Tutti coloro che sono coinvolti in una pratica di psicoterapia comprendono l’importanza di una nota di progresso ben scritta. Mentre il processo di documentazione può rivelarsi noioso e tedioso, queste note diventano la spina dorsale di qualsiasi piano di trattamento. Aiutano anche a proteggere i terapeuti da qualsiasi contraccolpo legale o etico e a mostrare la conformità con i regolamenti federali, statali e assicurativi. Inutile dire che qui non c’è spazio per prendere scorciatoie.

Coprire le basi

Una buona nota sul progresso della psicoterapia deve iniziare con uno schema molto dettagliato di “chi, cosa e quando”. Ecco alcuni buoni esempi per ognuno di questi:

• Chi – Qual è l’età, la razza, il sesso, lo stato delle relazioni e la storia lavorativa del tuo cliente? Un solido background qui può fornire informazioni durante la fase di valutazione.
• Cosa – Qual è il reclamo principale del tuo cliente? Quali sono i sintomi che loro, o voi, state associando a questo reclamo? Quando registrate queste note, lasciate che le parole del cliente abbiano la precedenza qui. Potete certamente crearne un riassunto efficiente, ma c’è molto da imparare dall’analisi successiva della loro scelta di parole. Può contenere indizi preziosi.
• Quando – A che punto è iniziato questo reclamo, e quando hanno iniziato a presentarsi i vari sintomi? Se è stato prescritto un farmaco per affrontare i sintomi, a che punto il farmaco è diventato un elemento del trattamento? Questa sezione comprenderà anche una cronologia degli appuntamenti del cliente, le raccomandazioni della clinica per la terapia e i momenti esatti in cui l’intervento è stato raccomandato. Non solo questo renderà il ricordo estremamente accurato per una valutazione successiva, ma servirà a proteggerti nel caso in cui sorgano problemi legali.

Includere gli elementi essenziali

Oltre alle basi, assicurati che le tue note di psicoterapia siano complete, coprendo tutti gli aspetti del trattamento. Ciò che fornisci qui non ha bisogno di andare in grande dettaglio, poiché le tue note personali possono contenere la maggior parte dei tuoi pensieri, ma hanno bisogno di essere abbastanza chiare per chiunque altro per capire facilmente lo stato e il progresso del trattamento del tuo cliente. Gli elementi essenziali includeranno:

• Tutti i farmaci prescritti e il monitoraggio
• Risultati di tutti i test clinici
• Tipi di trattamento utilizzati, così come la loro frequenza
• Un riassunto della tua diagnosi, sintomi, prognosi, stato funzionale e progressi nel trattamento

La chiarezza è fondamentale

Evitare ambiguità o qualsiasi inutile glissamento del trattamento è imperativo, specialmente se si condividono queste note. Registra i dettagli del trattamento e le tue valutazioni per proteggerti giustificando ogni decisione che prendi su un cliente. Una descrizione a tutto tondo di un problema è molto più preziosa del problema stesso – invece di dire solo che un cliente è arrabbiato, chiarisci specificando che è incline a scoppi d’ira, a piangere o a sentirsi impotente a causa di una certa situazione.

Inoltre, assicurati di evitare un linguaggio che potrebbe essere preso come giudicante. I vostri appunti di psicoterapia non dovrebbero essere visti come prevenuti nei confronti di nessun cliente e dovrebbero contenere solo la vostra analisi professionale e approfondita delle loro preoccupazioni.

Una buona presa di appunti in qualsiasi pratica di psicoterapia fornisce un mezzo per la comunicazione, una registrazione affidabile per riferimenti futuri e può servire come uno scudo se sorgono questioni legali. Ognuno di questi è inestimabile per sostenere la vostra pratica, quindi quando si tratta delle vostre note, non ci sono scorciatoie.

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