Domanda

Quando il levalbuterolo (Xopenex®) è preferito all’albuterolo?

Risposta di Darrell Hulisz, PharmD Professore associato, Dipartimento di medicina familiare, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Clinical Pharmacist, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterolo è il beta-2 agonista inalato più comunemente prescritto ed è considerato un farmaco di scelta per l’inversione del broncospasmo acuto. Albuterolo è una miscela racemica 50:50 di (R)-albuterolo (levalbuterolo), l’enantiomero farmacologicamente attivo, e (S)-albuterolo, che ha poca o nessuna attività broncodilatatrice. (R)-albuterolo dimostra un legame 100 volte più potente ai recettori beta-2 rispetto a (S)-albuterolo.

Lo sviluppo del levalbuterolo si è basato sui seguenti vantaggi proposti rispetto all’albuterolo racemico: meno episodi di tachicardia transitoria, migliore tollerabilità ed efficacia simile o maggiore. Un esame della letteratura rivela quali pazienti beneficiano maggiormente del levalbuterolo.

Nei pazienti adulti e pediatrici con asma, gli studi clinici hanno dimostrato una frequenza cardiaca media inferiore nei pazienti che usano il levalbuterolo rispetto all’albuterolo racemico. L’entità di questa differenza è modesta, ma può essere clinicamente significativa in pazienti con una storia di aritmie, malattie cardiache strutturali, o condizioni cardiache che potrebbero peggiorare con un episodio di tachicardia (ad esempio, insufficienza cardiaca scompensata).

Altri studi non mostrano alcuna differenza nella frequenza cardiaca media quando i 2 farmaci sono confrontati testa a testa. Poiché l’effetto avverso dell’aumento della frequenza cardiaca è comune a tutti i beta-agonisti, ci si aspetta che dosi equimolari di levalbuterolo e albuterolo racemico provochino un grado simile di tachicardia. In altre parole, la tachicardia transitoria vista sia con levalbuterolo e albuterolo racemico è molto probabilmente dose dipendente.

Se levalbuterolo è meglio tollerato è un po ‘controverso. Gli effetti deleteri dell’albuterolo racemico, specialmente con l’uso eccessivo, includono ipokaliemia, tachifilassi e persino un aumento della mortalità. (S)-albuterolo manca di attività broncodilatatrice ed è metabolizzato 10 volte più lentamente del levalbuterolo, e alcuni hanno teorizzato che può anche avere effetti negativi come il peggioramento della reattività delle vie aeree o effetti proinfiammatori. Questo potrebbe comportare un accumulo preferenziale dell’isomero (S)- rispetto a (R)-albuterolo nel polmone, potenzialmente con conseguente broncospasmo paradosso.

Nowak e colleghi hanno confrontato gli effetti del levalbuterolo nebulizzato con quelli dell’albuterolo racemico in 627 adulti con un’esacerbazione acuta dell’asma. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere o levalbuterolo 1,25 mg o albuterolo 2,5 mg ogni 20 minuti al momento del ricovero d’urgenza, poi ogni 40 minuti per 3 dosi aggiuntive, poi ogni volta che era clinicamente necessario per 24 ore. Tutti i pazienti hanno anche ricevuto prednisone 40 mg. Il levalbuterolo ha aumentato il volume espiratorio forzato di quasi il 40% rispetto all’albuterolo racemico, corrispondente a una riduzione del 40% dei ricoveri richiesti rispetto all’albuterolo racemico. Il beneficio del levalbuterolo era particolarmente evidente nei pazienti con asma grave che avevano alti livelli di (S)-albuterolo (> 1095 mg/mL). Alti livelli circolanti di -albuterolo sono pensati per essere il risultato di un uso eccessivo di albuterolo racemico. Il numero di ricadute dell’asma che si sono verificate 30 giorni dopo l’esacerbazione acuta non differiva tra i 2 gruppi.

Uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, in aperto ha studiato pazienti ospedalizzati con asma acuta o malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) e ha confrontato il trattamento con levalbuterolo nebulizzato 1,25 mg ogni 6-8 ore e il trattamento con albuterolo racemico 2,5 mg ogni 1-4 ore. Un numero significativamente inferiore di nebulizzazioni totali è stato richiesto con il levalbuterolo, e non c’è stata una maggiore necessità di aerosol di soccorso durante i 14 giorni di ospedalizzazione. La maggior parte delle altre misure di risultato erano simili tra i 2 gruppi, compresi i costi e gli studi di funzionalità polmonare.

Truitt e colleghi hanno eseguito una revisione retrospettiva di pazienti ospedalizzati con asma o BPCO e hanno raggiunto conclusioni simili. In una revisione della letteratura, Ameredes e Calhoun hanno concluso che il beneficio del levalbuterolo rispetto all’albuterolo può essere maggiore nei pazienti con asma da moderata a grave, in particolare in quelli con abuso di albuterolo.

I costi sono di primario interesse quando si confrontano i 2 agenti. Prima del gennaio 2009, le formulazioni generiche di albuterolo per inalatore dosato (MDI) erano ampiamente disponibili ed erano molto meno costose delle versioni di marca di albuterolo (per esempio, Proventil®, Ventolin®) e levalbuterolo. Tuttavia, molte formulazioni MDI contenevano clorofluorocarburi e non sono più disponibili in questo paese perché sono stati vietati dalla Food and Drug Administration per motivi ambientali. Così, l’albuterolo MDI generico multisorgente non è più disponibile e il costo dell’albuterolo di marca è quasi identico a quello del levalbuterolo. La nebulizzazione di levalbuterolo è ancora considerevolmente più costosa della nebulizzazione di albuterolo generico disponibile.

A causa del costo più elevato del levalbuterolo e delle limitazioni dello studio, come le piccole dimensioni del campione e la potenza inadeguata, alcuni hanno concluso che l’uso del levalbuterolo al posto dell’albuterolo non è fortemente supportato dalla letteratura. Tuttavia, il levalbuterolo può essere preferito all’albuterolo racemico nelle seguenti situazioni:

• Pazienti con asma più grave che necessitano di dosi frequenti di un beta-2 agonista nonostante l’uso appropriato di terapie di controllo;

• Pazienti con asma o BPCO e concomitante malattia cardiaca, specialmente se queste condizioni potrebbero potenzialmente peggiorare con la tachicardia (per esempio, aritmie cardiache scarsamente controllate, insufficienza cardiaca scompensata e malattia cardiaca valvolare); e

• Pazienti che spesso sperimentano tachicardia fastidiosa con albuterolo e non amano usarlo, il che potrebbe potenzialmente portare a una scarsa aderenza.

L’autore desidera ringraziare Amanda Weaver, studente di Farmacia, per aver fornito assistenza tecnica.