7 Bunionectomia di McBride modificata

John Campbell

Abstract

La bunionectomia di McBride modificata è una procedura utile per la correzione dell’alluce valgo (bunion). Sebbene sia stata originariamente descritta come una tecnica isolata, è molto più comunemente eseguita in combinazione con l’osteotomia metatarsale prossimale o l’artrodesi tarsometatarsale nella pratica contemporanea. Un obiettivo chiave della procedura rimane la correzione dell’anatomia e della meccanica anormale risparmiando l’articolazione metatarso-falangea e mantenendo il movimento. I principi della procedura includono la correzione dei tessuti molli distali e il bilanciamento dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce insieme alla resezione dell’eminenza mediale. Ciò richiede il rilascio dei tessuti laterali contratti, compreso il tendine dell’adduttore allucis, il legamento intermetatarsale e la capsula articolare laterale. L’eminenza mediale viene rimossa, e un’imbracatura capsulare mediale rimuove il tessuto ridondante e aiuta ad allineare l’articolazione. Una tecnica chirurgica meticolosa è necessaria per garantire buoni risultati. Ciò include un attento bilanciamento dei tessuti molli, evitando un’eccessiva rimozione dell’eminenza mediale per prevenire il varismo iatrogeno dell’alluce, e minimizzando lo stripping capsulare per prevenire l’osteonecrosi. Ci si possono aspettare buoni risultati clinici nei casi di alluce valgo flessibile con deformità da lieve a moderata.

Parole chiave: bunion, alluce valgo, bunionectomia, procedura di McBride, correzione dei tessuti molli distali

7.1 Indicazioni

– Un perfezionamento della procedura originale di bunionectomia di Silver del 1923,1 poi modificata da McBride.2-4

– La tecnica contemporanea risale a Mann e Coughlin,5 che hanno modernizzato il metodo di McBride e DuVries includendo due incisioni.

– Si basa sulla correzione dell’anatomia e della meccanica anormale senza distruzione/ablazione delle articolazioni.1-3

– Può essere usato da solo per l’alluce valgo da lieve a moderato e la deformità flessibile.

– Può essere usato per l’alluce valgo da moderato a grave con deformità flessibile in combinazione con l’osteotomia del primo metatarso prossimale o la prima artrodesi tarsometatarsale (TMT)5-7 (capitoli 9, 11, e 20).

7.1.1 Valutazione clinica

– Determinare la localizzazione del dolore.

– Valutare il range di movimento dell’articolazione metatarso-falangea (MTP) dell’alluce.

– Identificare l’ipermobilità della prima articolazione TMT.

– Valutare le deformità dell’alluce.

– Confermare le pulsazioni intatte e la funzione sensoriale del piede.

7.1.2 Valutazione radiografica

– Radiografie in appoggio del piede colpito, comprese le viste anteroposteriore, obliqua e laterale.

– Identificare il grado di deformità dell’alluce valgo, incluso

Deformità congruente contro incongruente (sublussata) (Fig. 7.1).

Misurazione dell’angolo dell’alluce valgo (HVA), angolo intermetatarsale primo/secondo (IMA), e angolo articolare metatarsale distale (DMAA).

Presenza di artrite MTP dell’alluce.

Valutare le deformità dell’alluce.

7.1.3 Opzioni non chirurgiche

– Scarpe a tacco basso e con punta larga.

– Distanziatori o cuscinetti in schiuma o gel di silicone.

Fig. 7.1 (a) Hallux valgus congruente e (b) hallux valgus incongruente, con sublussazione dell’articolazione.

– Solette ortopediche su misura.

– Farmaci antinfiammatori non steroidei.

– Evitare attività o scarpe che aggravano i sintomi.

7.1.4 Controindicazioni

– Infezione attiva del piede.

– Grave malattia vascolare periferica.

– Malattia psichiatrica, paziente non conforme.

– Deformità dell’alluce valgo congruente (causerebbe sublussazione o incongruenza dell’articolazione).

– Grave deformità dell’alluce valgo: IMA > 14 a 15 gradi; HVA > 30 a 40 gradi.5-7

– Deformità rigida o artrite allo stadio finale dell’articolazione MTP (meglio trattata con artrodesi).2

– Artriti infiammatorie sottostanti o disturbi neurologici con alta probabilità di deformità ricorrente, es, artrite reumatoide, gotta, paralisi cerebrale, spasticità (meglio trattata con artrodesi).

7.2 Obiettivi della procedura chirurgica

– Rilascio delle strutture laterali contratte – tendine dell’adduttore hallucis, legamento metatarsale trasversale e capsula laterale (Fig. 7.2).

– Rimozione dell’eminenza mediale.

– Imbricatura dei tessuti molli mediali.

– Riduzione di HVA e IMA.

– Migliore congruenza dell’articolazione MTP.

Fig. 7.2 Strutture laterali contratte che contribuiscono alla deformità dell’alluce valgo; slittamento laterale del flessore hallucis brevis che si inserisce sul sesamoide fibulare (laterale); legamento metatarsale trasversale tra la prima e la seconda capsula MTP; slittamento obliquo e trasversale del muscolo adduttore hallucis che si inserisce sul sesamoide fibulare e sulla capsula MTP laterale.

7.3 Vantaggi della procedura chirurgica

– Tecnica importante nell’armamentario del chirurgo del piede.

– Tecnicamente facile e di facile apprendimento.

– Può essere eseguita da sola o in combinazione con procedure ossee prossimali in base alla gravità della deformità.5,7

7.4 Principi chiave

7.4.1 Incisione Dorsale del Primo Spazio Web

– Rilascio del tendine dell’adduttore hallucis (congiunto).1-7

– Rilascio del legamento intermetatarsale.

– Incisione del legamento sospensorio (metatarsosamoide).

– Incisione della capsula laterale.4

– Suturare il moncone del tendine adduttore nella capsula laterale/periostio sulla testa metatarsale,2-7può anche mettere suture tra la prima e la seconda capsula MTP per chiudere l’IMA.5,7

– La tecnica originale di McBride di sesamoidectomia fibulare e rilascio aggressivo dello slittamento laterale del tendine del flessore allucis brevis2-4 non viene più eseguita per evitare il varismo iatrogeno dell’alluce.8

7.4.2 Incisione mediale5,7

– Bursectomia mediale e capsulotomia.1-5,7

– Resezione dell’eminenza mediale.1-5,7

– Riduzione e riparazione capsulare.1-5,7

7.5 Preparazione preoperatoria e posizionamento del paziente

– Uso di anestesia generale o blocco regionale con sedazione intravenosa. Vengono somministrati antibiotici profilattici.

– Il paziente viene posizionato supino sul tavolo della sala operatoria con l’uso di un laccio emostatico alla coscia, al polpaccio o alla caviglia. L’arto operatorio deve essere liberamente mobile per consentire l’accesso agli aspetti dorsali e mediali del piede.

7.6 Tecnica operativa (Metodo preferito dall’autore)

– Lo spazio web dorsale tra il primo e il secondo metatarso viene avvicinato inizialmente. L’incisione cutanea è creata centralmente nello spazio del web ed è seguita dalla diffusione dei tessuti sottocutanei con le forbici. Si deve fare attenzione ad evitare la lesione dei rami terminali del nervo peroneo profondo dell’alluce e del secondo dito del piede. Il tessuto borsale spesso può essere incontrato tra la prima e la seconda testa metatarsale e deve essere sezionato in modo smussato. Un divaricatore laminare è utile per distrarre il primo e il secondo metatarso per assicurare una buona visualizzazione delle strutture profonde dello spazio web.

– Il tendine dell’adduttore hallucis è visualizzato inserendosi sull’aspetto laterale della prima capsula articolare MTP e del sesamoide fibulare. Il tendine ha uno scorrimento obliquo oltre a una componente trasversale. Una lama di bisturi #11 appuntita è utile per rilasciare meticolosamente l’inserzione del tendine sulla capsula senza danni eccessivi alle strutture più profonde (Fig. 7.3). Una volta che l’inserzione del tendine è rilasciata, le forbici possono essere utilizzate in direzione prossimale per garantire il completo rilascio del tendine tubolare. Al completamento della procedura, il moncone del tendine dell’adduttore allucis rilasciato viene suturato alla capsula laterale e al periostio della testa metatarsale con una o due suture assorbibili 2-0 per aiutare a correggere il varismo del primo metatarso.

– Successivamente, le forbici vengono utilizzate per liberare sia sopra che in profondità il legamento metatarsale trasversale tra la prima e la seconda testa metatarsale. Si fa attenzione ad evitare lesioni alle strutture neurovascolari più profonde. Il legamento viene poi inciso in direzione longitudinale con le forbici, assicurando il completo rilascio (Fig. 7.3). La lama del bisturi #11 può essere usata per creare un’incisione longitudinale attraverso il legamento sospensorio, collegando la capsula MTP al sesamoide fibulare. Si fa attenzione ad evitare la lesione della superficie condrale del sesamoide. L’uso di un elevatore Freer per aprire delicatamente l’articolazione sesamoidea può consentire l’esposizione e facilitare il rilascio completo con il bisturi sia prossimalmente che distalmente.

– Il rilascio della capsula laterale contratta viene quindi effettuato con il bisturi. Nella maggior parte dei casi, si possono creare incisioni multiple verticali con taglio a pugnalata in modo “crosta di torta” per rilasciare la capsula. Una delicata manipolazione dell’alluce in varo può distendere le fibre capsulari laterali. È utile cercare di ottenere almeno 10-15 gradi di varismo dell’alluce per garantire un buon rilascio. Nei casi di grave contrattura laterale, può essere necessaria un’incisione capsulare laterale verticale più formale per ridurre al minimo il rischio di recidiva.

– Un’incisione longitudinale mediale viene praticata sull’articolazione MTP dell’alluce. I lembi dorsale e plantare vengono accuratamente sollevati per consentire il pieno accesso e l’esposizione della capsula, facendo attenzione ad evitare lesioni al nervo cutaneo dorsale dell’alluce. La rimozione della borsa mediale viene eseguita con le forbici. Sono state descritte diverse incisioni di capsulotomia (Fig. 7.4). L’autore preferisce una capsulotomia a forma di L con l’arto verticale a livello della linea articolare e l’arto orizzontale lungo il bordo dorsale della testa metatarsale (Fig. 7.4a). Questo lascia le fibre capsulari prossimali attaccate vicino al collo e all’asta del primo metatarso. Questo lembo viene accuratamente sollevato dall’eminenza mediale a tutto spessore. È importante estendere l’arto verticale plantarmente al sesamoide tibiale per assicurare un adeguato rilascio e la successiva correzione, evitando allo stesso tempo la lesione del nervo plantare dell’alluce nel lembo plantare.

Un’incisione capsulare alternativa comporta una capsulotomia longitudinale mediale nella linea mediana (Fig. 7.4b). I lembi dorsale e plantare sono accuratamente sollevati dall’eminenza mediale; al completamento della procedura, un piccolo cuneo o una porzione di capsula a forma di V può essere rimossa dal lembo plantare, permettendo la chiusura laterale. Un’altra alternativa prevede un’incisione capsulare a V, a Y o a forma di chevron (Fig. 7.4c), che permette l’avanzamento e l’imbracatura al momento della chiusura per correggere la posizione dell’alluce.

– La resezione dell’eminenza mediale può essere eseguita sia con una sega elettrica che con uno scalpello a discrezione del chirurgo. Questo è tipicamente eseguito dopo qualsiasi osteotomia metatarsale prossimale o prima artrodesi TMT è eseguita. La resezione dell’eminenza mediale è allineata parallelamente al bordo mediale del piede. Al fine di evitare un’eccessiva resezione ossea e un potenziale di alluce varismo iatrogeno, l’autore preferisce iniziare il taglio con la sega o lo scalpello 1 mm medialmente al solco sagittale sulla testa metatarsale con il punto di uscita sul collo metatarsale a filo dell’osso diafisario (Fig. 7.5). La superficie ossea può essere levigata da eventuali spigoli vivi utilizzando una spugnetta sinoviale o una piccola raspa per ossa.

– L’alluce può essere ridotto in una posizione congruente sulla testa metatarsale e controllato in fluoroscopia. Il tessuto capsulare mediale ridondante può essere asportato nettamente con una lama di bisturi. La capsulotomia viene poi chiusa in modo laterale con punti multipli a forma di otto usando sutura assorbibile 2-0 per bilanciare i tessuti molli e mantenere la riduzione dell’articolazione (Fig. 7.6).