Caso

Una donna di 32 anni senza una storia medica significativa viene valutata per un forte dolore al petto sul lato sinistro per cinque giorni. Il dolore è intermittente, peggiora con l’inspirazione profonda e in posizione supina. Nega qualsiasi mancanza di respiro. La sua temperatura è di 100,8ºF, ma per il resto i suoi segni vitali sono normali. L’esame fisico e la radiografia del torace sono irrilevanti, ma un elettrocardiogramma mostra elevazioni diffuse del segmento ST. La troponina iniziale è leggermente elevata a 0,35 ng/ml.

Questa paziente potrebbe avere una pericardite acuta? Se sì, come dovrebbe essere gestita?

Sfondo

La pericardite è la malattia pericardica più comune incontrata dagli ospedalieri. Fino al 5% dei casi di dolore toracico non attribuibili all’infarto miocardico (MI) sono diagnosticati come pericardite.1 Negli individui immunocompetenti, fino al 90% dei casi di pericardite acuta sono di origine virale o idiopatica.1,2 Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e la tubercolosi sono colpevoli comuni nei paesi in via di sviluppo e negli ospiti immunocompromessi.3 Altre eziologie specifiche della pericardite acuta includono malattie autoimmuni, neoplasie, irradiazione toracica, traumi e disturbi metabolici (ad esempio, uremia). Una classificazione eziologica della pericardite acuta è riportata nella tabella 2 (pag. 16).

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Figura 1. Figura 1. Evidenza ecocardiografica di collasso diastolico atriale destro e ventricolare destro a causa di grande versamento pericardico suggestivo di tamponamentoRA: atrio destro; RV: ventricolo destro; LA: atrio sinistro; LV: ventricolo sinistro; Eff: versamento pericardico che comprime RA e RV.

Pericardite principalmente è una diagnosi clinica. La maggior parte dei pazienti si presenta con dolore toracico.4 Uno sfregamento pericardico può essere sentito o meno (sensibilità dal 16% all’85%), ma quando è presente è quasi il 100% specifico per la pericardite.2,5 L’elevazione diffusa del segmento ST sull’elettrocardiogramma (EKG) è presente nel 60%-90% dei casi, ma può essere difficile da differenziare dall’elevazione del segmento ST nel MI acuto.4,6

La pericardite acuta non complicata è spesso trattata con successo come paziente ambulatoriale.4 Tuttavia, i pazienti con caratteristiche ad alto rischio (vedi Tabella 1, a destra) devono essere ricoverati per l’identificazione e il trattamento dell’eziologia specifica sottostante e per il monitoraggio delle complicazioni, come il tamponamento.7

Il nostro paziente ha caratteristiche coerenti con la pericardite. Nelle sezioni seguenti, rivedremo la diagnosi e il trattamento della pericardite acuta.

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Tabella 1. Caratteristiche ad alto rischio della pericardite acuta e criteri di ospedalizzazione

Rassegna dei dati

Come viene diagnosticata la pericardite acuta?

La pericardite acuta è una diagnosi clinica supportata da ECG ed ecocardiogramma. Almeno due dei seguenti quattro criteri devono essere presenti per la diagnosi: dolore toracico pleuritico, sfregamento pericardico, elevazione diffusa del segmento ST sull’ECG ed effusione pericardica.8

Storia. I pazienti possono riferire febbre (46% in un piccolo studio su 69 pazienti) o una storia recente di infezione respiratoria o gastrointestinale (40%).5 La maggior parte dei pazienti riferisce un dolore toracico pleuritico. In genere, il dolore migliora quando ci si siede e ci si piega in avanti, e peggiora quando ci si sdraia in posizione supina.4 Il dolore può irradiarsi alla cresta del muscolo trapezio a causa della comune innervazione del nervo frenico del pericardio e del trapezio.9 Tuttavia, il dolore potrebbe essere minimo o assente nei pazienti con pericardite uremica, neoplastica, tubercolare o post-irradiazione.

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Figura 2. ECG in pericardite acuta che mostra elevazioni diffuse del segmento ST

Esame fisico. Uno sfregamento pericardico è specifico quasi al 100% per una diagnosi di pericardite, ma la sensibilità può variare (dal 16% all’85%) a seconda della frequenza di auscultazione e dell’eziologia sottostante.2,5 Si pensa che sia causato dall’attrito tra gli strati parietali e viscerali del pericardio infiammato. Uno sfregamento pericardico viene classicamente descritto come un suono superficiale, acuto, graffiante o stridente che si sente meglio con il diaframma dello stetoscopio al bordo sternale inferiore sinistro con il paziente inclinato in avanti.

Dati di laboratorio. Un emocromo completo, un pannello metabolico e gli enzimi cardiaci dovrebbero essere controllati in tutti i pazienti con sospetta pericardite acuta. I valori della troponina sono elevati in un terzo dei pazienti, indicando una lesione del muscolo cardiaco o una miopericardite, ma non hanno dimostrato di avere un impatto negativo sulla durata della degenza, sulla riammissione o sui tassi di complicazione.5,10 I marcatori dell’infiammazione (ad esempio, la velocità di sedimentazione eritrocitaria o la proteina C reattiva) sono spesso elevati ma non indicano una specifica eziologia di base. Le colture virali di routine e i titoli anticorpali non sono utili.11

La maggior parte dei casi di pericardite sono presunti idiopatici (virali); tuttavia, la ricerca di un’eziologia specifica dovrebbe essere considerata nei pazienti che non rispondono dopo una settimana di terapia. L’anticorpo antinucleare, i livelli di complemento e il fattore reumatoide possono servire come test di screening per la malattia autoimmune. Il test del derivato proteico purificato o del quantiferone e il test HIV potrebbero essere indicati nei pazienti con fattori di rischio appropriati. Nei casi di sospetta pericardite tubercolare o neoplastica, l’analisi del liquido pericardico e la biopsia potrebbero essere giustificate.

Elettrocardiografia. L’ECG è il test più utile nella diagnosi della pericardite acuta. I cambiamenti dell’ECG nella pericardite acuta possono progredire in quattro stadi:

• Stadio 1: diffuse elevazioni ST con o senza depressioni PR, inizialmente;
• Stadio 2: normalizzazione dei segmenti ST e PR, in genere dopo alcuni giorni;
• Stadio 3: diffuse inversioni delle onde T; e
• Stadio 4: normalizzazione delle onde T, in genere dopo settimane o mesi.

Mentre è improbabile che tutti e quattro gli stadi siano presenti in un dato caso, l’80% dei pazienti con pericardite dimostrerà elevazioni diffuse del segmento ST e depressione del segmento PR (vedi Figura 2, sopra).12

La Tabella 3 elenca le caratteristiche dell’ECG utili per differenziare la pericardite acuta dall’infarto miocardico acuto.

Radiografia del torace. Poiché un versamento pericardico spesso accompagna la pericardite, una radiografia del torace (CXR) dovrebbe essere eseguita in tutti i casi sospetti. La CXR potrebbe mostrare un allargamento della silhouette cardiaca se sono presenti più di 250 ml di liquido pericardico.3 Una CXR è anche utile per diagnosticare un’infezione polmonare concomitante, un versamento pleurico o una massa mediastinica – tutti risultati che potrebbero indicare un’eziologia specifica sottostante alla pericardite e/o al versamento pericardico.

Ecocardiografia. Un ecocardiogramma dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con sospetta pericardite per rilevare l’effusione, la malattia miocardica o paracardica associata.13 L’ecocardiogramma è spesso normale ma potrebbe mostrare un’effusione nel 60% e un tamponamento (vedi Figura 1, pag. 15) nel 5% dei casi.4

Tomografia computerizzata (CT) e risonanza magnetica cardiaca (CMR).CT o CMR sono le modalità di imaging di scelta quando un ecocardiogramma è inconcludente o nei casi di pericardite complicata da un versamento emorragico o localizzato, ispessimento pericardico o massa pericardica.14 Aiutano anche nell’imaging preciso delle strutture vicine, come i polmoni o il mediastino.

Analisi del liquido pericardico e biopsia pericardica. Nei casi di pericardite refrattaria con versamento, l’analisi del liquido pericardico potrebbe fornire indizi sull’eziologia sottostante. La chimica di routine, la conta delle cellule, la colorazione gram e la colorazione acido-resistente, la coltura e la citologia dovrebbero essere inviate. Inoltre, la colorazione e la coltura dei bacilli acido-resistenti, l’adenosina deaminasi e il test dell’interferone-gamma dovrebbero essere ordinati quando si sospetta una pericardite tubercolare. Una biopsia pericardica può mostrare granulomi o cellule neoplastiche. In generale, l’analisi del liquido pericardico e la biopsia rivelano una diagnosi in circa il 20% dei casi.11

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Tabella 2. Cause specifiche di pericardite acuta

Come viene trattata la pericardite acuta?

La maggior parte dei casi di pericardite acuta non complicata è virale e risponde bene alla terapia con FANS e colchicina.2,4 La mancata risposta ai FANS più colchicina – evidenziata da febbre persistente, dolore toracico pericardico, nuovo versamento pericardico o peggioramento della malattia generale – entro una settimana dal trattamento dovrebbe indurre a cercare una malattia sistemica sottostante. Se trovata, il trattamento deve essere mirato alla malattia causale.

La pericardite batterica di solito richiede un drenaggio chirurgico oltre al trattamento con antibiotici appropriati.11 La pericardite tubercolare viene trattata con una terapia multifarmaco; quando è presente l’HIV sottostante, i pazienti devono ricevere anche una terapia antiretrovirale altamente attiva. Gli steroidi e gli immunosoppressori devono essere considerati in aggiunta ai FANS e alla colchicina nella pericardite autoimmune.10 La pericardite neoplastica può risolversi con la chemioterapia, ma ha un alto tasso di recidiva.13 La pericardite uremica richiede una dialisi intensificata.

Le opzioni terapeutiche per la pericardite idiopatica o virale non complicata includono:

FANS. È importante dosare adeguatamente i FANS nel trattamento della pericardite acuta. Le opzioni di trattamento iniziale includono ibuprofene (da 1.600 a 3.200 mg al giorno), indometacina (da 75 a 150 mg al giorno) o aspirina (da 2 a 4 g al giorno) per una settimana.11,15 L’aspirina è preferita nei pazienti con cardiopatia ischemica. Per i pazienti con sintomi che persistono più di una settimana, i FANS possono essere continuati, ma è indicata un’indagine per un’eziologia sottostante. La terapia concomitante con inibitori della pompa protonica dovrebbe essere considerata in pazienti ad alto rischio di malattia dell’ulcera peptica per minimizzare gli effetti collaterali gastrici.

Colchicina. La colchicina ha un profilo rischio-beneficio favorevole come trattamento aggiuntivo per la pericardite acuta e ricorrente. I pazienti sperimentano un migliore sollievo dei sintomi quando sono trattati con colchicina e un FANS, rispetto ai FANS da soli (88% contro 63%). I tassi di recidiva sono più bassi con la terapia combinata (11% contro 32%).16 Il trattamento con colchicina (0,6 mg due volte al giorno dopo una dose di carico fino a 2 mg) è raccomandato per diversi mesi fino a più di un anno.13,16,17

Glucocorticoidi. L’uso di routine dei glucocorticoidi deve essere evitato nel trattamento della pericardite acuta, poiché è stato associato a un aumento del rischio di recidiva (OR 4,3).16,18 L’uso dei glucocorticoidi deve essere considerato nei casi di pericardite refrattaria ai FANS e alla colchicina, nei casi in cui i FANS e/o la colchicina sono controindicati, e nella pericardite autoimmune o legata a malattie del tessuto connettivo. Il prednisone deve essere dosato fino a 1 mg/kg/giorno per almeno un mese, a seconda della risoluzione dei sintomi, poi diminuito dopo l’inizio dei FANS o della colchicina.13 Dosi più piccole di prednisone fino a 0,5 mg/kg/giorno potrebbero essere altrettanto efficaci, con l’ulteriore vantaggio di ridurre gli effetti collaterali e le recidive.19

Trattamento invasivo. La pericardiocentesi e/o la pericardiectomia devono essere prese in considerazione quando la pericardite è complicata da un grande versamento o tamponamento, dalla fisiologia costrittiva o da un versamento ricorrente.11 La pericardiocentesi è l’opzione meno invasiva e aiuta a fornire un sollievo immediato nei casi di tamponamento o di grandi versamenti sintomatici. È la modalità preferita per ottenere il liquido pericardico per l’analisi diagnostica. Tuttavia, i versamenti possono ripresentarsi e in quei casi si preferisce la finestra pericardica, in quanto fornisce un deflusso continuo di liquido pericardico. La pericardiectomia è raccomandata nei casi di pericardite costrittiva sintomatica che non risponde alla terapia medica.15

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Tabella 3. Cambiamenti dell’ECG nella pericardite acuta e nell’infarto miocardico

Torna al caso

La presentazione del paziente – sindrome seguita da febbre e dolore pleurico al petto – è caratteristica della pericardite idiopatica acuta. Nessun sfregamento pericardico è stato sentito, ma i risultati dell’ECG erano tipici. L’elevazione della troponina I ha suggerito una miopericardite sottostante. Un ecocardiogramma era irrilevante. Data la probabile eziologia virale o idiopatica, non sono stati ordinati ulteriori test diagnostici per esplorare la possibilità di una malattia sistemica sottostante.

Il paziente è stato iniziato con ibuprofene 600 mg ogni otto ore. Ha avuto un sollievo significativo dei suoi sintomi entro due giorni. Un controllo di routine della febbre era negativo. È stata dimessa il giorno seguente.

Il paziente è stato riammesso tre mesi dopo con dolore toracico pleuritico ricorrente, che non è migliorato con la ripresa della terapia con FANS. La troponina I iniziale era 0,22 ng/ml, l’elettrocardiogramma era invariato e un ecocardiogramma mostrava un piccolo versamento. È stata iniziata la terapia con ibuprofene 800 mg ogni otto ore e colchicina 0,6 mg due volte al giorno. I suoi sintomi si sono risolti il giorno successivo ed è stata dimessa con la prescrizione di ibuprofene e colchicina. È stata istruita per un follow-up con un medico di base in una settimana.

Alla visita clinica, l’ibuprofene è stato ridotto, ma la colchicina è stata continuata per altri sei mesi. È rimasta asintomatica al suo follow-up di sei mesi in clinica.

Bottom Line

La pericardite acuta è una diagnosi clinica supportata dai risultati dell’ECG. La maggior parte dei casi sono idiopatici o virali e possono essere trattati con successo con FANS e colchicina. Per i casi che non rispondono alla terapia iniziale, o i casi che presentano caratteristiche ad alto rischio, si dovrebbe cercare un’eziologia specifica.

Il dottor Southern è capo della divisione di medicina ospedaliera al Montefiore Medical Center nel Bronx, N.Y. Il dottor Galhorta è un istruttore e i dottori Martin, Korcak e Stehlihova sono professori assistenti nel dipartimento di medicina dell’Albert Einstein.

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