Introduzione

Una forte associazione tra apnea ostruttiva del sonno (OSA) e fibrillazione atriale è stata costantemente osservata sia in coorti epidemiologiche che cliniche, e molteplici studi dimostrano che l’OSA è associata a un aumento del rischio di recidiva di fibrillazione atriale dopo cardioversione chimica o elettrica o isolamento della vena polmonare mediante catetere. Lo studio di Neilan et al, in questo numero del Journal of the American Heart Association,1 si aggiunge a un numero crescente di studi che dimostrano non solo che l’OSA è associata a un aumento del rischio di recidiva della fibrillazione atriale dopo l’isolamento della vena polmonare, ma anche che il trattamento con la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) sembra eliminare questo rischio in eccesso.2, 3, 4 Questi studi condividono alcune importanti limitazioni metodologiche. La presenza di OSA è stata valutata sistematicamente solo in uno studio4; negli altri si basava su una precedente diagnosi di OSA al momento dell’isolamento della vena polmonare. I gruppi “non-OSA” includono quindi quasi certamente molti pazienti con OSA, con conseguente probabile sottostima dell’associazione dell’OSA con la recidiva di fibrillazione atriale rispetto ai controlli non-OSA, e sovrastima dei benefici del trattamento dell’OSA. L’aderenza alla CPAP era generalmente basata sull’autodichiarazione, e quindi probabilmente sovrastimata, il che porterebbe a una sottostima dei benefici della CPAP. Soprattutto, nessuno di questi studi era uno studio clinico randomizzato. Poiché la non aderenza alla CPAP può essere un marcatore di una più scarsa aderenza ad altre terapie mediche raccomandate che potrebbero influenzare la ricorrenza della fibrillazione atriale, questo potrebbe portare ad una sovrastima dei benefici della terapia con CPAP. Nonostante queste limitazioni, la coerenza delle osservazioni in queste coorti cliniche contribuisce a un corpo di prove che implica fortemente l’OSA come causa, e non solo un correlato, della fibrillazione atriale.

L’apnea ostruttiva del sonno è caratterizzata da ripetuti episodi di collasso faringeo parziale o completo durante il sonno, con conseguenti grandi oscillazioni negative della pressione intratoracica durante i tentativi di ventilare attraverso le vie aeree ostruite (manovra di Mueller), ipossia ipercapnica intermittente e risveglio al termine degli eventi ostruttivi. La pressione intratoracica negativa provoca grandi cambiamenti nella pressione transmurale e nel volume atriale, mentre sia l’ipossia ipercapnica che l’eccitazione aumentano l’attivazione del sistema nervoso simpatico e provocano grandi sbalzi della pressione sanguigna. Queste conseguenze dell’OSA sono probabilmente responsabili dei ben documentati cambiamenti strutturali cardiaci, compresi gli aumenti dell’indice di massa ventricolare sinistra5 e del volume atriale sinistro.6 In un campione di pazienti con OSA grave, frazione di eiezione ventricolare sinistra normale e nessuna storia di fibrillazione atriale studiati con risonanza magnetica cardiaca prima e 6 e 12 mesi dopo l’inizio della CPAP, è stato dimostrato che il trattamento con CPAP era associato a una marcata diminuzione dell’indice di massa ventricolare sinistra e degli indici di volume atriale sia sinistro che destro.7 Poiché il diametro atriale sinistro è un noto fattore predittivo di ricorrenza della fibrillazione atriale, i cambiamenti strutturali cardiaci sono plausibilmente responsabili degli elevati tassi di ricorrenza osservati nei pazienti con OSA. Neilan e colleghi hanno cercato di esplorare questa possibilità determinando se il trattamento dell’OSA porta a un rimodellamento cardiaco benefico in una popolazione con fibrillazione atriale, e se tale rimodellamento benefico media una riduzione del rischio di fibrillazione atriale ricorrente in seguito all’isolamento della vena polmonare.1 Nell’affrontare questa domanda, si avvalgono della risonanza magnetica cardiaca eseguita come componente di routine della valutazione pre-ablazione, presentando il più ampio campione di pazienti con OSA finora valutato con questa misura all’avanguardia della struttura e funzione cardiaca. Coerentemente con i precedenti studi ecocardiografici, essi trovano che i più forti correlati strutturali dell’OSA sono un indice di massa ventricolare sinistra più alto e un diametro atriale sinistro più grande. Inoltre, queste differenze sono rappresentate quasi interamente dai pazienti non aderenti alla CPAP, mentre i pazienti che riportano un uso della CPAP >4 ore per notte hanno un indice di massa ventricolare sinistra e un diametro atriale sinistro che sono praticamente identici a quelli del gruppo “non-OSA”. Poiché il trattamento con CPAP era stato iniziato prima della risonanza magnetica, gli autori concludono che il trattamento con CPAP ha portato a un rimodellamento cardiaco benefico. Mentre i dati sono coerenti con questa interpretazione, la disponibilità di imaging cardiaco in un solo punto temporale limita notevolmente la forza delle inferenze che possono essere tratte per quanto riguarda il rimodellamento strutturale.

Purtroppo, gli autori non hanno sfruttato appieno i dati disponibili per affrontare l’importante questione che pongono: se la minore incidenza di fibrillazione atriale ricorrente nell’OSA trattata sia il risultato del presunto effetto benefico del trattamento sulla struttura cardiaca (e viceversa, se le anomalie strutturali cardiache spieghino l’aumentato rischio di ricorrenza nell’OSA non trattata). Non viene presentata alcuna analisi di mediazione formale. La regressione proporzionale di rischio multivariabile che gli autori presentano, tuttavia, suggerisce che i cambiamenti strutturali potrebbero non essere alla base dell’aumento del rischio di recidiva nell’OSA non trattata, almeno per quanto riguarda la dimensione atriale sinistra. In questo modello, anche se la dimensione atriale sinistra è significativamente associata a un aumento del rischio di recidiva, l’hazard ratio aggiustato per la fibrillazione atriale ricorrente nell’OSA non trattata (rispetto all’assenza di OSA) è 2,8 (intervallo di confidenza al 95%, da 2,0 a 3,9), simile alla differenza grezza di recidiva tra questi gruppi. Questo è coerente con i risultati simili in studi di disegno simile,2, 3 anche se, poiché l’imaging cardiaco non è stato ripetuto dopo la valutazione di base, si potrebbe ipotizzare che il rimodellamento che si verifica durante il periodo di follow-up potrebbe aver ridotto il rischio di recidiva. (Nessuna deduzione può essere fatta riguardo all’indice di massa ventricolare sinistra, che non è stato incluso in questo modello). Data l’alta prevalenza di OSA nei pazienti con fibrillazione atriale, e gli apparenti grandi effetti del trattamento con CPAP sui tassi di recidiva dopo l’isolamento della vena polmonare, non sarebbe difficile progettare uno studio clinico randomizzato adeguatamente alimentato per determinare definitivamente se la terapia con CPAP riduce effettivamente il rischio di recidiva tardiva della fibrillazione atriale, una scoperta che avrebbe importanti implicazioni per la pratica clinica. Inserendo una misura ripetuta della struttura cardiaca ad un intervallo appropriato dopo l’inizio della terapia CPAP, sarebbe possibile chiarire il vero effetto del trattamento OSA sul rimodellamento cardiaco, e fornire l’opportunità di testare formalmente la misura in cui tale rimodellamento media la riduzione osservata del rischio di fibrillazione atriale ricorrente.

Ci sono buone ragioni per aspettarsi, tuttavia, che i meccanismi per cui la terapia CPAP protegge dalla fibrillazione atriale ricorrente non operano attraverso il rimodellamento strutturale cardiaco. È stato dimostrato che il rischio di fibrillazione atriale parossistica è notevolmente aumentato nel periodo immediatamente successivo all’apnea,8 suggerendo che gli effetti acuti degli eventi respiratori ostruiti possono essere importanti fattori scatenanti dell’induzione della fibrillazione atriale. Questo può riflettere gli effetti delle anomalie acute di scambio di gas, i cambiamenti nell’attività autonomica, o gli effetti meccanici di grandi sbalzi di pressione intratoracica. L’ipossiemia che segue eventi respiratori ostruiti è comunemente citata come potenziale mediatore della fibrillazione atriale nell’OSA, anche se più recentemente è stato suggerito un ruolo importante per l’ipercapnia, che riduce acutamente la vulnerabilità alla fibrillazione atriale aumentando il periodo refrattario effettivo atriale, ma aumenta la vulnerabilità alla fibrillazione atriale attraverso un aumento del tempo di conduzione atriale, che persiste dopo il ritorno all’eucapnia in un modello animale.9 È stato dimostrato che l’aumento dell’attività simpatica e parasimpatica cardiaca precede l’insorgenza della fibrillazione in modelli di fibrillazione atriale indotti da stimolazione.10 Studi più recenti hanno suggerito l’importanza di entrambi i sistemi autonomici nel rendere gli atri a maggior rischio di fibrillazione in seguito ad apnee indotte.11, 12 Linz ha sottolineato la particolare importanza della pressione intratoracica negativa nel promuovere la fibrillazione atriale attraverso l’attivazione vagale, che si traduce in un marcato accorciamento del periodo refrattario effettivo atriale.12 In questi modelli animali, combinato beta-blocco più atropina,11 ablazione del plesso gangliare anteriore destro,11 o denervazione simpatica renale,12 ma non beta-blocco da solo, impedito l’induzione della fibrillazione atriale. I grandi cambiamenti nella dimensione atriale che sono stati dimostrati durante la manovra di Mueller nell’uomo13 potrebbero anche alterare acutamente l’elettrofisiologia atriale.

Se sono gli effetti acuti degli eventi apneici o i cambiamenti strutturali cronici derivanti da OSA che predispongono alla fibrillazione atriale ricorrente può avere importanti implicazioni terapeutiche. Se si tratta del primo caso, potrebbe essere necessario un trattamento specifico dell’OSA con CPAP, o una terapia alternativa che controlli l’OSA, per ridurre il rischio di recidiva. Questa sarà probabilmente una sfida clinica considerevole, poiché solo la metà dei pazienti con OSA diagnosticata nello studio di Neilan1 era aderente alla CPAP; questa cifra sarebbe probabilmente ancora più bassa se l’OSA fosse identificata dallo screening di routine dei pazienti con fibrillazione atriale, perché la maggior parte dei casi di OSA così identificati non riferisce un’eccessiva sonnolenza.4 D’altra parte, se sono gli effetti autonomici degli eventi apneici acuti a scatenare la fibrillazione atriale ricorrente, potrebbero esistere alternative efficaci per prevenire le recidive legate all’OSA per i molti pazienti con fibrillazione atriale in comorbilità e OSA che sono intolleranti alla CPAP. Queste possono includere modalità farmacologiche, denervazione simpatica renale, o la modifica della procedura di ablazione per includere l’isolamento della vena cava superiore e della vena polmonare, come è stato suggerito altrove per i pazienti con OSA.14

Disclosures

Nessuno.

Footnotes