Technique

Quando si esamina il quadrante superiore sinistro dell’addome, la questione principale nella mente dell’esaminatore dovrebbe essere se la milza è ingrandita o meno. L’esaminatore dovrebbe avere l’intenzione di sentire la milza. Un esame superficiale, supponendo che la milza non sia palpabile, è il modo migliore per non vedere una milza ingrossata. L’approccio a questa parte dell’esame fisico dovrebbe essere quello di operare sull’ipotesi che la milza sia ingrossata e convincersi che questo non è corretto solo se i vostri migliori tentativi di confermare l’ipotesi falliscono.

Ognuna delle quattro tecniche di esame fisico – ispezione, auscultazione, palpazione e percussione – è importante nell’esame dell’ingrossamento splenico. L’esaminatore dovrebbe iniziare con l’osservazione dell’addome del paziente durante l’inspirazione. Nella milza estremamente ingrossata, questo può portare all’osservazione del bordo splenico che scende nell’addome superiore o inferiore sinistro o, nel caso estremo, nell’addome destro. Se la milza non può essere vista, il quadrante superiore sinistro dovrebbe essere auscultato durante l’ispirazione. Entrambe le manovre di ispezione e auscultazione sono più efficientemente incorporate nella parte iniziale dell’intero esame addominale. Il quadrante superiore sinistro e le costole inferiori sinistre anteriormente e lateralmente dovrebbero essere auscultate per individuare la presenza di uno sfregamento splenico (cioè un suono grossolano e graffiante che coincide con l’ispirazione). Uno sfregamento splenico dovrebbe essere particolarmente ricercato nei pazienti che lamentano dolore al quadrante superiore sinistro o dolore sulla parte superiore della spalla sinistra che è associato all’inspirazione, e nei pazienti con trauma recente al quadrante superiore sinistro.

La palpazione del quadrante superiore sinistro per l’allargamento splenico può essere eseguita in una varietà di modi. Ogni esaminatore dovrebbe utilizzare le tecniche con le quali si trova a suo agio ed eseguirle sempre esattamente nello stesso modo e ordine. Un approccio standard è la chiave per evitare errori. La palpazione dell’ingrossamento splenico deve iniziare con il paziente in posizione supina e con le ginocchia flesse. Usando la mano destra, l’esaminatore deve iniziare ben al di sotto del margine costale sinistro e tastare delicatamente ma fermamente il bordo splenico spingendo verso il basso, poi verso il lato cefalico, quindi rilasciando (Figura 150.1). Questa manovra deve essere ripetuta, lavorando verso il margine costale sinistro. Se la milza non può essere percepita sotto il margine costale sinistro con il paziente che respira tranquillamente, la mano sinistra deve essere posta dietro le costole laterali sinistre e la destra appena sotto il margine costale sinistro (Figura 150.2). Il paziente, su istruzione dell’esaminatore, deve inspirare profondamente. La mano destra dell’esaminatore deve poi ripetere la manovra di premere verso il basso, verso il basso e rilasciare. Questo dovrebbe essere eseguito con la mano destra al margine costale medio sinistro e più lateralmente fino a quando l’esaminatore trova la milza o è convinto di non poter sentire il bordo splenico. Il bordo splenico è spesso “appuntito”, ma può sembrare “arrotondato”. Se la milza non è ancora stata sentita, il paziente deve essere messo in posizione laterale destra e avvicinato in uno dei due modi (vedi Figure 150.3 e 150.4), a seconda di quello che l’esaminatore preferisce. In entrambi i casi, una volta che l’esaminatore è in posizione, gli stessi movimenti della mano devono essere ripetuti mentre il paziente ispira profondamente. Va notato che quando questa manovra viene eseguita con l’esaminatore in piedi dietro il paziente, le dita sono “agganciate” sopra il margine costale.

Figura 150.1

Palpando solo il bordo splenico al margine costale destro, è possibile mancare una milza estremamente ingrossata perché non si sente mai abbastanza in basso per sentire il bordo. La palpazione della milza dovrebbe iniziare ben al di sotto del margine costale sinistro usando i movimenti della mano (più…)

Figura 150.2

Questa è la posizione classica per la palpazione splenica. Mentre il paziente ispira, il bordo di una milza ingrossata scende fino alla punta delle dita dell’esaminatore.

Figura 150.3

Con il paziente in posizione laterale destra, un minimo ingrossamento splenico può essere rilevato esaminando sia da davanti che da dietro il paziente. Nella posizione qui illustrata, l’esame viene eseguito come nella figura 150.2.

Figura 150.4

Alcuni esaminatori si sentono più a loro agio esaminando la milza da dietro il paziente, in posizione laterale destra. In questo caso, le dita sono “agganciate” sopra il margine costale.

Tutte queste manovre possono essere fatte in pochi minuti quando l’esaminatore è sicuro della sua tecnica. Quando si trova una massa nel quadrante superiore sinistro, è importante considerare che potrebbe non essere la milza. L’organo più frequente da confondere con una milza ingrossata è un rene sinistro ingrossato. La posizione nell’addome, le caratteristiche del “bordo” palpato e il movimento all’inspirazione sono di solito sufficienti per identificare con sicurezza una milza ingrossata. Se esiste qualche dubbio, tuttavia, può essere risolto da un esame ecografico addominale.

Se tutte queste manovre non riescono a dimostrare l’ingrossamento della milza, è opportuno utilizzare la percussione come passo finale. Sia in posizione supina che laterale destra, il quadrante superiore sinistro immediatamente sotto il margine costale e il margine costale inferiore sinistro devono essere percossi durante l’inspirazione e l’espirazione. L’opacità che non è presente durante l’espirazione ma è presente durante l’ispirazione dovrebbe suggerire la presenza di una milza ingrossata che è scesa con l’ispirazione. In questo caso, la palpazione dovrebbe essere ripetuta per cercare di confermare questa impressione.