Di Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
Settembre 10, 2019

Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Molti medici sono confusi dall’evoluzione delle linee guida per la prescrizione di oppioidi emesse dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) per arginare la crescente epidemia di dipendenza da oppioidi e overdose negli Stati Uniti.1 Molti sono anche preoccupati per la supervisione normativa da parte della U.S. Drug Enforcement Administration e delle commissioni mediche statali nel trattamento dei loro pazienti con cancro e altre malattie nel dolore cronico.2 Nonostante le rassicurazioni del CDC che la sua nuova linea guida non è intesa per i pazienti in trattamento attivo per il cancro o l’anemia falciforme o per quelli sottoposti a cure palliative o di fine vita, un “clima di paura” ha preso piede tra i medici intorno alla gestione del dolore da cancro.3 E, anche se gli oncologi continuano a prescrivere oppioidi per i loro pazienti con dolore cronico, un numero crescente è riluttante a introdurre gli oppioidi nei piani di trattamento dei pazienti, soprattutto se sospettano che i pazienti possano avere un disturbo da abuso di sostanze.

Non ci sono prove, ancora, che suggeriscono che gli oncologi, timorosi delle restrizioni di trattamento nella linea guida CDC, stanno escludendo questi pazienti dai loro studi. Ma, in alcuni casi, i medici di altre specialità mediche non solo stanno selezionando e scegliendo, ma stanno anche prendendo il passo estremo di dimettere i pazienti con dolore cronico dai loro studi.4-6

Questa reazione è fastidiosa, ma non è sorprendente. Licenziare i pazienti elimina i rischi legali associati alla prescrizione eccessiva (o percepita come tale) di oppioidi. Tuttavia, a meno che non sia fatto correttamente, licenziare il paziente per abuso di farmaci – o per qualsiasi altra ragione – crea nuovi rischi legali associati all’abbandono del paziente.

Ad esempio, nel giugno 2019, il New Hampshire Board of Medicine ha multato e rimproverato un medico specializzato nella gestione del dolore per aver dimesso un paziente che si era lamentato delle riduzioni dei suoi farmaci per il dolore.7 Probabilmente ci saranno altri casi come questo in futuro. Dopo che un medico accetta di prendersi cura di un paziente, deve continuare a fornire quelle cure fino a quando il rapporto non viene opportunamente interrotto. Qui, spieghiamo il modo giusto per terminare un rapporto di cura.

Foto: Getty Images

Ragioni per terminare un rapporto di cura

Ci sono quattro modi in cui un rapporto con un paziente può finire. Primo, il paziente può licenziare il medico per qualsiasi motivo, in qualsiasi momento. Secondo, il paziente può completare il corso del trattamento, terminando così il suo bisogno di cure mediche. In terzo luogo, il medico e il paziente possono accordarsi reciprocamente per terminare il rapporto. Quarto, il medico può terminare unilateralmente il rapporto senza il consenso del paziente mentre il paziente ha ancora bisogno di cure. Ci concentriamo su quest’ultimo modo, quando il medico licenzia il paziente.

I medici terminano i rapporti di cura con i pazienti per vari motivi, la maggior parte dei quali riguardano la condotta discutibile dei pazienti. Per esempio, uno, i pazienti non riescono a pagare le loro fatture mediche, nonostante gli sforzi per offrire un piano di pagamento adeguato. Due, i pazienti si impegnano in una condotta inappropriata, tra cui ripetutamente mancare o cancellare gli appuntamenti, impegnandosi in un comportamento dirompente o violento, falsificando la storia medica, o non aderendo ai piani di trattamento. Tre, i pazienti richiedono trattamenti (specialmente prescrizioni) che il medico non è disposto a fornire. E, quattro, i pazienti fanno causa o si lamentano.

La condotta dei pazienti può essere la ragione più comune per cui i medici terminano i rapporti di cura, ma non è l’unica. A volte, il motivo della cessazione riguarda il medico invece del paziente. Per esempio, il medico può andare in pensione o trasferirsi, può lasciare la rete del piano assicurativo del paziente, o può cambiare il suo ambito di pratica per motivi di salute.

Penalità per l’abbandono del paziente

Anche se c’è una vasta gamma di motivi per terminare un rapporto di cura, il motivo non è quasi mai giuridicamente rilevante per determinare se la cessazione è appropriata. Il test fondamentale è quello della tempistica. Non importa quanto sia convincente la ragione, il medico deve dare al paziente un preavviso sufficiente a garantire la continuità delle cure e abbastanza tempo per ottenere cure altrettanto qualificate altrove.

L’abbandono del paziente si verifica quando un medico termina un rapporto di cura senza un preavviso sufficiente al paziente per assicurarsi un clinico sostitutivo. Questa è una forma di negligenza medica. I pazienti citano regolarmente in giudizio i medici per danni derivanti dalla mancanza o dal ritardo delle cure.8 Inoltre, l’abbandono del paziente non solo espone i medici a richieste di risarcimento e responsabilità, ma li espone anche alla disciplina del consiglio medico per condotta non professionale.7 Inoltre, poiché il rispetto delle regole professionali ed etiche è di solito incorporato nei contratti di lavoro e in altri contratti, la violazione potrebbe anche costituire una violazione del contratto e la decadenza dei diritti.9

In sintesi, finché i medici forniscono un preavviso sufficiente, non hanno bisogno di una “buona” ragione per interrompere un rapporto di cura. Tuttavia, c’è un limite rigido. I medici non possono terminare un rapporto di cura per una ragione discriminatoria invidiosa. Non possono licenziare un paziente a causa della sua razza, colore, religione, origine nazionale o stato di cittadinanza, sesso, identità o espressione di genere, gravidanza, orientamento sessuale, età, disabilità, o stato militare.

Come terminare un rapporto con il paziente

Se il rapporto con un paziente è irrecuperabile, il medico può procedere a terminare le cure. Poiché l’obiettivo finale è la continuità delle cure, tutti i requisiti si concentrano sulla tempistica e la transizione. Per esempio, il Codice etico dell’American Medical Association consiglia: “Quando si pensa di ritirarsi da un caso, i medici devono: (a) avvisare il paziente… con un anticipo sufficiente a permettere al paziente di assicurarsi un altro medico, e (b) facilitare il trasferimento delle cure quando è appropriato. “10

In primo luogo, comunicare al paziente, per iscritto, la data in cui il paziente non riceverà più cure. Anche se i regolamenti variano da stato a stato, le regole e la guida generalmente richiedono l’invio dell’avviso per posta certificata con ricevuta di ritorno. Conservare una copia dell’avviso e della ricevuta postale nella cartella clinica del paziente.

“Anche se i medici possono eticamente e legalmente porre fine al loro rapporto con i loro pazienti, prima considerare se può essere riparato.”

– Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

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In secondo luogo, fissare la data di cessazione, in modo che il paziente abbia abbastanza tempo per organizzare cure alternative. La stragrande maggioranza dei consigli statali e delle società professionali richiedono o suggeriscono 30 giorni, ma alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più tempo per trovare un nuovo medico. Per esempio, sebbene il 20% della popolazione degli Stati Uniti viva in aree rurali, solo il 3% degli oncologi medici lo fa,11 rendendo più difficile per questi pazienti trovare cure oncologiche. In ogni caso, a meno che non ci sia un passaggio immediato a un altro medico, continuare a fornire il trattamento tra la data di preavviso e la data di cessazione.

In terzo luogo, aiutare il paziente a trovare un nuovo medico. Questo non ha bisogno di essere un riferimento specifico. Invece, fornire al paziente le informazioni di contatto per un’associazione medica statale o un’organizzazione simile che mantiene un database di fornitori. Poi, facilitare la transizione, offrendo di fornire o trasferendo rapidamente la cartella clinica del paziente.

Prima di porre fine a un rapporto con il paziente, provare la mediazione e la negoziazione

Anche se i medici possono eticamente e legalmente porre fine al loro rapporto con i loro pazienti, prima considerare se può essere riparato.12 Idealmente, il medico ha tenuto un registro dei problemi, come maltrattare i medici o il personale, non riuscire a mantenere gli appuntamenti, o trascurare di seguire le cure raccomandate. Discutere i problemi con il paziente e dargli l’opportunità di modificare il suo comportamento. A volte, i pazienti non apprezzano l’impatto delle loro azioni. In breve, risolvete il problema, se possibile.

Il dottor Pope è direttore dell’Health Law Institute e professore di diritto alla Mitchell Hamline School of Law di Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).

DISCLOSURE: Il Dr. Pope non ha riportato alcun conflitto di interessi.

1. Centers for Disease Control and Prevention: Linee guida per la prescrizione di oppioidi per il dolore cronico. Disponibile su www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Accessed August 21, 2019.

3. Doyle C: Il grande dibattito sugli oppioidi: Trattare il dolore da cancro in modo sicuro. The ASCO Post, 25 dicembre 2018.

4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.

8. Dreschler CT: Responsabilità del medico che abbandona la cura. 57 A.L.R.3d 432, 2018.

11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Sfide della cura del cancro rurale negli Stati Uniti. Oncologia 29:633-640, 2015.

12. Willis DR, Zerr A: Terminare un paziente: È il momento di separarsi? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.

Nota del redattore: La rubrica Legge ed etica in oncologia è destinata a fornire informazioni generali su argomenti legali, non consigli legali. La legge è complessa, varia da stato a stato, e ogni situazione di fatto è diversa. Si consiglia ai lettori di chiedere consiglio al proprio avvocato.