sono comuni in individui giovani che partecipano ad attività sportive associate a pivot, decelerazione e salto.

Più comuni sono le lesioni senza contatto causate da forze generate all’interno del corpo dell’atleta. Mentre, la maggior parte delle altre lesioni sportive comporta un trasferimento di energia da una fonte esterna. Circa il 75% delle rotture sono sostenute con un contatto minimo o nullo al momento della lesione. Un movimento “taglia e pianta” è il tipico meccanismo che provoca la rottura dell’ACL, essendo un improvviso cambio di direzione o velocità con il piede ben piantato. I momenti di decelerazione rapida, compresi quelli che coinvolgono anche il piantare la gamba colpita per tagliare e cambiare direzione, sono stati anche collegati a lesioni ACL, così come l’atterraggio da un salto, pivot, torsione, e impatto diretto alla parte anteriore della tibia.

Le donne sono tre volte più inclini ad avere l’ACL ferito rispetto agli uomini e si pensa che sia dovuto ai seguenti motivi:

1. Dimensioni più piccole e forma diversa della tacca intercondilare: una tacca intercondilare stretta e un ambiente di plateau sono fattori di rischio di predisporre le donne non atlete con OA del ginocchio a lesioni ACL di età compresa tra 41-65 anni.
2. Bacino più largo e maggiore angolo Q: Un bacino più largo richiede che il femore abbia un angolo maggiore verso il ginocchio, una minore forza muscolare fornisce meno supporto al ginocchio e le variazioni ormonali possono alterare la lassità dei legamenti.
3. Maggiore lassità dei legamenti: I giovani atleti con fattori di rischio non modificabili come la lassità dei legamenti sono a un rischio particolarmente elevato di lesioni ricorrenti dopo la ricostruzione dell’ACL (ACLR).
4. Interfaccia della superficie della scarpa: I dati aggregati dei tre studi suggeriscono che le probabilità di lesioni sono circa 2,5 volte superiori quando sono presenti livelli più elevati di trazione rotazionale all’interfaccia scarpa-superficie.
5. Fattori neuromuscolari.
6. Il meccanismo della lesione ACL può essere diverso nelle femmine soprattutto per quanto riguarda il posizionamento dinamico del ginocchio, in quanto le femmine dimostrano un maggiore collasso in valgo del ginocchio principalmente nel piano coronale.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per le lesioni del legamento crociato includono fattori ambientali (ad esempio un alto livello di attrito tra le scarpe e la superficie di gioco) e fattori anatomici (ad esempio una tacca intercondilare femorale stretta). La lesione è caratterizzata da instabilità articolare, che è associata sia a disfunzioni acute che a cambiamenti degenerativi a lungo termine come l’osteoartrite e il danno meniscale. L’instabilità del ginocchio porta a una diminuzione dell’attività, che può portare a una scarsa qualità di vita legata al ginocchio. I fattori di rischio per la lesione ACL sono stati considerati come interni o esterni a un individuo. I fattori di rischio esterni includono il tipo di competizione, le calzature e la superficie e le condizioni ambientali. I fattori di rischio interni includono fattori di rischio anatomici, ormonali e neuromuscolari.

Fattori di rischio esterni

Competizione nei giochi rispetto all’allenamento

Si sa molto poco sull’effetto del tipo di competizione sul rischio che un atleta subisca una lesione del legamento crociato anteriore. Myklebust et al hanno riferito che gli atleti hanno un rischio maggiore di subire una lesione al legamento crociato anteriore durante una partita che durante l’allenamento. Questo risultato introduce l’ipotesi che il livello di competizione, il modo in cui un atleta compete, o qualche combinazione dei due, aumenta il rischio di un atleta di subire una lesione al legamento crociato anteriore.

Scarpe e superficie di gioco

Anche se l’aumento del coefficiente di attrito tra la scarpa sportiva e la superficie di gioco può migliorare la trazione e le prestazioni sportive, ha anche il potenziale di aumentare il rischio di lesioni al legamento crociato anteriore. Lambson et al hanno scoperto che il rischio di subire una lesione al legamento crociato anteriore è maggiore negli atleti di calcio che hanno scarpe con un maggior numero di tacchetti e una resistenza torsionale più elevata associata all’interfaccia piede-tappeto. Olsen et al hanno riferito che il rischio di subire una lesione del legamento crociato anteriore è maggiore nelle atlete di pallamano che competono su pavimenti artificiali che hanno una maggiore resistenza torsionale all’interfaccia piede-pavimento rispetto a quelle che competono su pavimenti in legno. Questa relazione non esiste per gli atleti maschi.

Attrezzatura protettiva

C’è una certa controversia sull’uso del bracing funzionale per proteggere il ginocchio con deficit di ACL. Kocher et al hanno studiato gli sciatori professionisti con ginocchia con deficit di ACL e hanno trovato un rischio maggiore di lesioni al ginocchio in quelli che non indossavano un tutore funzionale rispetto a quelli che indossavano un tutore. McDevitt et al hanno eseguito uno studio controllato randomizzato sull’uso di tutori funzionali nei cadetti che frequentano le accademie militari degli Stati Uniti e sono stati sottoposti a ricostruzione dell’ACL. Al follow-up di 1 anno, l’uso di tutori funzionali non ha influenzato il tasso di re-infortunio dell’innesto ACL. C’erano solo tre lesioni tra quelli nel gruppo senza bretelle e due lesioni nel gruppo con bretelle, tuttavia.

Condizioni meteorologiche

Per gli sport che vengono giocati su erba naturale o artificiale, l’interfaccia meccanica tra il piede e la superficie di gioco è altamente dipendente dalle condizioni meteorologiche. Tuttavia, si sa molto poco sull’effetto di queste variabili sul rischio di un atleta di subire una lesione del legamento crociato anteriore. Orchard et al hanno riportato che le lesioni al legamento crociato senza contatto subite durante il calcio australiano erano più comuni durante i periodi di scarse precipitazioni e alta evaporazione. Questo lavoro introduce l’ipotesi che le condizioni meteorologiche hanno un effetto diretto sull’interfaccia meccanica (o trazione) tra la scarpa e la superficie di gioco, e questo, a sua volta, ha un effetto diretto sulla probabilità che un atleta subisca un infortunio al crociato anteriore.

Fattori di rischio interni

Fattori di rischio anatomici

Postura anomala e allineamento degli arti inferiori (es. anca, ginocchio e caviglia) possono predisporre un individuo alla lesione del legamento crociato anteriore contribuendo ad aumentare i valori di sforzo del legamento. L’allineamento dell’intera estremità inferiore dovrebbe quindi essere considerato nella valutazione dei fattori di rischio per la lesione del legamento crociato anteriore. Sfortunatamente, pochissimi studi hanno studiato l’allineamento dell’intero arto inferiore e determinato come esso sia correlato al rischio di lesione del legamento crociato anteriore. La maggior parte di ciò che si sa proviene da indagini su specifiche misure anatomiche.

Biomeccanica delle lesioni

Poiché il 60-80% delle lesioni al legamento crociato anteriore si verifica in situazioni senza contatto, sembra probabile che siano giustificati sforzi di prevenzione appropriati. Le manovre di taglio o di passo laterale sono associate ad aumenti drammatici dei momenti di varismo-valgismo e di rotazione interna. Il legamento crociato anteriore è posto a maggior rischio con entrambi i momenti di varismo e rotazione interna. La tipica lesione del legamento crociato anteriore si verifica con il ginocchio ruotato esternamente e in 10-30° di flessione quando il ginocchio è posto in posizione valgo mentre l’atleta decolla dal piede piantato e ruota internamente con lo scopo di cambiare improvvisamente direzione (come mostrato nella figura sottostante). La forza di reazione del terreno cade medialmente all’articolazione del ginocchio durante una manovra di taglio e questa forza aggiunta può tassare un ACL già in tensione e portare al cedimento. Allo stesso modo, nelle lesioni da atterraggio, il ginocchio è vicino alla piena estensione. Le attività ad alta velocità come il taglio o le manovre di atterraggio richiedono un’azione muscolare eccentrica del quadricipite per resistere ad un’ulteriore flessione. Si può ipotizzare che la vigorosa azione eccentrica del muscolo quadricipite possa giocare un ruolo nella rottura del legamento crociato anteriore. Anche se questo normalmente non sarebbe sufficiente a strappare il legamento crociato anteriore, è possibile che l’aggiunta della posizione valgo del ginocchio e/o la rotazione possano innescare una rottura del legamento crociato anteriore.

Meccanismo ACL senza contatto

Postura ad alto rischio del ginocchio ‘valgo dinamico’, che è una combinazione di rotazione interna dell’anca e abduzione combinata con la flessione del ginocchio all’impatto.

L’atleta potrebbe essere fuori equilibrio, trattenuto da un avversario, evitare la collisione con un avversario, o aver adottato una posizione del piede insolitamente larga. Queste perturbazioni contribuiscono a questa lesione inducendo l’atleta a piantare il piede in modo da promuovere un allineamento sfavorevole dell’estremità inferiore che può essere aggravato da una protezione muscolare inadeguata e da uno scarso controllo neuromuscolare.

La fatica e la perdita di concentrazione possono anche essere un fattore. Ciò che è stato riconosciuto è che possono verificarsi movimenti sfavorevoli del corpo nell’atterraggio e nel pivot, portando a ciò che è diventato noto come il ginocchio “valgo funzionale” o “valgo dinamico”, un modello di collasso del ginocchio in cui il ginocchio cade medialmente all’anca e al piede. Questa è stata chiamata dall’Irlanda 1999 come la ‘Posizione di non ritorno’, o forse dovrebbe essere definita la ‘Posizione incline all’infortunio’ poiché non c’è nessuna prova che non si possa recuperare da questa posizione. I programmi di intervento volti a ridurre il rischio di lesioni al legamento crociato anteriore si basano sull’allenamento di schemi neuromuscolari più sicuri in manovre semplici come il taglio e le attività di atterraggio con salto.

Un’ipotesi su come si verificano le lesioni al legamento crociato senza contatto è: quando viene applicato il carico in valgo, il legamento collaterale mediale diventa teso e si verifica una compressione laterale. Questo carico compressivo, così come il vettore di forza anteriore causato dalla contrazione del quadricipite, provoca uno spostamento del femore rispetto alla tibia dove il condilo femorale laterale si sposta posteriormente e la tibia si sposta anteriormente e ruota internamente, con conseguente rottura dell’ACL. Dopo la rottura dell’ACL, il vincolo primario alla traslazione anteriore della tibia non c’è più. Questo fa sì che anche il condilo femorale mediale sia spostato posteriormente, con conseguente rotazione esterna della tibia. Il carico in valgo è un fattore chiave nel meccanismo di lesione dell’ACL e, allo stesso tempo, il ginocchio ruota internamente. Un meccanismo di trazione del quadricipite può anche contribuire alla lesione ACL così come la rotazione esterna.

I potenziali squilibri neuromuscolari possono essere legati ai componenti del meccanismo di lesione. Le donne hanno modelli neuromuscolari più dominanti nel quadricipite rispetto agli uomini. È stato dimostrato che il reclutamento degli hamstring è significativamente più alto negli uomini che nelle donne. Il rapporto di coppia di picco degli hamstring e dei quadricipiti tende ad essere maggiore negli uomini che nelle donne. A causa del probabile meccanismo di lesione, si raccomanda agli atleti di evitare il ginocchio valgo e di atterrare con più flessione del ginocchio.

Il carico dell’estremità inferiore in valgo (abduzione del ginocchio) e la traslazione tibiale anteriore sono probabilmente coinvolti nel meccanismo. La ricerca futura dovrebbe combinare diversi approcci di ricerca per convalidare i risultati come l’analisi video, studi clinici, analisi del movimento in laboratorio, simulazione su cadavere e simulazione matematica.

Gradi di lesione

Una lesione del legamento crociato è classificata come una distorsione di I, II o III grado.

Strazione di I grado

• • Le fibre del legamento sono stirate, ma non c’è uno strappo.
  • C’è un po’ di tenerezza e gonfiore.
  • Il ginocchio non si sente instabile o cede durante l’attività.
  • Nessuna lassità aumentata e c’è una sensazione di estremità ferma.

Grade II Sprain

• • Le fibre del legamento sono parzialmente strappate o strappo incompleto con emorragia.
  • C’è un po’ di tenerezza e un gonfiore moderato con qualche perdita di funzione.
  • L’articolazione può sentirsi instabile o cedere durante l’attività.
  • Aumento della traslazione anteriore ma c’è ancora un punto finale fermo.
  • Dolorosa e il dolore aumenta con i test da sforzo di Lachman e del cassetto anteriore.

Strappo di grado III

• • Le fibre del legamento sono completamente strappate (rotte); il legamento stesso è strappato completamente in due parti.
  • C’è tenerezza, ma dolore limitato, soprattutto se paragonato alla gravità della lesione.
  • Ci può essere poco o molto gonfiore.
  • Il legamento non può controllare i movimenti del ginocchio. Il ginocchio si sente instabile o cede in certi momenti.
  • C’è anche instabilità rotazionale come indicato da un test di spostamento del perno positivo.
  • Nessun punto finale è evidente.
  • L’emartrosi si verifica entro 1-2 ore.

L’avulsione dell’ACL si verifica quando l’ACL viene strappato dal femore o dalla tibia. Questo tipo di lesione è più comune nei bambini che negli adulti. Il termine ginocchio con deficit del crociato anteriore si riferisce a una distorsione di grado III in cui c’è uno strappo completo del crociato anteriore. È generalmente accettato che un ACL strappato non guarirà.

Presentazione clinica

• Succede dopo una manovra di taglio o una gamba singola in piedi, atterraggio o salto.
• Può esserci uno schiocco o un crack udibile al momento della lesione.
• Una sensazione di instabilità iniziale che può essere mascherata in seguito da un esteso gonfiore.
• Episodi di cedimento soprattutto nei movimenti di rotazione o torsione. Il paziente ha un ginocchio a trapezio e un’instabilità prevedibile.
• Un ACL strappato è estremamente doloroso, soprattutto subito dopo aver subito la lesione.
• Gonfiore del ginocchio, di solito immediato ed esteso, ma può essere minimo o ritardato.
• Movimento limitato, specialmente l’incapacità di estendere completamente il ginocchio.
• Possibile lieve tenerezza diffusa.
• Tenerezza sul lato mediale dell’articolazione che può indicare una lesione della cartilagine.

Lesioni associate

Le lesioni al legamento crociato anteriore si verificano raramente in modo isolato. La presenza e l’estensione di altre lesioni possono influenzare il modo in cui viene gestita la lesione dell’ACL.

Lesioni meniscali

Oltre il 50% di tutte le rotture dell’ACL hanno lesioni meniscali associate. Se visto in combinazione con uno strappo del menisco mediale e una lesione del legamento mediale, è chiamato Triade di O’Donohue che ha 3 componenti:

• Strappo del legamento crociato anteriore (ACL)
• Strappo del legamento collaterale mediale (MCL)
• Strappo del menisco

Legamento collaterale mediale

La lesione associata al MCL (grado I-III) pone un problema particolare per la tendenza a sviluppare rigidità dopo questa lesione. La maggior parte dei chirurghi ortopedici tratta prima una lesione del MCL con una ginocchiera a movimento limitato per un periodo di sei settimane, durante il quale l’atleta intraprende un programma di riabilitazione completo. Solo allora la ricostruzione dell’ACL verrebbe eseguita o trattata.

Contusioni e microfratture ossee

Le lesioni dell’osso trabecolare sottocorticale (contusione ossea) possono verificarsi a causa delle pressioni esercitate sul ginocchio nelle lesioni traumatiche e sono particolarmente associate alla rottura dell’ACL. Le lesioni associate dei menischi e del MCL tendono ad aumentare la progressione della contusione ossea. Le anomalie di segnale focali nel midollo osseo subcondrale viste alla RMN (non rilevabili sulle radiografie) si pensa che rappresentino microfratture trabecolari, emorragia ed edema senza rottura delle cortecce adiacenti o della cartilagine articolare. Le contusioni ossee possono verificarsi in isolamento alla lesione legamentosa o meniscale.

Le lesioni ossee occulte sono state riportate nell’84-98% dei pazienti con rottura dell’ACL. La maggior parte di questi ha lesioni del compartimento laterale, che coinvolgono il condilo femorale laterale, il piatto tibiale laterale o entrambi. È improbabile che la lesione ossea in sé causi dolore o riduzione della funzione. Anche se la maggior parte delle lesioni ossee si risolve, possono rimanere alterazioni permanenti. C’è confusione in letteratura su quanto tempo rimangono queste lesioni ossee, ma è stato riportato che possono persistere sulla risonanza magnetica per anni. La riabilitazione e la prognosi a lungo termine possono essere influenzate in quei pazienti con lesioni ossee estese e cartilagini articolari associate. In caso di gravi contusioni ossee è stato raccomandato di ritardare il ritorno alla piena condizione di carico per prevenire un ulteriore collasso dell’osso subcondrale e un ulteriore aggravamento della lesione della cartilagine articolare.

Lesione condrale

Hollis et al hanno suggerito che tutti i pazienti dopo la rottura traumatica dell’ACL hanno subito una lesione condrale al momento dell’impatto iniziale con successiva degradazione condrale longitudinale in compartimenti non interessati dalla contusione ossea iniziale, un processo che viene accelerato a 5-7 anni di follow-up.

Fratture dell’altopiano tibiale

Frattura dell’altopiano tibiale

La frattura dell’altopiano tibiale è una frattura ossea o una rottura della continuità dell’osso che si verifica nella tibia prossimale e colpisce l’articolazione del ginocchio, la stabilità e il movimento. Il plateau tibiale è un’area critica di supporto del peso situata nella parte superiore della tibia ed è composto da due condili leggermente concavi (condili mediale e laterale) separati da un’eminenza intercondilare e dalle aree in pendenza davanti e dietro di essa.

Può essere diviso in tre regioni:

1. Il piatto tibiale mediale (la parte del piatto tibiale più vicina al centro del corpo e contiene il condilo mediale),
2. Il piatto tibiale laterale (la parte del piatto tibiale che è più lontano dal centro del corpo e contiene il condilo laterale).
3. Il piatto tibiale centrale (situato tra il piatto mediale e quello laterale e contiene l’eminenza intercondilare).

Queste fratture sono anche causate da forze di varismo o valgismo combinate con il carico assiale sul ginocchio e si verificano principalmente con lesioni ACL, raramente da sole. La frattura del piatto tibiale laterale è anche chiamata frattura di Segond che si verifica più comunemente con una lesione ACL.

Ferimento dell’angolo posterolaterale

La stabilità dell’angolo posterolaterale del ginocchio è fornita da strutture capsulari e non capsulari che funzionano come stabilizzatori statici e dinamici tra cui il legamento collaterale laterale (LCL), il muscolo popliteo e il tendine compresa la sua inserzione fibulare (legamento popliteofibulare), e la capsula laterale e posterolaterale. Le lesioni a questa regione, che provocano instabilità rotatoria posterolaterale, sono di solito associate a lesioni legamentose concomitanti altrove nel ginocchio. Le lesioni dell’angolo posterolaterale di alto grado sono solitamente associate alla rottura di uno o entrambi i legamenti crociati. È importante notare che il mancato trattamento dell’instabilità delle strutture dell’angolo posterolaterale aumenta le forze nei siti di innesto dell’ACL e del PCL, e può infine predisporre al fallimento della ricostruzione del crociato. (Vedi anche: Instabilità rotatoria del ginocchio)

Cistioplitea

Le cistioplitee, originariamente chiamate cisti di Baker, si formano quando una borsa si gonfia con liquido sinoviale, con o senza una chiara eziologia di partenza. La presentazione varia da asintomatica a dolorosa, movimento limitato del ginocchio. La gestione varia in base ai sintomi e all’eziologia.
Le cistioplitee sono state descritte come un’interconnessione tra l’articolazione del ginocchio e la borsa risultante dalla meccanica dei fluidi locali. Wolfe e Colloff hanno dichiarato che “ci sono due requisiti per la formazione di una cisti: la comunicazione anatomica e un versamento cronico che apre questa comunicazione potenziale”. La fisiopatologia della formazione delle cisti è stata attribuita a traumi, artrite e infezioni. Sansone et al. hanno scoperto che 44 delle 47 cisti poplitee studiate erano associate a lesioni intra-articolari. Le lesioni includono lacerazioni del menisco mediale e del legamento crociato anteriore, sinovite, lesioni condrali e sostituzione totale del ginocchio. Il trauma intra-articolare, l’artrite e l’infezione provocano versamenti nel ginocchio che portano alla formazione di cisti poplitee.
Le cisti poplitee sono state trovate nella coscia posterolaterale e posteromediale, tra il muscolo gastrocnemio e la fascia profonda, e tra i muscoli soleo e gastrocnemio. La maggior parte si verifica all’interno della fossa poplitea posteromediale tra il gastrocnemio e la fascia profonda, come nel presente studio. Il liquido sinoviale è prodotto dalla capsula sinoviale attraverso una ricca rete di microvasi fenestrati. La forza motrice per la produzione continua di liquido sinoviale è il gradiente osmotico fisiologico tra la microvasculatura della sinovia e lo spazio intra-articolare. La pressione osmotica dello spazio intra-articolare attira il fluido dalla microvasculatura secondo le forze di Starling. Nel ginocchio normale, il volume e la pressione intra-articolare sono minimizzati dal risucchio osmotico esercitato dalla matrice sinoviale. Il liquido sinoviale viene quindi richiamato nelle vene e nei linfatici della sinovia, da dove viene pompato fuori dal movimento articolare del ginocchio. Il ginocchio patologico, associato a trauma, artrite o infezione, comporta un aumento del volume e della pressione del liquido sinoviale. Un versamento si verifica quando la clearance del liquido sinoviale è in ritardo rispetto alla perdita microvascolare.

Di solito, in un paziente adulto, è presente un disturbo intra-articolare sottostante. Nei bambini, la cisti può essere isolata e l’articolazione del ginocchio normale. Una cisti di Baker è meno frequente in una popolazione ortopedica pediatrica che in una popolazione adulta. Nei bambini, sembra che una cisti di Baker sia raramente associata a un fluido articolare, uno strappo meniscale o uno strappo del legamento crociato anteriore. Sansone et al. hanno affermato che le cisti poplitee sono associate a uno o più disturbi rilevati dalla risonanza magnetica. Le lesioni più comuni erano meniscali (83%), spesso coinvolgendo il corno posteriore del menisco mediale, condrali (43%), e lacerazioni del legamento crociato anteriore (32%).

Procedure diagnostiche

Una diagnosi esatta può essere fatta con le seguenti procedure:

Valutazione fisica che include i seguenti test:

• Test di Lachman.
• Test del cassetto anteriore del ginocchio.
• Spostamento del perno.

1. Radiografie

Le radiografie del ginocchio dovrebbero essere eseguite quando si sospetta uno strappo del legamento crociato anteriore, compresa la vista AP (da anteriore a posteriore), la vista laterale e la proiezione femoro-rotulea. La vista AP in piedi in appoggio fornisce un modo di valutare lo spazio articolare tra il femore e la tibia. Permette anche di misurare l’indice di larghezza dell’incavo che fornisce importanti valori predittivi per le rotture dell’ACL. Il tendine rotuleo e l’altezza sono misurati sulla radiografia laterale. Anche una vista del tunnel può essere utile. La vista radiografica di Merchant non solo mostra lo spazio articolare tra il femore e la rotula, ma aiuta anche a determinare se il paziente ha un malallineamento femoro-rotuleo. La presenza dei seguenti fattori dovrebbe essere notata dalla radiografia:

Larghezza della tacca: radiografia

• Indice di larghezza della tacca.
• Frattura osteocondrale.
• Frattura di Segond.
• Frattura ossea.

L’indice di larghezza Notch è il rapporto tra la larghezza della tacca intercondilare e la larghezza del femore distale a livello del solco popliteo misurato su un roentgenogramma a tunnel del ginocchio. Il rapporto normale della tacca intercondilare è 0,231 ± 0,044. L’indice di larghezza della tacca intercondilare per gli uomini è maggiore di quello delle donne. È stato trovato che gli atleti con lesioni ACL senza contatto avevano un indice di larghezza della tacca che era almeno 1 deviazione standard sotto la media, il che significa che una persona con una lesione ACL è più probabile che abbia un indice di larghezza della tacca piccolo rispetto al normale. Si misura con l’aiuto di un righello posto parallelamente alla linea dell’articolazione. Si misura la porzione più stretta dell’incavo a livello del righello. Nelle lesioni più croniche dell’ACL, ci può essere uno speronamento o un’ipertrofia dell’eminenza intercondilare, o la formazione di un osteofita della faccetta rotulea.

Questo è anche uno dei motivi per cui le donne sono più soggette a lesioni ACL rispetto agli uomini. Si è anche visto che il valore dell’angolo interno del condilo laterale del femore era significativamente più alto nelle atlete con lacerazione ACL rispetto a quelle senza. Il valore della larghezza della tacca intercondilare era statisticamente più piccolo negli atleti con lacerazione ACL, rispetto a quelli senza. Inoltre si è visto che l’angolo interno del condilo femorale laterale è un fattore predittivo migliore per gli strappi ACL nelle giovani giocatrici di pallamano rispetto alla larghezza della tacca intercondilare.

Nelle lesioni ACL più croniche, ci possono essere speroni o ipertrofia dell’eminenza intercondrale, formazione di osteofiti della faccetta rotulea, o restringimento dello spazio articolare con osteofiti marginali. È particolarmente importante nei pazienti scheletricamente immaturi avere una valutazione radiografica semplice. Questo perché in questo gruppo di età c’è spesso un’avulsione legamentosa.

ACL Strappo completo – RM

2. RM

La RM ha il vantaggio di fornire un’immagine chiaramente definita di tutte le strutture anatomiche del ginocchio. Un ACL normale è visto come una banda ben definita di bassa intensità di segnale sull’immagine sagittale attraverso la tacca intercondilare. Con una lesione acuta dell’ACL, la continuità delle fibre del legamento appare interrotta e la sostanza del legamento è mal definita, con un’intensità di segnale mista che rappresenta l’edema locale e l’emorragia.

La risonanza magnetica può diagnosticare le lesioni dell’ACL con una precisione del 95% o migliore. La risonanza magnetica rivelerà anche eventuali lacerazioni meniscali associate, lesioni condrali o contusioni ossee.

Percentuale di distribuzione delle contusioni ossee

Una contusione ossea è di solito presente in combinazione con una lesione ACL in più dell’80% dei casi. Il sito più comune è sopra il condilo femorale laterale. Il livido osseo è molto probabilmente causato dall’impatto tra l’aspetto posteriore del piatto tibiale laterale e il condilo femorale laterale durante lo spostamento dell’articolazione al momento della lesione. La presenza di lividi ossei indica un trauma da impattazione della cartilagine articolare. I pazienti con lividi ossei sono più inclini a sviluppare più tardi l’osteoartrite. Il livido osseo può essere visto in modo più evidente nelle risonanze magnetiche.

3. Prova di lassità strumentata/valutazione artrometrica del ginocchio

Un complemento alle prove speciali cliniche nella valutazione della traslazione anteriore è l’uso della prova di lassità strumentata. L’artrometro più comunemente citato è il KT1000 (Medmetric, San Diego, California). L’artrometro fornisce una misurazione oggettiva della traslazione anteriore della tibia che integra il test di Lachman nelle lesioni dell’ACL. Può essere particolarmente utile nell’esame di pazienti acutamente feriti in cui il dolore e la guardia possono precludere la valutazione. In questi pazienti, il test di Lachman e altri test possono essere difficili da eseguire con precisione. I risultati artrometrici possono essere utilizzati come strumento diagnostico per valutare l’integrità dell’ACL o come parte dell’esame di follow-up dopo la ricostruzione dell’ACL. I risultati del KT1000 e del suo fratello, il KT2000, sono stati notati per essere sia affidabili che accurati.

4. Ultrasonografia dinamica

L’ecografia può aiutare l’esaminatore a determinare la presenza di una lesione del legamento crociato anteriore. La visualizzazione US diretta del legamento crociato è impegnativa, ma gli US sono sempre più utilizzati come un’estensione dell’esame fisico a bordo campo, nelle sale di allenamento e nelle cliniche. Gli ultrasuoni possono essere utilizzati per misurare oggettivamente il grado di lassità se combinati con test funzionali (test di Lachman e del cassetto anteriore)

Sono stati descritti tre segni statici indiretti di rottura del legamento crociato anteriore:

• Il segno della tacca femorale: Il segno della tacca femorale è caratterizzato dalla presenza di una raccolta ipoecogena adiacente al condilo femorale laterale, dove il legamento crociato dovrebbe inserirsi.
  

  Segno della tacca femorale. A, posizione della sonda a ultrasuoni per la visualizzazione del segno della tacca femorale. B, disegno anatomico che mostra i risultati positivi degli US a livello della tacca intercondilare femorale. C, Ecografia normale del ginocchio della tacca intercondilare femorale. D, ecografia che mostra un segno positivo della tacca intercondilare con una raccolta ipoecogena (asterisco) all’origine dell’ACL e un effetto massa che sposta medialmente il cuscinetto di grasso intercondilare. E, risonanza magnetica coronale T2 pesata con grasso dello stesso paziente in D con l’immagine capovolta verticalmente per abbinare l’orientamento del sonogramma. La raccolta ipoecoica (punte di freccia) all’origine dell’ACL corrisponde al segno positivo della tacca intercondilare, un segno secondario di uno strappo ACL con una contusione ossea al condilo femorale laterale. LFC indica il condilo femorale laterale; MFC, condilo femorale mediale; e PA, arteria poplitea.

Gli altri segni indiretti sono:

• Il segno dell’onda del legamento crociato posteriore (PCL).

• segno di protrusione capsulare.

La validità del segno della tacca femorale US mostra una sensibilità e una specificità che vanno dall’88% al 96,2% e dal 65% al 100%, rispettivamente. La validità migliora quando il ginocchio sintomatico è paragonato al lato asintomatico. Ma la validità del segno dell’onda PCL e del segno della protrusione capsulare non sono stati studiati con gli US ad alta risoluzione.

L’ecografia non sostituisce e non può sostituire la risonanza magnetica, ma può aiutare i medici a decidere su ulteriori test diagnostici e sul trattamento in pazienti con lesioni acute del ginocchio. Questi segni US sono facili da determinare in modo non invasivo, specialmente nei casi in cui l’esame clinico è difficile o equivoco. L’ecografia può aiutare a ridurre il numero di lesioni del legamento crociato anteriore non rilevate e può risparmiare ai pazienti un trattamento non necessario per una presunta diagnosi di contusione, distorsione o stiramento del ginocchio. Inoltre, il point-of-care US è conveniente rispetto alla MRI e può potenzialmente dare ai pazienti una diagnosi il giorno stesso, evitando inutili ansie e preoccupazioni. Vale anche la pena notare che gli ultrasuoni possono essere una buona scelta per i pazienti con impianti metallici, in quanto gli artefatti della risonanza magnetica possono interferire con una valutazione accurata dell’ACL.

Diagnosi differenziale

Le stesse caratteristiche di una lesione ACL si possono trovare con;

• Lussazioni del ginocchio.
• Lesioni meniscali.
• Lesione dei legamenti collaterali.
• Lesioni dell’angolo posterolaterale del ginocchio.

Altri problemi che devono essere considerati sono:

• Lussazione o frattura della rotula.
• Frattura femorale, tibiale o fibulare.

La diagnosi differenziale di un’emartrosi acuta del ginocchio dovuta all’ACL oltre a una lacerazione legamentosa maggiore includerebbe la lacerazione meniscale o la lussazione rotulea o la frattura osteocondrale.

La differenziazione può essere fatta principalmente sulla base di un esame approfondito con particolare attenzione al meccanismo al momento della lesione. Una risonanza magnetica supplementare può visualizzare la lesione.

Esame

L’esame della lesione ACL può essere fatto in due modi:

• Esame fisico/clinico.
• Esame sotto anestesia e artroscopia.

Esame fisico/clinico:

Un esame fisico organizzato e sistematico è imperativo quando si esamina qualsiasi articolazione. Immediatamente dopo la lesione acuta, l’esame fisico può essere molto limitato a causa dell’apprensione e della diffidenza del paziente. Durante l’ispezione, l’esaminatore dovrebbe cercare quanto segue:

• Allineamento generale del ginocchio.
• Una grave distorsione del normale allineamento può rappresentare una frattura del femore distale o della tibia prossimale o indicare una lussazione del ginocchio.
• Qualsiasi versamento lordo, che è più comunemente presente entro poche ore dopo una lesione del legamento crociato anteriore. L’assenza di un’effusione non significa che una lesione ACL non si è verificato. Infatti, con lesioni più gravi che includono la capsula circostante e i tessuti molli, l’emartrosi può essere in grado di fuoriuscire dal ginocchio, e il grado di gonfiore può paradossalmente essere diminuito. Inoltre, la presenza di gonfiore e di versamento non garantisce che si sia verificata una lesione dell’ACL. Secondo Noyes et al, in assenza di trauma osseo, si ritiene che un’effusione immediata abbia una correlazione del 72% con una lesione ACL di qualche grado.
• L’anomalia ossea può suggerire una frattura associata del piatto tibiale.
• La palpazione segue l’ispezione e dovrebbe iniziare dall’estremità non coinvolta. La palpazione conferma la presenza e il grado del versamento e della lesione ossea. I versamenti impercettibili sfuggiti durante l’ispezione dovrebbero essere rilevati dall’attento esame manuale. La palpazione delle linee articolari e dei legamenti collaterali può escludere un possibile strappo del menisco associato o una distorsione dei legamenti.
• Anche la tenerezza periarticolare dovrebbe essere esaminata.
• La valutazione del range di movimento (ROM) del paziente dovrebbe essere effettuata per cercare la mancanza di estensione completa, secondaria a una possibile lacerazione del menisco a manico di secchio o un frammento sciolto associato.
• Il test di lassità dovrebbe essere fatto o con il test speciale o con l’aiuto dell’artrometro.

Valutazione ed esame della sublussazione tibiale anteriore dopo una lesione dell’ACL:

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolateral rotatory instability, PS- pivot shift)

Esame in anestesia e artroscopia:

L’artroscopia combinata con un esame in anestesia è un modo accurato per diagnosticare un ACL strappato. Può essere indicata nel caso in cui la diagnosi è sospettata dalla storia del paziente, ma non è evidente all’esame clinico. Il valore principale dell’utilizzo dell’artroscopia sulla base dell’esame è quello di diagnosticare condizioni patologiche dell’articolazione associata, come strappi meniscali o fratture condrali.

Vedi questa pagina per ulteriori informazioni sulla valutazione del ginocchio: Esame del ginocchio

Gestione

Vedi Ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACL)

Vedi Riabilitazione del legamento crociato anteriore (ACL)

La gestione chirurgica o non chirurgica dopo uno strappo dell’ACL viene analizzata attraverso revisioni sistematiche e meta-analisi, dove si valuta il miglior standard assoluto della ricerca empirica dei risultati degli interventi. Recenti revisioni basate sull’evidenza hanno trovato risultati simili in entrambi i gruppi di approccio conservativo e chirurgico con riferimento ai livelli di dolore, ai sintomi, alla funzione, al ritorno alla partecipazione sportiva, alla qualità della vita, ai seguenti tassi di lacerazione meniscale e di chirurgia, e alla prevalenza radiografica dell’osteoartrite del ginocchio (OA).

Prevenzione delle lesioni

I tassi di lesione del legamento crociato sembrano essere in aumento ed è preoccupante che i rapporti recenti mostrano che i tassi di lesione del legamento crociato sono cresciuti più rapidamente all’estremità più giovane dello spettro di età. Pertanto, è il momento di rivedere l’efficacia dei programmi di allenamento per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato e valutare criticamente lo stato delle prove attuali per la loro efficacia.

I tassi di lesioni al legamento crociato senza contatto sono più alti tra le femmine che tra i maschi. Diversi fattori sono stati identificati per spiegare questa disparità di sesso. Sono state trovate differenze di genere nei modelli di movimento, nelle posizioni e nelle forze muscolari generate con varie attività coordinate degli arti inferiori. Fattori anatomici e ormonali, come una diminuzione della circonferenza ACL, una larghezza della tacca intercondilare piccola e stretta, una diminuzione della lassità articolare e una fase pre-ovulatoria del ciclo mestruale nelle femmine, sono stati discussi come fattori di rischio maggiore per le lesioni ACL senza contatto. Livello di evidenza:

Tuttavia, modificare questi particolari fattori di rischio è difficile se non impossibile. Al contrario, l’evidenza indica che i fattori di rischio neuromuscolare sono modificabili. Fattori di rischio neuromuscolare come la posizione del ginocchio in valgo, il controllo muscolare (attivazione muscolare dei quadricipiti e dei bicipiti femorali) e i controlli dell’anca e del tronco sono stati sempre più implicati nell’eziologia di questa lesione. .

Implementare un programma di prevenzione delle lesioni ACL può essere estremamente benefico per tutti i pazienti. Tenete a mente che questo programma non impedirà le rotture del legamento crociato anteriore, ma può aiutare a diminuire il rischio. Ci sono cinque passi chiave che dovrebbero essere inclusi nella pianificazione di questo programma:

• Identificazione.
• Esercizi.
• Carico e volume di allenamento.
• Frequenza di allenamento.
• Tempi di esercizio.

La maggior parte delle lesioni ACL si verificano quando una forza anteriore viene applicata alla tibia. È importante identificare i fattori di rischio che possono contribuire a questa forza anteriore per ridurre la possibilità di lesioni. L’identificazione dei fattori di rischio e dei meccanismi di lesione che sono modificabili attraverso programmi di prevenzione delle lesioni a base neuromuscolare permetterebbe a molti atleti di continuare la partecipazione sportiva e ridurre il rischio di lesioni al legamento crociato anteriore. Questi fattori di rischio modificabili sono ordinati in quattro diverse categorie, tra cui il movimento e l’allineamento, la forza, le forze di reazione al suolo (GRF) e la fatica.

• Movimento e allineamento – Ci sono alcuni fattori di movimento e allineamento che possono predisporre un paziente a una rottura del legamento crociato anteriore, come l’atterraggio da un salto con un piccolo angolo di flessione del ginocchio e un grande angolo di valgismo del ginocchio, diminuzione dei controlli attivi e passivi del ginocchio e posizionamento dinamico del ginocchio valgo.
• Forza – La debolezza muscolare è un altro fattore di rischio modificabile, in particolare debolezza del gluteo medio, del gluteo minimo, dei quadricipiti, dei tendini del ginocchio e degli adduttori dell’anca.
  • Un quadricipite indebolito può diminuire il controllo della flessione del ginocchio.
  • I tendini del ginocchio e gli adduttori dell’anca deboli possono portare ad un aumento del carico in valgo sul ginocchio.
  • Una debole muscolatura del core porterà a una diminuzione della stabilità del tronco e/o del movimento pelvico laterale.
• GRF – Se un paziente ha bicipiti o quadricipiti deboli, può essere difficile per lui controllare la GRF, il che porta a un maggiore carico sull’ACL.
• Fatica – La fatica porta alla perdita di controllo motorio, soprattutto nella fase di atterraggio di un salto.

Nel 2018, Arundale, Bizzini, Giordano et al. hanno pubblicato le Clinical Practice Guidelines (CPG) che esaminano i più recenti programmi di prevenzione delle lesioni per il legamento crociato anteriore e del ginocchio. I risultati sono stati estremamente positivi e affermano che “ci sono prove solide per i vantaggi dei programmi di prevenzione delle lesioni al ginocchio basati sull’esercizio fisico, compresa la riduzione del rischio per tutte le lesioni al ginocchio e per le lesioni dell’ACL in particolare, con poco rischio di eventi avversi e costi minimi”

La prevenzione basata sull’esercizio fisico è stata definita come un intervento che richiede ai partecipanti di essere attivi e muoversi. Questo include l’attività fisica, il rafforzamento, lo stretching, gli esercizi neuromuscolari, propriocettivi, di agilità o pliometrici e altre modalità di allenamento. Ma esclude interventi passivi come il bracing o programmi che coinvolgono solo l’educazione.

Raccomandazioni

• Si raccomanda di implementare questi programmi di prevenzione delle lesioni al ginocchio basati sull’esercizio negli atleti per la prevenzione delle lesioni al ginocchio e al legamento crociato anteriore.
• Questo programma dovrebbe essere implementato prima delle sessioni di allenamento o delle partite, cioè come parte del riscaldamento.
• Questo CPG identifica tre popolazioni ad alto rischio e delinea un programma diverso più adatto a ciascuna:

1. Atlete donne <18 anni di età: PEP, Sportsmetric, Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Calciatori, soprattutto donne: Caraffa et al, Sportsmetric.
3. Giocatori di pallamano maschile e femminile, in particolare 15-17 anni di età: Olsen et al , Achenbach et al.

• Dosaggio e somministrazione: Per tutti i programmi, il consiglio è che dovrebbero coinvolgere più componenti, avere una durata della sessione >20 minuti, avere un volume di allenamento settimanale >30 minuti, iniziare nella pre-stagione e continuare per tutta la stagione con un’alta conformità.
• I programmi più supportati hanno coinvolto più componenti come:

1. Flessibilità – Quadricipiti, tendini del ginocchio, adduttori dell’anca, flessori dell’anca, & muscoli del polpaccio.
2. Rafforzamento – Squat a due gambe, squat a una gamba, affondi, esercizio nordico del bicipite femorale.
3. Pliometria – Saltelli a una gamba anteriore & posteriore, pattinatori su ghiaccio, salto alla testa o prendere una palla in alto.
4. Equilibrio & agilità.
5. Corsa – Avanti & indietro, corsa a zig-zag, salto in avanti & indietro.

• Questo CPG fornisce effettivamente una forte evidenza per suggerire che i programmi di prevenzione basati sull’esercizio riducono il rischio di tutte le lesioni al ginocchio, non solo le lesioni al legamento crociato anteriore. “Il pooled incident rate ratio ha indicato che i programmi di prevenzione basati sull’esercizio fisico sono efficaci nel ridurre l’incidenza delle lesioni al ginocchio (0,73, intervallo di confidenza del 95%)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). Per l’ACL in particolare, i programmi sono anche efficaci nel ridurre le lesioni, ma il tasso di rapporto aggregato è inferiore e varia tra 0,38-0,49.
• Queste informazioni all’interno di questo CPG includono tutte le lesioni al ginocchio, non solo quelle al legamento crociato. Le prove e le raccomandazioni di questo CPG dovrebbero essere utilizzate per educare e sostenere gli allenatori, i genitori, gli atleti e i medici a incorporare programmi di prevenzione delle lesioni basati sull’esercizio fisico nei loro metodi di allenamento. Sembra davvero importante garantire che questo messaggio raggiunga le nostre giovani atlete in quanto sono state identificate all’interno di ogni popolazione ad alto rischio. Anche se sono state identificate tre popolazioni ad alto rischio, queste raccomandazioni dovrebbero essere attuate per tutti i giovani atleti, in particolare dai 12 ai 25 anni in sport ad alto rischio come il rugby, l’AFL, il netball, il calcio, il basket e lo sci.

Fase I – riscaldamento dinamico

Il riscaldamento e il raffreddamento sono una parte fondamentale di un programma di allenamento. Lo scopo della fase di riscaldamento dinamico è quello di permettere all’atleta di prepararsi per l’attività e riduce notevolmente il rischio di lesioni.

Parte II: rafforzamento fondazionale

Questo segmento del programma si concentra sull’aumento della forza delle gambe e fornire un’articolazione del ginocchio più stabile. La tecnica è tutto; bisogna prestare molta attenzione all’esecuzione di questi esercizi per evitare lesioni.

Parte III: Coordinazione del movimento, decelerazione, taglio e allenamento pliometrico

Questi esercizi sono esplosivi e aiutano a costruire potenza, forza e velocità. La componente più importante quando si considera la tecnica di esecuzione è l’atterraggio. Deve essere morbido! Quando si atterra da un salto trasferire il peso sulle palle dei piedi lentamente rotolando indietro verso il tallone con un ginocchio piegato e un’anca piegata. Questi esercizi sono basilari. Tuttavia, è importante eseguirli correttamente. Iniziare questi esercizi utilizzando un cono piatto (2 pollici) o con una linea visiva sul campo.

I video di cui sopra del programma di allenamento sportivo sul campo sono stati curati e pubblicati da JOSPT e forniscono un programma olistico coerente con le raccomandazioni di queste linee guida di pratica clinica per Exercise-Based Knee and Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention. Sequenza di esercizi di riscaldamento raccomandata per gli atleti che si preparano a competere in sport da campo, come calcio, calcio, lacrosse, hockey su prato, softball ecc.

Altri programmi per ridurre le lesioni del legamento crociato anteriore includono HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP), e Sportsmetrics; e quelli usati da Caraffa et al, e Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP e Sportsmetric hanno il loro programma di prevenzione degli infortuni, ma quello che probabilmente vedreste nella tabella qui sotto è che nessun programma singolo include tutto e dal CPG, che nessun programma singolo è stato raccomandato come il programma numero uno da seguire.

Flessibilità Corsa

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F-MARC 11+ Programma di riscaldamento

Di seguito è riportato un breve schema dei programmi chiave presentati in questo CPG insieme a uno schema del dosaggio di ogni esercizio.

FIFA 11+

Il programma F-MARC 11+ può essere più efficace nel migliorare alcuni fattori di rischio per le lesioni al legamento crociato tra le atlete preadolescenti rispetto alle atlete adolescenti, in particolare riducendo l’angolo e il momento valgo del ginocchio durante un atterraggio con salto a due gambe.

Programma PEP: Prevent injury and Enhance Performance

Il programma PEP (Prevent injury, Enhance Performance) è una sessione di allenamento di 15 minuti altamente specifica che si concentra principalmente sull’educazione dell’atleta sulle strategie per prevenire gli infortuni e include esercizi specifici che mirano ai problemi identificati negli studi di ricerca precedenti.

1. Evitare posizioni vulnerabili.

2. Aumentare la flessibilità.

3. Aumentare la forza.

4. Includere esercizi pliometrici nel programma di allenamento.

5. Aumentare la propriocezione attraverso l’agilità.

Questo programma di prevenzione comprende il riscaldamento dinamico, la flessibilità, il rafforzamento delle basi, la pliometria e l’agilità specifica dello sport per affrontare i potenziali deficit nella forza e nella coordinazione degli stabilizzatori del ginocchio. Gli allenatori e i preparatori devono concentrarsi sulla postura corretta, sui salti dritti verso l’alto e verso il basso senza eccessivo movimento laterale, e rafforzare gli atterraggi morbidi. In modo ottimale il programma dovrebbe essere eseguito un minimo di 2-3 volte a settimana durante la stagione.

SPORTSMETRIC

• Flessibilità: Gastrocnemio e soleo, quadricipite, bicipite femorale, adduttore dell’anca, flessori dell’anca, latissimus dorsi, deltoide posteriore e pettorale maggiore.
• Corsa: salto, shuffle laterale e corsa.
• Forza: iperestensione della schiena, leg press, sollevamenti dei polpacci, pull over, bench press, Latissimus dorsi pull down, forearm curl.
• Forza del core: curl addominale.
• Pliometria: wall jumps, tuck jumps, salti larghi con atterraggio con bastone, squat jumps, salti cono a due gambe da un lato all’altro, da dietro all’altro e a 180 gradi, bounding sul posto, salti verticali bounding per la distanza, salti a forbice, hop, hop e atterraggio con bastone, step jump su verticale, salti a materasso, salti a una gamba per la distanza, salto in bounding.

Harmoknee

• Flessibilità: Standing calf stretch, standing quadricep stretch, half-kneeling hamstring stretch, half-kneeling hip flexor stretch, butterfly groin stretch e modified figure-four stretch.
• Jogging: jogging, backwards jogging on toe, high knee skipping, defensive pressure (zig zig backwards), alternate forward zig zag and backward zig zag running.
• Forza: affondi, rafforzamento dei bicipiti nordici e squat a gamba singola con sollevamento della punta.
• Stabilità del nucleo: sit up, plank sui gomiti e bridging.
• Pliometria: salti doppi avanti e indietro, salti laterali a gamba singola, salti singoli avanti e indietro, salto doppio con o senza palla.

In sintesi, non c’è un singolo programma da raccomandare come il miglior programma di prevenzione degli infortuni basato sugli esercizi e ci sono molte risorse preziose disponibili online per implementare tali programmi per aiutare nell’allenamento. Nel complesso, c’è una solida evidenza che suggerisce che questi programmi sono altamente efficaci nella prevenzione delle lesioni per un infortunio ACL. In conclusione, il risultato dell’analisi ha dimostrato che i programmi di riduzione delle lesioni ACL diminuiscono il rischio di tutte le lesioni ACL della metà e le lesioni ACL senza contatto in tutti gli atleti di due terzi negli atleti di sesso femminile.

Per completare con successo questi programmi di prevenzione, il tempo e l’impegno sono più importanti. Questo CPG rafforza quanto sia importante insegnare ai nostri giovani atleti che questo riscaldamento è la base per un allenamento e un gioco sicuro e per ridurre il rischio di lesioni, non è un’area su cui dovremmo scendere a compromessi. In effetti, potrebbe essere la parte più preziosa di frequentare l’allenamento e a lungo termine e mantenere le persone nello sport che amano più a lungo.

Strumenti di valutazione clinica per identificare gli atleti a rischio

Lo sviluppo di strumenti di valutazione clinica per identificare gli atleti a rischio di lesioni al legamento crociato aiuterebbe i medici a indirizzare le popolazioni che beneficeranno maggiormente dell’intervento. Sebbene i predittori di lesioni al legamento crociato siano potenzialmente modificabili, come le misure del momento di abduzione del ginocchio durante l’atterraggio, queste misurazioni hanno utilizzato strumenti di misurazione costosi (ad esempio, sistemi di analisi del movimento, piastre di forza) e tecniche di raccolta e riduzione dei dati che richiedono molto lavoro per identificare importanti fattori di rischio biomeccanici.

L’identificazione di atleti con momenti di abduzione del ginocchio elevati è possibile con attrezzature meno costose e tempo. Questi strumenti di previsione clinica mostrano un’affidabilità inter-rater da moderata ad alta (co-efficienze di correlazione intra-classe 0,60-0,97) e hanno continuato a semplificare e ottimizzare gli strumenti di screening per includere una bilancia calibrata del medico, un nastro di misurazione standard, una videocamera standard, un software Image e un dinamometro isocinetico. Queste misure ottimizzate predicono lo stato dei momenti di alta abduzione del ginocchio con l’84% di sensibilità e il 67% di specificità. Uno strumento nomogramma di facile utilizzo per il medico dimostra un’accuratezza di previsione superiore al 75% per l’identificazione di momenti di abduzione del ginocchio elevati in singoli atleti. La creazione di tecniche cliniche e poco costose per identificare e successivamente iscrivere gli atleti a programmi appropriati di prevenzione delle lesioni può contribuire a ridurre le lesioni al legamento crociato anteriore negli atleti.

Valutare l’efficacia dell’intervento

Strumenti di valutazione comuni come il test di equilibrio con escursione a stella, test funzionali di salto, misure di forza, equilibrio e stabilità e dinamometria, oltre allo sviluppo di nuove tecniche per aiutare a identificare l’asimmetria degli arti inferiori e l’atterraggio e il taglio ad alto rischio. Questi strumenti di valutazione, così come i test di performance standard (ad esempio, power cleans, bench press, leg press) sono stati utilizzati per identificare i fattori di rischio biomeccanici e neuromuscolari per le lesioni ACL e fornire misure di performance atletica. Le valutazioni dell’affidabilità degli strumenti di valutazione e delle misure delle prestazioni hanno aiutato a valutare e ottimizzare le strategie di intervento. Al fine di fornire un feedback immediato e oggettivo che può essere sistematicamente monitorato e utilizzato per valutare l’efficacia dell’intervento. Gli strumenti di valutazione clinica come la valutazione del tuck jump e il nomogramma che predice le misure di abduzione del ginocchio alto possono anche aiutare gli specialisti della riabilitazione che lavorano con gli atleti a monitorare i deficit funzionali e determinare il livello di preparazione per soddisfare le richieste funzionali degli sport con il minimo rischio di re-infortunio.

Clinical Bottom Line

Al fine di fornire all’atleta infortunato la migliore assistenza, i fisioterapisti dovrebbero avere una conoscenza approfondita dell’anatomia e del funzionamento del legamento crociato anteriore. La chiave di volta per una cura adeguata di un infortunio al legamento crociato anteriore è ottenere la diagnosi corretta entro la prima ora dall’infortunio, prima che si sviluppi un’emartrosi significativa. Questo dovrebbe anche includere l’individuazione e la diagnosi di lesioni associate. Il trattamento della lesione e il ritorno alle attività di un individuo dipendono interamente dal grado di lesione del legamento crociato anteriore e da eventuali lesioni associate.

Risorse

• Prevenzione delle lesioni ACL – consigli pratici
• Linee guida di pratica clinica: Knee Ligament Sprain Revision 2017
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