Uno dei più grandi piani di assicurazione sanitaria della California si è distinto, e non in un buon modo.

Il dipartimento statale di assistenza sanitaria gestita ha colpito Anthem Blue Cross con $ 9,6 milioni di multe da gennaio 2014 a inizio novembre 2019, secondo un’analisi California Healthline dei dati dell’agenzia. Questo è circa il 44% dei 21,7 milioni di dollari in sanzioni che il dipartimento ha emesso contro i piani sanitari a servizio completo durante quel periodo.

E tuttavia, Anthem ha coperto solo dal 10% al 13% dei californiani con piani regolati dal dipartimento. Una media annuale di 3,8 milioni di californiani sono stati iscritti al piano nel periodo analizzato.

In confronto, Kaiser Permanente ha coperto quasi un terzo dei californiani in piani regolati dal dipartimento in quel periodo, ma ha ricevuto l’11% delle sanzioni. (Kaiser Health News, che produce California Healthline, non è affiliato con Kaiser Permanente.)

“Una ragione Blue Cross ha più azioni è dovuta ai fallimenti storici del piano per identificare e gestire correttamente i reclami e gli appelli degli iscritti”, portavoce del dipartimento Rachel Arrezola ha detto via e-mail.

Anthem ha detto che prende seriamente tutti i reclami degli iscritti.

“Anthem ha fatto cambiamenti significativi nel suo processo di reclamo e ricorsi, così come gli investimenti in miglioramenti del sistema per contribuire a garantire che stiamo semplificando l’esperienza sanitaria per i consumatori,” ha detto il portavoce Michael Bowman via e-mail.

Le multe contro Anthem sono legate a molte delle 553 azioni di applicazione che il dipartimento ha preso contro il piano di salute per le violazioni come prendere troppo tempo per rispondere alle rimostranze degli iscritti, inappropriatamente negando i crediti e non coprendo il costo della cura out-of-network che avrebbe dovuto essere coperto.

Le sanzioni contro Anthem costituiscono più di un terzo delle 1.432 azioni di applicazione che il dipartimento ha rilasciato. Possono includere accordi di insediamento che richiedono ai piani di cambiare le cattive pratiche, ordini di cessazione, sentenze giudiziarie e denunce civili.

“Lo scopo principale di un’azione di applicazione è quello di cambiare il comportamento del piano sanitario per rispettare la legge”, ha detto Arrezola.

Le date delle azioni di applicazione non sempre coincidono con quando le violazioni si sono verificate. Il dipartimento può impiegare anni per elaborare alcune azioni di applicazione e inoltre elabora alcuni in lotti, rendendo fuorvianti i confronti anno su anno.

Nel 2017, il dipartimento ha emesso una multa di 5 milioni di dollari a Anthem per non aver ripetutamente risolto le lamentele dei consumatori in modo tempestivo. Ma dopo lunghe trattative, il dipartimento e il piano sanitario si sono accordati a giugno su una multa di 2,8 milioni di dollari insieme a un accordo che Anthem avrebbe investito 8,4 milioni di dollari per apportare miglioramenti.

Il Dipartimento di assistenza sanitaria gestita, che supervisiona i piani sanitari che coprono circa 26 milioni di californiani, è il più grande regolatore di assicurazione sanitaria dello stato. Dal 2000, quando l’agenzia è stata creata, ha imposto 73 milioni di dollari in multe ai piani sanitari autorizzati.

Anthony Wright, direttore esecutivo del gruppo di difesa Health Access California, ha detto che le multe sono un modo importante per proteggere i consumatori, ma ha chiesto sanzioni ancora più grandi.

“Non vogliamo che queste trasgressioni siano il costo di fare affari quando non hanno soddisfatto gli standard e le protezioni dei consumatori che ci aspettiamo da loro”, ha detto.

Wright ha detto che è importante per i consumatori controllare i registri di esecuzione del piano sanitario prima di iscriversi, a cui si può accedere attraverso il sito web del dipartimento.

Ma Wright ha riconosciuto che molte persone non hanno una scelta, rendendo il ruolo di supervisione del dipartimento ancora più importante.

“La cosa più importante sono le multe e le azioni correttive”, ha detto Wright, “per assicurarsi che queste pratiche finiscano.”

Questa storia è stata prodotta da KHN, che pubblica California Healthline, un servizio editoriale indipendente della California Health Care Foundation.