Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Hidrosis Clinic, Stockholm, Svezia
2Dipartimento di Medicina e Chirurgia Molecolare, Karolinska Institutet, Stockholm, Svezia
3Dipartimento di Neuroscienze, Neurologia, Uppsala University, Uppsala University Hospital, Uppsala, Svezia
4Dipartimento di Medicina Interna, Neurologia, Nyköping Hospital, Nyköping, Svezia
5Dipartimento di Scienze Mediche, Dermatologia e Venereologia, Uppsala University, Uppsala, Svezia

Abstract

L’iperidrosi è una disabilità sociale, emotiva e lavorativa che colpisce circa il 3% della popolazione. I pazienti con iperidrosi soffrono di un impatto estremamente negativo sulla loro qualità di vita, al pari di chi è gravemente colpito dalla psoriasi. La maggior parte dei malati ha la forma genetica primaria dell’iperidrosi. L’iperidrosi secondaria può spesso essere tralasciata sulla base di dati anamnestici, ma a volte è necessario eseguire ulteriori esami.

Il trattamento topico (ad esempio il cloruro di alluminio) è la prima scelta per l’iperidrosi localizzata. La tossina botulinica, la ionoforesi, la termolisi a microonde (miraDry®) e/o i farmaci sistemici sono indicati se il trattamento topico è insufficiente o non applicabile. La simpatectomia toracica endoscopica (ETS) non viene più eseguita in Svezia a causa del grave profilo di effetti collaterali. Nei paesi in cui l’ETS viene ancora eseguita, i pazienti devono essere accuratamente selezionati ed educati per comprendere appieno la possibilità di un’efficacia limitata e i rischi di complicazioni tra cui, ma non solo, la sudorazione compensatoria. Questo trattamento dovrebbe essere l’ultima opzione.

Le raccomandazioni di esame e trattamento basate sulle linee guida internazionali e sulla letteratura sono presentate in questa revisione.

Iperidrosi – sintomo o disturbo?

La domanda è importante in quanto evidenzia la visione che il paziente, le persone circostanti e l’operatore sanitario hanno della condizione. Insieme ad altre reazioni somatiche fisiologicamente inadeguate e preoccupanti come tachicardia, palpitazioni o disturbi al tratto gastrointestinale, la gravità del sintomo può variare, ma se un individuo ha sintomi invalidanti, la condizione è chiamata un disturbo di cui la IBS (sindrome del colon irritabile) è un esempio. In questa rassegna, evidenziamo l’iperidrosi come il disturbo “silenzioso”, un disturbo diffuso che non viene discusso nei corsi per medici e operatori sanitari e sul quale, di conseguenza, c’è un basso livello di conoscenza all’interno della professione. Questo articolo riassuntivo metterà in evidenza la diagnosi, i pazienti e le opzioni di trattamento.

La funzione e la patologia della sudorazione

La sudorazione è il più importante effettore della termoregolazione ed è controllata attraverso l’ipotalamo1. Il sudore sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi aiuta a fornire una buona presa, che è stata importante per gli esseri umani durante l’evoluzione e avere una normale umidità dei palmi è importante per noi quando facciamo attività molto diverse come l’artigianato, la manipolazione della carta e lo sport. La sudorazione palmoplantare, a volte chiamata “emozionale”, è controllata attraverso la corteccia, il sistema limbico e attraverso i nervi simpatici (lotta e fuga) (Figura 1)1

Figura 1: Sudiamo in parte per raffreddare il nostro corpo e in parte per ottenere una buona funzione di presa. Queste funzioni sono controllate da diverse parti della parte “vecchia” del cervello: la funzione di presa dalla corteccia e dal sistema limbico, la termoregolazione dai nuclei dell’ipotalamo. Poiché l’ipotalamo è anche un nucleo del sistema limbico, fattori come lo stress di solito richiamano anche il sudore da tutto il corpo, e il calore/sforzo può peggiorare il sudore di mani e piedi. Ciò che può essere fisiologico può trasformarsi in patologico nel 2,8% che è geneticamente predisposto. La figura è ristampata con il permesso di Läkartidningen2.

I riflessi che sono innescati dalla pressione sul palmo della mano/suola del piede possono innescare la sudorazione palmoplantare.

Le ghiandole sudoripare eccrine con recettori colinergici muscarinici ricevono segnali dalle fibre simpatiche con acetilcolina come sostanza di segnale. I co-trasmettitori CGRP e VIP sono potenti vasodilatatori e portano ad una maggiore permeabilità vascolare che è importante quando si produce sudore. Dopo che il NaCl è stato riassorbito nel condotto del sudore, il sudore eccrino si trasforma in una soluzione salina ipoosmolare. La presenza della fibrosi cistica significa che questa capacità di riassorbimento è carente, portando ad un sudore extra salato, che è abbastanza spesso osservato dai genitori di bambini con la malattia.

Le ascelle e gli inguini hanno tre tipi di ghiandole sudoripare: eccrine, apocrine e apoeccrine ibride (Figura 2).

Figura 2: Le ascelle e gli inguini hanno 3 diversi tipi di ghiandole sudoripare che si distinguono istologicamente e funzionalmente. Le ghiandole eccrine fanno il sudore ampio che consiste in una soluzione salina. Il sudore apocrino costituisce una piccola quantità di liquido oleoso che contiene feromoni e, quando rompe i batteri della pelle, dà origine all’odore tipico del sudore. La ghiandola apoecrina è un ibrido che ha una funzione simile a quella eccrina e che può produrre grandi quantità di sudore sotto forma di soluzione salina. La figura è ristampata con il permesso di Läkartidningen2.

Le ghiandole sudoripare eccrine e apoeccrine producono la soluzione salina, “il sudore normale”. Le ghiandole apocrine hanno alcune caratteristiche della secrezione delle ghiandole mammarie poiché il sudore è ricco di energia. Il sudore consiste in una piccola quantità di consistenza oleosa. Il sudore apocrino è principalmente inodore, ma l’odore caratteristico del sudore si verifica quando rompe i batteri della pelle nelle ascelle e negli inguini. Un odore pronunciato di sudore con il suo impatto sulla qualità della vita di un individuo è chiamato bromidrosi. Il sudore apocrino contiene feromoni i cui segnali di odore possono anche essere significativi per quanto riguarda l’attrazione sessuale nell’uomo3.

L’iperidrosi è caratterizzata da una risposta anormale al calore, allo sforzo e allo stress con una sudorazione pronunciata in generale o focale. Questo può essere visto come un’estensione della risposta fisiologica dove l’iperidrosi generale coinvolge “il termostato”, l’ipotalamo, e l’iperidrosi focale simmetrica la corteccia e il sistema limbico. I pazienti con iperidrosi mostrano un aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico (sudomotore) all’eccitazione (dolore, grida, carezze)4.

Iperidrosi primaria

Un importante studio americano mostra che il 2,8 % della popolazione soffre di iperidrosi5. La maggioranza ha la forma primaria che è ereditaria, probabilmente autosomica con penetranza incompleta6. Può essere divisa in iperidrosi primaria focale e generale. La focale è bilateralmente simmetrica: mani, piedi, ascelle o inguine. L’iperidrosi focale del viso/testa si verifica ma spesso fa parte della forma generale. La sudorazione generalizzata di solito coinvolge sia la testa che il tronco e nei casi gravi anche le estremità e gli inguini/glutei. Si verifica un’iperidrosi combinata focale e generale. Altre combinazioni comuni di iperidrosi focale sono mani e piedi, mani, piedi e ascelle, e inguine e ascelle. Solo il 25% dei pazienti della Hidrosis Clinic, Stoccolma, Svezia, soffre di iperidrosi da una zona e il 50% da due o tre zone, mentre il 25% suda in modo anomalo da quattro o più zone (dati non pubblicati del 2010). Questi numeri sono alla pari con le statistiche della clinica dell’idrosi dell’Uppsala University Hospital, Uppsala, Svezia.

L’iperidrosi delle mani e dei piedi di solito inizia durante la prima infanzia, ma l’iperidrosi ascellare spesso inizia negli anni dell’adolescenza. Molte persone che hanno l’iperidrosi generale iniziano dopo i 50 anni. Per molte donne, se inizia in tarda età viene chiamata iperidrosi postmenopausale, anche se mancano altri sintomi climaterici e la sostituzione degli estrogeni è inefficace7.

I pazienti con iperidrosi generale dicono che il calore/sforzo è il fattore più deteriorante, e lo stress il secondo più deteriorante. Il contrario vale per l’iperidrosi focale delle mani e dei piedi, dove lo stress è il più deteriorante e il calore/sforzo arriva secondo. Il fatto che il “termostato”, l’ipotalamo, faccia parte del sistema limbico può spiegare perché i fattori deteriorativi di calore/sforzo e stress covariano con l’iperidrosi generale e focale. La prognosi dell’iperidrosi non è nota. Per alcuni, i problemi passano, ma per molti rimangono per tutta la vita. Il disturbo può anche cambiare di carattere; per esempio, può iniziare come iperidrosi ascellare nell’adolescenza, seguita da un intervallo senza problemi e successivamente da iperidrosi generale negli anni 60. Vedere la tabella 1 per la diagnosi di iperidrosi focale primaria.

Suggerisce iperidrosi secondaria

corto anamnesi

sintomi di un’altra malattia che può dare origine a iperidrosi secondaria

regionale or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, sudorazione simmetrica bilaterale

la sudorazione cessa di notte

Tabella 1: Nella maggior parte dei casi, è facile escludere o diagnosticare l’iperidrosi secondaria senza prelevare campioni ed eseguire esami. La tabella è ristampata con il permesso di Läkartidningen2.

L’iperidrosi ha un impatto estremamente negativo sulla qualità della vita. Il Dermatology Life Quality Index (DLQI) può essere utilizzato per oggettivare questo aspetto, per valutare i risultati del trattamento e confrontare i risultati con altre malattie della pelle che vengono analizzate utilizzando lo stesso questionario. Vediamo che i pazienti con iperidrosi possono avere una qualità della vita fortemente ridotta, alla pari con i pazienti con psoriasi più gravi che vengono intervistati con lo stesso questionario (Figura 3). Nelle cliniche specializzate in idrosi di Stoccolma e Uppsala i risultati del DLQI sono uguali a quelli di questi studi pubblicati.

Figura 3: Compilazione del Dermatology Life Quality Index (DLQI) in studi sulla psoriasi (n = 17) prima e dopo il trattamento con farmaci biologici e sull’iperidrosi (n = 12) prima e dopo il trattamento con tossina botulinica. DLQI è una misura della qualità della vita in cui i punti superiori a 10 sono considerati un effetto molto grande sulla qualità della vita8. La compilazione include articoli da PubMed, disponibili in full text presso la Uppsala University Library. I valori medi del DLQI sono stati presentati in tutti gli studi sulla psoriasi, mentre i valori medi o mediani sono stati presentati negli studi sull’iperidrosi. La figura è ristampata con il permesso di Ugeskrift for Læger9.

Le storie dei pazienti possono illustrare le difficoltà sperimentate con l’iperidrosi in diversi luoghi (Tabella 2).

Ascelle

Donna di 22 anni

“Non posso avere tutti i vestiti che voglio. Devo sempre pianificare quello che indosserò. Di solito sono maglioni neri e larghi. Porto con me altri maglioni dello stesso colore per potermi cambiare al lavoro. A volte inserisco delle bende sotto le ascelle per evitare le macchie. I miei schemi di movimento sono influenzati. Ho paura di alzare le braccia. Non ho alzato la mano a scuola!”

Mani

Bambino di 12 anni

“Quando è stata la prima volta che hai notato che ti sudavano le mani?”
“Era all’asilo e dovevamo camminare in coppia. La mia amica non voleva tenermi la mano.”
“Cosa ti preoccupa di più adesso?”
“Tutto ciò che tocco si bagna o il fatto che mi scivola la penna in mano.”
“C’è qualcosa che eviti di fare perché ti sudano le mani?”
“Se c’è un ballo o qualcosa a scuola non ci vado.”
“Tu o i tuoi genitori avete parlato con la scuola dei tuoi problemi?”
“No, non voglio.”

Piedi

Uomo di 34 anni

“Le mie scarpe si distruggono in un mese e poi devono essere buttate via perché hanno un cattivo odore. Non mi piace andare a casa della gente su due piedi senza avere calzini in più. È imbarazzante fare segni sul parquet e non voglio togliermi le scarpe al lavoro a causa del cattivo odore, ma allo stesso tempo sudo di più quando ho i piedi chiusi. È un paradosso. Una volta i miei piedi erano vicini al congelamento perché continuavo a sudare anche se fuori faceva freddo.”

Grosse/Glutei

Donna di 22 anni

“Indosso jeans scuri perché ho paura di bagnare la biancheria e i pantaloni. Mi rifiuto di sedermi su sedie di plastica perché c’è un grande rischio di macchie. Non voglio incontrare un uomo perché sento che fare sesso sarebbe inconcepibile.”

Torso

Uomo di 60 anni

“Sudo su tutto il corpo ma il peggiore in assoluto è il sudore della schiena e del petto. Essere costantemente bagnato e appiccicoso non è bello. In estate posso bagnare una giacca da parte a parte se non mi organizzo con cura. La mattina faccio la doccia più fredda possibile per evitare di sudare dopo. Poi vado al lavoro in macchina e sono sempre fuori in tempo per poter sudare dopo e cambiare il maglione. Il problema è quando ci sono riunioni spontanee o si deve andare via in fretta. È allora che non posso più pianificare.”

Faccia/Testa

Donna di 75 anni

“Avevo 51 anni quando ho iniziato la menopausa ma le mie difficoltà sono iniziate 4-5 anni fa. Mi colava letteralmente dalla fronte fino al viso con il minimo sforzo. E i miei capelli sembravano appena usciti dalla doccia. Sono andata dal mio ginecologo e mi hanno dato degli ormoni che ho preso fino ad ora, anche se in realtà non aiutano. Non posso andare a fare la spesa, passare l’aspirapolvere o fare una passeggiata senza che mi scappi. In estate mi basta stare ferma per farlo partire. La mia vita sembra senza speranza.”

Uomo di 45 anni

“La gente pensa che io sia incerto e nervoso quando mi suda la faccia, ma non mi sento incerto, anzi. Mia madre e mia nonna avevano le stesse difficoltà con la sudorazione della testa. Sono stato trattato con vari psicotropi e sono stato in terapia, ma non ha funzionato. Ora sono stato promosso a capo del dipartimento, ma ho rifiutato perché sarei molto più al centro dell’attenzione. E’ semplicemente terribile!”

Tabella 2: Racconti tipici dei pazienti che visitano la clinica Hidrosis, Stoccolma. Con strumenti validati come il DLQI per misurare la qualità della vita, la sofferenza dei pazienti può essere oggettivata, i trattamenti possono essere valutati e i risultati possono essere messi in relazione con altre malattie (vedi Figura 3). La tabella è ristampata con il permesso di Läkartidningen2.

Iperidrosi secondaria

L’iperidrosi secondaria può coinvolgere diverse specialità (Tabella 3). Una piccola quantità di dati anamnestici è di solito sufficiente per differenziare tra iperidrosi primaria e secondaria (Tabella 1), ma a volte l’anamnesi e lo stato della diagnostica sono insufficienti ed è allora che diventa rilevante prelevare campioni e fare ulteriori esami.

Dermatologia

Nevo occrino

Iperidrosi focale unilaterale idiopatica

Deformazioni vascolari deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– metadone o altri oppiacei

– colinergici come la galantamina

– SSRIs

– con diversi farmaci

Infezione

Brucellosi

HIV

malaria cronica malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory iperidrosi dopo simpatectomia

Medicina

Diabete (iperidrosi dovuta a neuropatia o ipoglicemia)

Malattie endocrine:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, naso e gola

Sindrome di Frey

Tabella 3: L’iperidrosi secondaria coinvolge diagnosi di diverse specialità. Nella tabella seguono esempi di cause di iperidrosi secondaria che sono importanti da conoscere quando si valutano i pazienti con iperidrosi. La tabella è ristampata con il permesso di Läkartidningen2.

Iperidrosi generale secondaria

Con l’iperidrosi generale può essere difficile chiarire se è primaria o secondaria. Un’anamnesi lunga senza segni di altre malattie suggerisce fortemente che non si tratta di una malattia endocrina, infettiva o maligna.

Se c’è un’anamnesi breve chiedete se ci sono sintomi B, se i farmaci sono stati iniziati recentemente, se ci sono segni di malattia endocrina o se è iniziata la menopausa. Se non ci sono segni di malattia ma c’è un’anamnesi breve, si raccomanda uno screening più piccolo con SR, CRP, stato del sangue, esami del fegato e della tiroide, IGF 1 (acromegalia), metanefrine nel plasma (feocromocitoma) e una radiografia del polmone. Se nell’anamnesi sono presenti sintomi B diversi dalla sudorazione, si effettuano esami supplementari e più mirati.

Negli uomini, bassi livelli di testosterone possono portare a iperidrosi generale, ma altri sintomi come la perdita della libido o problemi di erezione possono fornire un orientamento diagnostico10.

L’obesità è raramente la causa dell’iperidrosi generale ma può essere un fattore peggiorativo.

Diversi farmaci possono causare un aumento della sudorazione come effetto collaterale e gli SSRI e gli oppioidi sono i più comunemente riportati. Tra gli oppioidi, il metadone è particolarmente problematico.

Le polineuropatie in cui i nervi sudomotori sono danneggiati causano meno sudorazione dalle estremità e una sudorazione compensatoria dalla testa e dal torso. Questa sudorazione compensatoria può essere erroneamente interpretata come iperidrosi generale primaria. La polineuropatia può essere conosciuta come in un diabetico, ma può anche essere scoperta durante un esame e deve poi essere indagata e trattata se possibile.

La sudorazione durante il giorno e la notte è un sotto-sintomo della menopausa in molte donne. Mentre altri sintomi climaterici scompaiono, la sudorazione continua in una parte significativa delle donne. Ben il 10% di tutte le donne soffre di iperidrosi postmenopausale 10 anni dopo la menopausa11.

La sudorazione con disturbo d’ansia o fobia sociale può essere spiegata dall’improvvisa e potente attivazione dei nervi simpatici. Venti anni di esperienza su pazienti con iperidrosi ci hanno insegnato che raramente l’iperidrosi è dovuta principalmente al disturbo d’ansia; d’altra parte, l’iperidrosi può portare ad ansia, palpitazioni e comportamenti di fuga. Il disturbo psichiatrico dei pazienti con ansia generalizzata diagnosticata nel DSM IV (SAD) e iperidrosi ascellare è migliorato dopo l’eliminazione del sudore dalle loro ascelle con la tossina botulinica12. Ciò significa che i pazienti con sintomi di ansia e iperidrosi dovrebbero ovviamente ricevere un aiuto precoce per il loro disturbo somatico.

Iperidrosi regionale/asimmetrica secondaria

La sudorazione regionale o asimmetrica è una forte indicazione di iperidrosi secondaria e si dovrebbe cercare una diagnosi sottostante. La perdita di sudorazione da una zona del corpo può causare un aumento della sudorazione da un’altra. Questa iperidrosi “compensatoria” è stata evidenziata dai mass media svedesi negli anni ’90, quando si discuteva della più comune simpatectomia per l’iperidrosi. Le mani dei pazienti che si sottoponevano all’operazione diventavano certamente secche, ma la maggioranza invece sudava sotto i capezzoli. Molti di questi pazienti danneggiati iatrogenicamente possono ora ricevere aiuto con la tossina botulinica, a volte combinata con anticolinergici (vedi descrizione del caso).

La sindrome di Horner con perdita di sudorazione da un lato del viso può causare iperidrosi compensatoria dal lato controlaterale. Con l’iperidrosi regionale, è importante esaminare il lato controlaterale per quanto riguarda i sintomi del deficit!

Una sudorazione asimmetrica insolita si osserva con l’iperidrosi focale unilaterale idiopatica. Gli attacchi di sudorazione profusa si verificano da un’area delimitata, di solito sulla fronte o sul lato superiore di un polso. Il paziente lo percepisce come molto fastidioso. Non c’è nulla da notare dall’esito di un esame neurologico, ma la PAD da una biopsia cutanea può mostrare un quadro compatibile con un nevo eccrino13.

Descrizione del caso. Iperidrosi compensatoria post-simpatectomia

“Uomo di 66 anni che ha avuto una sudorazione compensatoria per molti anni dopo una simpatectomia negli anni ’70. Dopo uno sforzo minore come camminare per prendere l’autobus o passare l’aspirapolvere, il sudore scorre dal torso sotto i capezzoli. A volte il sudore arriva mentre è seduto immobile senza una vera ragione. Non ha mai avuto il torso o le ascelle veramente asciutte dopo l’operazione negli anni ’70. È andato alla clinica Hidrosis, Stoccolma”.

Ha fatto iniezioni di tossina botulinica nelle ascelle e nel torso. Al primo appuntamento di ritorno 3 settimane dopo le iniezioni, il paziente ha mostrato un netto miglioramento. Il DLQI è sceso da 23 a 11. È stato iniziato a prendere degli anticolinergici e, ad un appuntamento di ritorno una settimana dopo, il paziente era completamente asciutto! Il DLQI era sceso ulteriormente a 1. Il paziente era ora in grado di sforzarsi senza che il suo torso sudasse. La descrizione del caso è ristampata con il permesso di Läkartidningen2.

Immagine 1: Al primo appuntamento alla clinica Hidrosis, Stoccolma, il maglione del paziente era bagnato sotto la zona denervata. Normalmente, i gangli toracici 2/3 (e 4) erano simpatetici. Questo significa asciutto sopra e bagnato sotto i capezzoli.

Immagine 2: Dopo il trattamento con tossina botulinica e anticolinergici, il torso del paziente era completamente asciutto, anche dopo lo sforzo.

Sudori notturni

Molti pazienti descrivono i sudori notturni come piuttosto penosi. Le lenzuola bagnate disturbano il sonno notturno. La sudorazione notturna può essere associata alla menopausa, a un’infezione, a una malattia maligna o endocrina. Allo stesso tempo, non è raro che la sudorazione notturna si verifichi senza una grave causa sottostante14. La fluttuazione della profondità del sonno dovuta all’apnea notturna, i dolori, le gambe senza riposo, ecc. sembrano influenzare la termoregolazione. La causa dell’apnea del sonno con sudorazione notturna dovrebbe essere indagata15. Nella nostra esperienza, alcuni pazienti che hanno sudorazioni notturne insieme a dolori o incubi con un sonno superficiale e frammentato come conseguenza hanno spesso un buon effetto da 10-30 mg di amitriptilina di notte. Anche gli anticolinergici con una lunga emivita, come 2 mg di tolterodina di notte, possono essere utili.

Sudorazione (gustativa) innescata dal cibo

Intorno alla bocca e al naso c’è un residuo evolutivo di fibre parasimpatiche che innervano le ghiandole sudoripare. Il riflesso gustativo fisiologico coinvolge fibre sensoriali della lingua (trigemino) collegate al ganglio pterigopalatino e fibre parasimpatiche che innervano le ghiandole sudoripare oronasali. Tutti sanno che il viso suda quando si consumano cibi molto speziati.

L’iperidrosi gustativa patologica è dovuta alla denervazione simpatica delle ghiandole sudoripare della guancia con reinnervazione dalle fibre parasimpatiche che normalmente innervano le ghiandole salivari oronasali e/o le ghiandole sudoripare. Questa iperidrosi gustativa si osserva in seguito a interventi chirurgici alle ghiandole salivari e viene quindi chiamata sindrome di Frey o in seguito a simpatectomie. Danni ai nervi sudomotori simpatici possono anche essere dovuti a malattie come la neuropatia diabetica o processi espansivi intratoracici con iperidrosi gustativa come conseguenza.

Valutazione del paziente

Diagnosticare le condizioni sottostanti l’iperidrosi secondaria. Se l’anamnesi indica un’iperidrosi primaria, non è necessario prelevare campioni (tabella 1).

C’è una connessione con l’inizio di una medicina? C’è una connessione con un’operazione? Simpatectomia con iperidrosi compensatoria o chirurgia delle ghiandole salivari con successiva sudorazione del viso provocata dal cibo (gustativa) (sindrome di Frey)?

Se c’è un sintomo B, fare un’indagine mirata specifica per malignità e infezioni. Se c’è denervazione, si deve sospettare una sudorazione compensatoria. Se c’è sudorazione asimmetrica, si deve sempre sospettare una causa neurologica. Esaminare il lato iperidrotico e il controlaterale dove non è raro che sia anidrotico (per esempio con la sindrome di Horner).

Capire i bisogni del paziente. Osservare tutte le sedi da cui il paziente è disturbato e poi dare la priorità alle sedi che disturbano di più il paziente. La sudorazione notturna può essere un grosso problema per alcuni e deve essere chiesta. Quando le priorità del paziente sono state evidenziate, impostare un piano di trattamento; quali aree possono essere trattate con la tossina botulinica? Se ci sono aree rimanenti che non possono essere trattate con la tossina botulinica, si possono iniziare gli anticolinergici. Se ci sono sudorazioni notturne, anche queste dovrebbero essere trattate, se possibile.

I benefici e gli svantaggi delle varie terapie dovrebbero essere indicati prima del trattamento.

Panoramica del trattamento

A seconda della localizzazione dell’iperidrosi, ci sono diverse opzioni di trattamento. Il trattamento deve essere adattato individualmente rispetto alle controindicazioni e al fallimento della terapia, ecc. La disponibilità dei farmaci può variare da un paese all’altro a causa della mancanza di approvazione da parte delle autorità. Le varie opzioni di trattamento sono descritte di seguito e la Tabella 4 mostra le raccomandazioni basate sulle linee guida cliniche della International Hyperhidrosis Society16 , le raccomandazioni del Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 e il Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Focal Hyperhidrosis and Sialorrhea18.

Trattamento topico

Il trattamento topico, per esempio il cloruro di alluminio (AlCl), dovrebbe essere provato su tutte le iperidrosi localizzate16,17. L’applicazione può tuttavia essere difficile sul cuoio capelluto a causa della pelle pelosa. L’AlCl reagisce con le proteine nel condotto del sudore e forma un ostacolo meccanico che impedisce la sudorazione. La soluzione viene applicata sulla pelle completamente asciutta una volta alla settimana o più, preferibilmente quando si va a letto e si lascia agire durante la notte. Alcuni pazienti hanno problemi ad usare la soluzione a causa dell’irritazione della pelle.

Tossina botulinica di tipo A (BTX A)

Le iniezioni intradermiche e locali con BTX A costituiscono un trattamento molto efficace. Grandi studi multicentrici randomizzati hanno avuto luogo per l’indicazione dell’iperidrosi ascellare19,20 e diversi studi hanno anche dimostrato un buon effetto per altre sedi21-29. Il BTX A provoca una denervazione chimica locale impedendo il rilascio di acetilcolina. La durata dell’effetto varia a seconda degli individui e il trattamento di solito deve essere ripetuto 1-4 volte l’anno. Gli effetti collaterali più comunemente riportati sono secchezza della pelle e leggera debolezza muscolare. Tutti gli effetti collaterali sono di solito locali, transitori e lievi.

Tossina botulinica di tipo B (BTX B)

Il meccanismo d’azione del BTX B è simile a quello del BTX A, ma l’effetto sui neuroni α-motori dei muscoli sembra essere molto minore perché sono necessarie dosi 50-100 volte superiori per trattare la distonia cervicale. Tuttavia, nuove ricerche dimostrano che BTX B può essere diluito ad una bassa concentrazione in misura maggiore e che l’effetto di inibizione del sudore di 1 U BTX A corrisponde a 1-2 U BTX B30,31.

Questi risultati di ricerca hanno generato possibilità di somministrare il trattamento a grandi aree o aree dove c’è un grande rischio di effetti collaterali muscolari locali, come nei palmi o nel viso32,33. I pazienti con iperidrosi craniofacciale33, iperidrosi generale o iperidrosi postmenopausale dove gli estrogeni per bocca sono inadatti o inefficaci possono ricevere il trattamento con dosi relativamente piccole di BTX B. Le mani dei bambini, dei musicisti o di altri dove la debolezza muscolare locale non è accettabile possono anche essere trattate con BTX B con un piccolo rischio di effetti collaterali34. Su base di gruppo la durata dell’effetto potrebbe essere un po’ più breve dopo il trattamento con BTX B rispetto a BTX A, ma non per tutti gli individui.

Iontoforesi

L’ionoforesi può essere un’alternativa nel trattamento dell’iperidrosi palmare/plantare. Gli ioni sono convogliati nei dotti sudoripari tramite una debole corrente e provocano un ostacolo nella sezione più esterna del condotto sudore. Inizialmente, il trattamento viene somministrato 3-4 volte a settimana per 20-30 minuti in ogni occasione. L’intervallo viene poi allungato e adattato individualmente con 1-4 trattamenti solitamente richiesti al mese. Il trattamento richiede tempo per il paziente.

Termolisi a microonde

Negli ultimi anni è stato sviluppato un metodo non invasivo che causa la distruzione locale delle ghiandole sudoripare attraverso le microonde (miraDry®) con risultati soddisfacenti e permanenti35. Altri metodi invasivi o minimamente invasivi sono disponibili per l’iperidrosi ascellare isolata se miraDry® è controindicato.

Medicine sistemiche

Diversi tipi di farmaci anticolinergici orali possono funzionare bene per l’iperidrosi multifocale e, insieme al BTX, portare ad effetti additivi. La monoterapia ha generalmente un effetto inadeguato. A causa dell’impatto sistemico, il rischio di effetti collaterali è maggiore rispetto al trattamento locale. La secchezza delle fauci è riportata molto comunemente, inoltre, si verificano ritenzione urinaria, secchezza oculare e disturbi dell’accomodazione. Le indicazioni di un aumento del rischio di demenza dove c’è un maggiore uso cumulativo di farmaci anticolinergici ha portato alla richiesta di una maggiore consapevolezza dei potenziali rischi dell’uso di anticolinergici e di ridurre il loro uso nel tempo (36). In piccoli studi, i preparati perorali come i bloccanti dei canali del calcio o gli inibitori dell’anidrasi carbonica (effetto diretto sui canali del calcio delle ghiandole sudoripare o sull’anidrasi carbonica) e la clonidina hanno dimostrato di avere un effetto e possono essere provati.

Simpatectomia endoscopica toracica (ETS)

A causa della frequenza degli effetti collaterali gravi e irreversibili, l’ETS non viene più eseguita in Svezia. Il profilo degli effetti collaterali è sfavorevole con effetti collaterali acuti e cronici. Il più comune degli effetti collaterali riportati è la sudorazione compensatoria (l’incidenza dell’80-95% è stata riportata in diversi studi) e può costituire una disabilità per tutta la vita, che per molti è un disturbo significativamente maggiore di quello che ha giustificato l’operazione (vedi descrizione del caso)37,38.

Nei paesi in cui l’ETS viene ancora eseguita, i pazienti devono essere attentamente selezionati ed educati per comprendere appieno la possibilità di efficacia limitata e i rischi di complicazioni, tra cui, ma non solo, la sudorazione compensatoria16. Questo trattamento dovrebbe essere l’ultima opzione16,17.

Tabella 4: Raccomandazioni di trattamento basate sulle linee guida cliniche della International Hyperhidrosis society16, sulle raccomandazioni del Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 e sul Botulinum Toxin Treatment of Autonomic Disorders: Iperidrosi focale e scialorrea.18.

† L’applicazione sul cuoio capelluto può essere difficile a causa della peluria della pelle.

*Nei paesi in cui si esegue ancora la simpatectomia toracica endoscopica (ETS), i pazienti devono essere attentamente selezionati e istruiti per comprendere appieno la possibilità di un’efficacia limitata e i rischi di complicazioni tra cui, ma non solo, la sudorazione compensatoria16.

Conclusione

L’iperidrosi è un disturbo molto diffuso che di solito è idiopatico ma può essere secondario a malattie che coinvolgono diverse specialità. Gli esami dimostrano che c’è un forte impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti con iperidrosi. Con gli attuali metodi di trattamento, una terapia adattata individualmente può portare a ottimi risultati.

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