Trattamento / Gestione

Il trattamento della malattia coronarica dipende dai sintomi e dalla presentazione clinica del paziente. Può variare dalla gestione medica per il controllo dei sintomi dell’angina all’intervento acuto di stenting dell’arteria coronaria. I pazienti che si presentano con angina instabile e NSTEMI richiedono una valutazione urgente – il medico dovrebbe iniziare immediatamente il controllo del dolore con morfina e nitroglicerina, così come l’anticoagulazione con eparina e agenti antipiastrinici (aspirina o clopidogrel). Inoltre, se i pazienti presentano uno STEMI, è necessaria una rivascolarizzazione urgente, oltre alla stabilizzazione iniziale. Inoltre, per i pazienti con angina instabile e NSTEMI con fattori di rischio significativi, si dovrebbe decidere se il cateterismo cardiaco è giustificato in base alla valutazione del rischio.

Sull’altra estremità dello spettro, per i pazienti che si presentano come pazienti ambulatoriali con angina stabile, gli obiettivi principali del trattamento sono di aiutare ad alleviare i sintomi della malattia e prevenire ulteriori complicazioni associate alla malattia coronarica. Per il dolore, gli antianginosi come la nitroglicerina, i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti sono opzioni terapeutiche. I beta-bloccanti hanno effetti cronotropi e ionotropi negativi e riducono il carico di lavoro del cuore diminuendo la richiesta di ossigeno e riducendo la pressione sanguigna. Inoltre, la terapia antitrombotica (aspirina o clopidogrel) è usata per diminuire l’aggregazione delle piastrine, che è una patologia chiave della CAD. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II sono farmaci per abbassare la pressione sanguigna che rilassano i vasi sanguigni e fanno scendere la pressione. Questo calo riduce la pressione nelle camere del cuore. Per un paziente con CAD che ha avuto un’insufficienza cardiaca, questi farmaci abbassano il rischio di complicazioni e quindi migliorano l’aspettativa di vita. La prevenzione gioca un ruolo importante nella gestione della malattia coronarica.

Prevenzione primaria

Il riconoscimento precoce dei fattori di rischio e la prevenzione primaria hanno diminuito significativamente la morbilità e la mortalità associate alla CAD. La valutazione del rischio e la terapia preventiva è una discussione e una decisione combinata che dovrebbe avvenire tra il paziente e il suo medico. ACC/AHA 2019 raccomanda la stratificazione del rischio calcolando il rischio di ASCVD a 10 anni, utilizzando la Pooled Cohort Equation (PCE). Negli adulti di età compresa tra 40 e 75 anni senza alcuna storia significativa di CAD, il rischio a 10 anni dovrebbe far parte di ogni visita. Per gli adulti tra i 20 e i 39 anni, è ragionevole valutare il rischio ASCVD a 10 anni almeno ogni quattro o sei anni. Sulla base dei punteggi ASCVD, il rischio a 10 anni può essere classificato come basso rischio (inferiore al 5%), rischio borderline (dal 5 al 7,5%), rischio intermedio (dal 7,5 al 20%) e rischio elevato (superiore al 20%). La modifica dello stile di vita con dieta, esercizio fisico e cessazione del fumo è fondamentale per ridurre i fattori di rischio cardiovascolare. Un ulteriore controllo di ipertensione, diabete e iperlipidemia è essenziale per ridurre il rischio di CAD

La dieta

La dieta è un fattore che contribuisce in modo significativo a ridurre il rischio di coronaropatia. Secondo ACC/AHA 2019, la dieta mediterranea a base vegetale (ricca di verdure, frutta, legumi, noci, cereali integrali e pesce) è altamente raccomandata. La sostituzione dei grassi saturi con i grassi monosaturi e polinsaturi della dieta si è rivelata utile per ridurre i rischi cardiovascolari. Inoltre, la riduzione del sodio nella dieta è risultata in una riduzione della pressione sanguigna e in una diminuzione del rischio di eventi cardiovascolari, secondo lo studio DASH. D’altra parte, i dolcificanti zuccherati e artificiali hanno dimostrato di aumentare il rischio di diabete, portando a un aumento del rischio ASCVD a 10 anni. Inoltre, una maggiore assunzione di grassi trans è anche correlata a un aumento del rischio di ASCVD.

Esercizio, attività fisica e perdita di peso

L’attività fisica è altrettanto benefica per la riduzione del rischio CAD. Almeno 150 minuti a settimana di attività a intensità moderata e più di 75 minuti a settimana di attività fisica a intensità vigorosa sono utili. Le attività moderate includono la camminata veloce (da 2,4 a 4 mph), la bicicletta (da 5 a 9 mph), lo yoga attivo e il nuoto ricreativo, mentre le attività vigorose includono la corsa, la bicicletta (più di 10 mph), il tennis, il nuoto, ecc.

Gli individui sono diagnosticati come sovrappeso quando l’indice di massa corporea (BMI) è tra 25 e 29,8 kg/m^2 e obesi quando BMI è maggiore o uguale a 30 kg/m^2. Le condizioni di sovrappeso e obesità aumentano il rischio di ASCVD rispetto al peso normale. Le raccomandazioni includono il calcolo annuale del BMI e la modifica dello stile di vita, compresa la restrizione calorica e la perdita di peso, in base ai valori del BMI. La perdita di peso ha costantemente dimostrato di migliorare il profilo di rischio ASCVD. Le forti raccomandazioni includono alti livelli di attività fisica (da 200 a 300 minuti a settimana), dieta ipocalorica (da 800 a 1500 kcal/giorno) e, se possibile, programmi di mantenimento della perdita di peso.

Uso di tabacco

L’uso di tabacco è tra le principali cause di morte evitabile negli Stati Uniti e anche un significativo fattore di rischio di CAD. L’uso del tabacco richiede una valutazione in tutti gli adulti ad ogni visita di assistenza primaria. Dovrebbero essere previsti da tre a dieci minuti di valutazione dello stato con consigli per smettere ad ogni incontro clinico. Per chiunque faccia uso di tabacco, gli operatori sanitari dovrebbero fornire assistenza sulla disponibilità a smettere, con interventi comportamentali e farmacologici. La terapia sostitutiva della nicotina è disponibile in cerotti, gomme, pastiglie, spray nasali e inalatori orali. Altri farmaci, come il bupropione e la vareniclina, sono anche usati per aiutare la cessazione del tabacco.

Gestione dell’ipertensione

L’attuale definizione di ipertensione è la pressione sistolica (BP) maggiore o uguale a 130 mm Hg e la pressione diastolica (BP) maggiore o uguale a 80 mm Hg. L’ipertensione allo stadio 1 è definita come una pressione sistolica tra 130 e 139 e una pressione diastolica tra 80 e 89. Allo stesso modo, l’ipertensione di stadio 2 è quando la pressione sistolica è maggiore o uguale a 140 e la pressione diastolica è maggiore o uguale a 90.

L’uso di un punteggio di rischio ASCVD a 10 anni per la pressione sanguigna è usato per guidare la terapia per la gestione dell’ipertensione. Inizialmente, le misure non farmacologiche con dieta ed esercizio fisico sono raccomandate nell’adulto con ipertensione di stadio 1 (da 130 a 139/80 a 89) con un rischio ASCVD a 10 anni inferiore al 10%. Tuttavia, se il rischio ASCVD a 10 anni è superiore al 10% con ipertensione allo stadio 1, la gestione farmacologica insieme alle misure non farmacologiche sono l’approccio raccomandato. Per l’ipertensione allo stadio 2, il medico dovrebbe iniziare una terapia farmacologica, insieme a interventi non farmacologici.

Gli interventi non farmacologici sono modifiche dello stile di vita che includono cambiamenti nella dieta e nell’esercizio fisico. Una dieta sana per il cuore come il modello di dieta DASH che è ricca di frutta, verdura, cereali integrali e latticini a basso contenuto di grassi con un contenuto ridotto di grassi saturi abbasserebbe la pressione sistolica di circa 11 mm Hg. Allo stesso modo, riducendo il sodio alimentare da 1000 a 1500 mg/giorno e aumentando il potassio alimentare a 3500 a 5000 mg/dl consumando alimenti ricchi di potassio può abbassare la pressione sistolica di circa 5 punti, rispettivamente.

La perdita di peso ha anche un impatto positivo sulla riduzione della pressione sanguigna. La riduzione di un kg di peso corporeo per gli adulti in sovrappeso può ridurre la pressione sistolica di un mm Hg. Inoltre, le attività fisiche come gli esercizi aerobici da 90 a 150 minuti a settimana e l’aumento della riserva di frequenza cardiaca al 65% – 75% abbasserebbero la pressione sistolica di 5 – 8 mmHg. Per coloro che preferiscono l’allenamento dinamico della resistenza, un totale settimanale di 90-150 minuti di sei esercizi, tre serie e 10 ripetizioni per esercizio, abbasserebbe la pressione sistolica di circa 5-8 mmHg. Altre forme di esercizi come la resistenza isometrica (ad esempio, quattro ripetizioni di 2 minuti di handgrip con 1 minuto di riposo in mezzo), dal 30% al 40% di contrazione massima volontaria e tre sessioni a settimana per 8-10 settimane abbasserebbero la pressione sistolica di circa 4 mmHg.

Ridurre il consumo di alcol ha anche effetti di riduzione della pressione sanguigna. Le raccomandazioni attuali sono per gli uomini di bere non più di due drink al giorno e per le donne di bere non più di un drink al giorno. Questo aiuterebbe ad abbassare la pressione sistolica di circa 4 mm Hg.

Diabete mellito di tipo 2 (DM)

Il diabete mellito di tipo 2 è classificato quando l’emoglobina A1c (HbA1c) è maggiore del 6,5%. Il diabete mellito di tipo 2 è fortemente legato a uno stile di vita sedentario, alle abitudini alimentari, all’attività fisica e al peso corporeo. Tra il 12% degli adulti statunitensi che hanno il diabete, il 90-95% ha il diabete mellito di tipo 2. È uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare.

Inizialmente, vengono incoraggiate modifiche alla dieta utilizzando una dieta sana per il cuore (come la dieta mediterranea e DASH come menzionato sopra) e attività fisica (almeno 150 minuti/settimana da moderata a vigorosa). Inoltre, la perdita di peso è raccomandata se l’individuo è in sovrappeso o obeso. Anche la metformina può essere considerata come terapia di prima linea per il DM di tipo 2 per migliorare l’indice glicemico e ridurre il rischio cardiovascolare. Se l’HbA1c rimane sopra il 7% con la modifica dello stile di vita e la metformina, allora l’aggiunta di inibitori SGLT-2 o agonisti GLP-1 può essere considerata in quanto hanno dimostrato di ridurre il rischio ASCVD.

Uso della statina

Una statina ad intensità moderata è raccomandata a qualsiasi paziente di età compresa tra 40 e 75 anni con DM tipo 2, indipendentemente dai livelli di colesterolo e dal rischio ASCVD. In questo gruppo di età, per i pazienti con lipoproteine a bassa densità (LDL) superiore a 190, si raccomanda una statina ad alta o massima intensità tollerabile. Oltre ai valori di diabete e LDL, il rischio ASCVD a 10 anni dovrebbe guidare l’uso delle statine. Se il rischio ASCVD a 10 anni è alto (superiore al 20%), la statina massima tollerata dovrebbe essere usata per ridurre le LDL di oltre il 50%. Per un rischio intermedio (dal 7,5% al 20%), si raccomanda una statina ad intensità moderata per ridurre le LDL del 30% o più. La discussione sull’inizio della statina dovrebbe iniziare con i pazienti che sono a rischio borderline (dal 5% al 7,5%), e ci sono fattori che aumentano il rischio.

Il punteggio CAC (Coronary artery calcium) dovrebbe essere usato per guidare ulteriormente la decisione, nel caso in cui una decisione non possa essere raggiunta sulla base di una valutazione del rischio ASCVD a 10 anni, specialmente per i pazienti a rischio borderline o intermedio. Se il punteggio CAC è inferiore a 0, senza condizioni di rischio, allora è ragionevole mantenere la terapia con le statine, mentre se il punteggio CAC è superiore a 100, allora è ragionevole iniziare la terapia con le statine. Un punteggio CAC da 1 a 99 favorisce l’uso della statina, soprattutto se il paziente ha 55 anni o più.

Per i pazienti di età compresa tra 20 e 39 anni, ACC/AHA raccomanda di stabilire il rischio di CAD nel corso della vita per incoraggiare la modifica dello stile di vita. Il trattamento con una statina dovrebbe essere preso in considerazione se c’è una storia familiare significativa di ASCVD prematura e l’LDL è maggiore o uguale a 160. Per i pazienti di età superiore ai 75 anni, le discussioni tra paziente e medico, la valutazione dei fattori di rischio e gli effetti collaterali dovrebbero essere tutti presi in considerazione per l’inizio o la continuazione della terapia con statine.

Aspirina

L’aspirina è antitrombotica e riduce il rischio di malattia cardiovascolare legandosi irreversibilmente alle piastrine. Tuttavia, l’uso dell’aspirina a basso dosaggio (da 75 a 100 mg per via orale) per la prevenzione primaria sta diventando più controverso di recente. Le precedenti linee guida statunitensi raccomandavano l’aspirina per la prevenzione primaria in presenza di significativi fattori di rischio ASCVD. Tuttavia, secondo le recenti linee guida ACC/AHA 2019, l’uso dell’aspirina può essere considerato nei pazienti (da 40 a 70 anni) con fattori di rischio significativi per la malattia cardiovascolare e nessun rischio di sanguinamento. La forza della raccomandazione è relativamente più debole, ed è necessaria una valutazione approfondita con valutazione del rischio rispetto al beneficio. Queste linee guida per la prevenzione primaria dovrebbero essere sottoposte a una valutazione basata sulla base del singolo paziente, e l’analisi del rischio rispetto al beneficio dovrebbe sempre essere basata sui migliori giudizi clinici del medico.

Prevenzione secondaria

La prevenzione secondaria è la terapia per prevenire ulteriori danni e la progressione della malattia dopo che il paziente ha una diagnosi di malattia cardiovascolare, compresa la malattia coronarica, cerebrovascolare o arteriosa periferica. Le linee guida sono in qualche modo simili a quelle della prevenzione primaria, compresa la dieta, gli esercizi e la cessazione del fumo come discusso sopra.

Una gran parte della prevenzione secondaria comprende anche la terapia farmacologica. A differenza della prevenzione primaria, la terapia antitrombotica (aspirina a basso dosaggio) è fortemente raccomandata a meno che non sia controindicata. La forza giornaliera di 75 mg di clopidogrel è raccomandata per le persone intolleranti o allergiche all’aspirina. La pressione sanguigna deve essere abbassata in tutti i pazienti con coronaropatia e ipertensione di stadio 1 utilizzando sia terapie non farmacologiche che farmacologiche. La metformina rimane la terapia di prima linea nei pazienti diabetici per la prevenzione secondaria. La statina ad alta intensità o massimamente tollerata fa parte della prevenzione secondaria, indipendentemente dai livelli lipidici, nella misura in cui il paziente può tollerarla, e l’obiettivo è quello di ottenere LDL inferiori a 70.

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