S. Claiborne Johnston

La combinazione di clopidogrel e aspirina può ridurre il rischio di eventi ischemici maggiori tra i pazienti con ictus ischemico minore o attacco ischemico transitorio ad alto rischio rispetto alla sola aspirina, secondo i risultati dello studio POINT.

Anche se questa combinazione può abbassare il rischio di eventi ischemici, può aumentare il rischio di sanguinamento emorragico maggiore, i ricercatori hanno riferito alla conferenza europea Stroke Organization. I risultati sono stati pubblicati contemporaneamente in The New England Journal of Medicine.

“Il rischio di ictus è troppo alto nel breve periodo dopo il TIA e l’ictus minore. Avevamo bisogno di iniziare a sviluppare trattamenti per ridurre questo rischio”, S. Claiborne Johnston, MD, PhD, vice presidente per gli affari medici e decano della Dell Medical School presso l’Università del Texas a Austin, ha detto Cardiology Today. “Abbiamo un altro trattamento per prevenire l’ictus secondario nei pazienti ad alto rischio. Funziona abbastanza bene, ma comporta un piccolo rischio di emorragia maggiore, che è prevalentemente emorragia sistemica. Tutto questo dovrebbe essere familiare ai cardiologi. Hanno usato clopidogrel e aspirina insieme in ACS per anni.”

Dopo uno studio in una coorte cinese ha mostrato una terapia antipiastrinica combinazione è stato successo nel ridurre il rischio di ictus ricorrente, Johnston e colleghi hanno condotto uno studio randomizzato 4.881 pazienti per vedere se i risultati potrebbero essere duplicati in una popolazione internazionale.

I pazienti con ictus ischemico minore o TIA ad alto rischio sono stati assegnati in modo casuale clopidogrel a una dose di carico di 600 mg il giorno 1, seguita da 75 mg al giorno più aspirina 50 mg a 325 mg al giorno, o aspirina da sola.

L’esito primario di efficacia in un’analisi time-to-event era il rischio per un composito di eventi ischemici maggiori, definiti come ictus ischemico, MI o morte per un evento vascolare ischemico a 90 giorni.

L’84% dei pazienti previsti sono stati arruolati prima che lo studio è stato interrotto a causa dei dati e della determinazione del comitato di monitoraggio della sicurezza che la terapia di combinazione è stata collegata a un rischio inferiore per gli eventi ischemici principali e un rischio maggiore per l’emorragia maggiore a 90 giorni rispetto all’aspirina.

Eventi ischemici maggiori si sono verificati nel 5% dei pazienti assegnati clopidogrel più aspirina e nel 6,5% dei pazienti assegnati aspirina più placebo (HR = 0,75; 95% CI, 0,59-0,95).

Nella coorte che ha ricevuto clopidogrel più aspirina, 0,9% dei pazienti ha sperimentato emorragia maggiore vs. 0.4% nella coorte che ha ricevuto l’aspirina più placebo (HR = 2.32; 95% CI, 1.1-4.87).

“La cosa più importante da ricordare è che questi sono pazienti trattati entro 12 ore dall’inizio dei sintomi di TIA o ictus, e sono stati trattati solo per 90 giorni”, ha detto Johnston. “Anche durante i 90 giorni, i benefici erano maggiori prima, mentre il rischio di emorragia era abbastanza costante per tutto il periodo di trattamento”.

In un editoriale correlato, James C. Grotta, MD, dello Stroke Research Program and Mobile Stroke Unit, Memorial Hermann Hospital, Houston, ha scritto che i risultati suggeriscono che la combinazione di aspirina più clopidogrel riduce la possibilità di ictus ischemico ricorrente durante il periodo ad alto rischio nelle prime settimane dopo un TIA o ictus ischemico non cardioembolico, ma se la doppia terapia viene utilizzata, dovrebbe essere limitata alle prime 3 settimane dopo un TIA o ictus minore, dopo di che il paziente dovrebbe essere passato alla monoterapia.

“Se il follow-up del paziente e l’aderenza alla terapia non sono affidabili, allora la doppia terapia forse non dovrebbe essere considerata. La doppia terapia potrebbe anche non essere consigliabile in pazienti con una diagnosi incerta di TIA, che sarebbero stati esclusi dallo studio o non ne avrebbero beneficiato”, ha scritto Grotta. “Infine, i pazienti che sono a maggior rischio di sanguinamento, come quelli con microsanguinamento cerebrale o una storia di sanguinamento cerebrale o sistemico, sono stati esclusi da questo studio e potrebbero non essere candidati appropriati per tale doppia terapia. Lo studio POINT ha fornito dati utili per aiutarci a personalizzare ulteriormente i nostri sforzi nella prevenzione dell’ictus ricorrente”. – da Dave Quaile

Johnston SC, et al. Official Welcome and Large Clinical Trials. Presentato a: European Stroke Organization Conference; 16-18 maggio 2018; Göteborg, Svezia.

Grotta JC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMe1806043.

Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMoa1800410.

Disclosures: Grotta riferisce di ricevere compensi personali e supporto non finanziario da Boehringer Ingelheim, Frazer Corp., Genentech, Haemonetics Corp. e Stryker. Johnston riferisce di aver ricevuto il supporto della sovvenzione da AstraZeneca.