Questo ECG è stato ottenuto da un uomo anziano con una storia di insufficienza cardiaca congestizia. È iperteso a 180/102 e ha il respiro corto con rantoli bibasilari.

Si può vedere su questo ECG a 12 linee che tutti i criteri per il blocco di branca sinistra sono stati soddisfatti.

Criteri ECG per il blocco di branca sinistra

• QRS ampio > 120 ms
• Ritmo sopraventricolare
• QRS negativo è V1 – modello rS o QS
• QRS positivo in V6 e piombo I (piombo laterale) – può essere ampio e monofasico, avere una tacca o forma “M”, o modello Rs.

Qui vediamo un complesso QRS largo 140 ms (0,14 secondi). Il ritmo è tachicardia sinusale a 110/minuto, e il QRS in V1 è negativo (rS), mentre i complessi QRS in V6 e Piombo I sono positivi. I criteri sono soddisfatti.

Alcune altre caratteristiche del blocco di branca sinistra

• Discordanza delle onde ST e T. Dovrebbero essere opposte alla direzione del QRS. Infatti, se non sono discordanti, è considerata un’anomalia. Ci sarà una depressione ST nelle derivazioni con complessi QRS positivi e un aumento ST nelle derivazioni con complessi QRS negativi. (Confrontare V1 e V6 nell’ECG).
• La deviazione dell’asse sinistro è comune nella LBBB. Le derivazioni I e aVL avranno un QRS più alto della derivazione II. La derivazione II può essere piatta o negativa, e la derivazione III sarà negativa.
• Povera progressione dell’onda R nelle derivazioni del torace. Ci sarà un brusco cambiamento dai complessi QRS negativi a quelli positivi. (Guarda V4 e V5 nell’ECG).

Cosa succede nel blocco di branca sinistra?
Il sistema di branca nel ventricolo sinistro non funziona, in modo permanente, temporaneo o anche intermittente. Il LBBB può anche essere correlato al ritmo, verificandosi durante i ritmi veloci o nei battiti prematuri. Il setto è depolarizzato da destra a sinistra (che è l’opposto del normale), e il ventricolo destro è depolarizzato rapidamente.

L’onda di depolarizzazione poi viaggia dal ventricolo destro verso e attraverso il ventricolo sinistro. Questa depolarizzazione da cellula a cellula è molto più lenta della conduzione che procede attraverso i rami del fascio. Causa una perdita di sincronizzazione tra il ventricolo destro, il setto e il ventricolo sinistro.

Più di un problema
Per peggiorare le cose, in questo ECG i criteri di tensione per l’ipertrofia ventricolare sinistra sono soddisfatti. Ci sono onde S estremamente profonde nelle derivazioni del torace destro, V1 – V3. È molto comune che LBBB e LVH appaiano insieme nello stesso paziente. Infatti, l’LVH sarà presente in più dell’80% delle persone con LBBB. Entrambi sono causati da condizioni simili, come l’ipertensione, il diabete, la malattia coronarica, l’infarto del miocardio e la malattia delle valvole. L’ipertrofia ventricolare sinistra è meglio diagnosticata da ecocardiografia, non ECG, ma le grandi onde S sono sufficienti su questo ECG per convincermi che LVH è presente.

LVH e LBBB causare simili cambiamenti ECG. Come LBBB, LVH causa anche onde ST-T discordanti. I segmenti ST nelle derivazioni con complessi QRS verticali hanno una depressione inclinata, chiamata modello di sforzo. Nelle derivazioni con complessi QRS negativi, come V1 e V2, vedremo una visione reciproca di questo modello: innalzamento del tratto ST. LVH può anche allargare il QRS e spostare l’asse a sinistra.

Quindi, perché non ci piace il blocco di branca sinistra?

• LBBB è quasi sempre accompagnato da una malattia cardiaca significativa (a differenza di RBBB).
• I complessi QRS larghi sono associati a una portata cardiaca molto più bassa (15% o più), e una funzione cardiaca molto meno efficiente.
• LBBB può imitare la tachicardia ventricolare quando la frequenza veloce oscura le onde P.
• I cambiamenti dell’onda ST e T di LBBB (e LVH) possono imitare un MI acuto.
• I cambiamenti dell’onda ST e T di LBBB (e LVH) possono nascondere un MI acuto.
• LBBB di nuova insorgenza durante un MI acuto ha dimostrato di aumentare notevolmente la mortalità e la morbilità.

Cosa significa questo per il trattamento EMS del paziente in questo ECG?
Utilizza i tuoi protocolli di insufficienza cardiaca e ricorda che ha una scarsa funzione ventricolare sinistra. Non tollererà un sovraccarico di liquidi, la posizione distesa o l’esercizio fisico. Non lasciatevi ingannare dai rialzi e dalle depressioni del tratto ST. In un contesto di QRS ampio, elevazioni e depressioni ST discordanti sono normali. È quando sono concordanti che possono essere significativi.

Questo paziente ha soddisfatto i criteri dell’ospedale per ricevere un pacemaker bi-ventricolare, che risincronizza i ventricoli e migliora notevolmente la funzione cardiaca.

Quali sono i vostri pensieri o domande sull’ECG a 12 linee di questo paziente?