Anche se gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono frequentemente prescritti1 e sono meglio tollerati dei vecchi antidepressivi, gli effetti collaterali come la disfunzione sessuale limitano l’accettazione di questi farmaci da parte dei pazienti. Il DSM-IV-TR classifica le disfunzioni sessuali indotte da farmaci come un tipo di disfunzione sessuale indotta da sostanze.2 Queste disfunzioni sono caratterizzate dalla compromissione di varie fasi della risposta sessuale (Tabella 1).2,3

Stimare la reale incidenza e prevalenza della disfunzione sessuale legata agli SSRI può essere difficile. Zimmerman et al4 hanno confrontato le valutazioni cliniche degli psichiatri sui pazienti depressi in trattamento con i risultati di un questionario standardizzato sugli effetti collaterali e hanno scoperto che, anche se gli psichiatri si informano regolarmente sugli effetti collaterali sessuali, sul questionario i pazienti hanno riportato tassi più elevati di quasi tutte le disfunzioni sessuali. L’incidenza delle disfunzioni sessuali indotte dagli SSRI può anche essere difficile da accertare perché alcune disfunzioni sessuali accompagnano spesso un disturbo psichiatrico primario5 o una malattia fisica. Balon6 ha suggerito che l’incidenza della disfunzione sessuale associata agli SSRI va dal 30% al 50%, anche se altri hanno riportato incidenze più elevate.

Pochi studi di qualità si sono concentrati sull’identificazione dell’esatta natura e delle cause della disfunzione sessuale emergente dal trattamento con SSRI. Questo articolo descrive i meccanismi che possono essere fondamentali per la disfunzione sessuale associata agli SSRI.

Tabella 1

Disfunzione sessuale e il ciclo della risposta sessuale

Non solo serotonina

Anche se gli SSRI sono relativamente selettivi per il sistema serotoninergico, influenzano anche altri sistemi di neurotrasmettitori (Tabella 2).7 Per esempio, ad alti dosaggi si ritiene che la paroxetina blocchi la ricaptazione della norepinefrina, ed ha un effetto anticolinergico clinicamente significativo. Inoltre, la sertralina è un potente inibitore della ricaptazione della dopamina.8 Pertanto, la nostra discussione includerà questi neurotrasmettitori.

Nel loro modello a doppio controllo della risposta sessuale maschile, Bancroft et al9 discutono l’interazione tra meccanismi eccitatori e inibitori a livello centrale e periferico. Per esempio, descrivono il ruolo della mediazione della norepinefrina nel sistema di eccitazione centrale attraverso la disinibizione del dopaminergico e un possibile meccanismo del testosterone. Indicano anche una possibile inibizione dell’eccitazione sessuale centrale da parte di meccanismi neuropeptidergici e serotoninergici.

Le prove che collegano la serotonina alla disfunzione sessuale sono inconcludenti perché non ci sono agenti esclusivamente serotoninergici. I farmaci frequentemente utilizzati per testare queste ipotesi spesso influenzano altri neurotrasmettitori, il che significa che le conclusioni non sono specifiche alla serotonina. Gli studi sugli animali sull’impatto degli agenti agonisti e antagonisti della serotonina sul montaggio e sull’eiaculazione hanno riportato risultati incoerenti.10 I ruoli differenziali dell’attivazione dei recettori 5-HT1 e 5-HT2 sul comportamento sessuale possono spiegare alcune di queste incongruenze.8 Tuttavia, uno studio ha scoperto che gli agenti farmacologici antiserotoninergici aumentano l’eccitazione sessuale negli animali da laboratorio,11 e uno studio separato ha dimostrato che la recisione degli assoni serotoninergici nel fascio mediale del prosencefalo nei ratti maschi facilita l’eiaculazione.12

Monteiro et al13 hanno trovato un’alta incidenza di anorgasmia in pazienti precedentemente orgasmici dopo aver ricevuto clomipramina, che può essere parzialmente attribuita all’azione serotoninergica del farmaco. Questo ha spinto i ricercatori a ipotizzare che il tono serotoninergico centrale inibisca il comportamento sessuale. Tuttavia, sulla base delle prove attuali, sarebbe meglio considerare la serotonina come avente un effetto modulante10 – invece di un effetto inibitorio completo sul comportamento sessuale umano.

Per quanto riguarda il sistema parasimpatico, si è creduto a lungo che le innervazioni colinergiche mediassero l’erezione del pene. Tuttavia, un’ipotesi più plausibile può essere che la trasmissione parasimpatica colinergica abbia al massimo un effetto modulante quando altri neurotrasmettitori – in primo luogo il sistema adrenergico – sono interessati da interventi farmacologici concomitanti. Segraves10 ha proposto che il potenziamento colinergico dell’attività adrenergica possa essere il principale responsabile dell’inversione indotta dal betanecolo della disfunzione sessuale indotta dagli SSRI.

Si ritiene che il sistema adrenergico abbia un ruolo nell’erezione e nell’eiaculazione del pene.10 Le fibre adrenergiche innervano i vasi deferenti, le vescicole seminali, il trigono della vescica urinaria e l’uretra prossimale.14 Il tessuto contrattile ed erettile del pene è riccamente innervato dalle fibre nervose adrenergiche.10 L’eiaculazione è mediata dai recettori α1-adrenergici.10

Tabella 2

Neurotrasmettitori interessati dagli SSRI