Di Ken Grauer, MD
Professore emerito in medicina familiare, College of Medicine, University of Florida
Dr. Grauer è l’unico proprietario di KG-EKG Press, e l’editore di un libro tascabile ECG.
L’ECG nella figura qui sotto è stato ottenuto da un uomo di 20 anni altrimenti sano quando un battito cardiaco irregolare è stato notato su un esame di routine. Il paziente era asintomatico. Come interpretereste questo tracciato? Si tratta di contrazioni ventricolari premature (PVC) multifocali (multiformi)?
Il ritmo sottostante è sinusale. Praticamente ogni altro battito avviene in anticipo e ha un aspetto diverso, con almeno un certo grado di allargamento del QRS. Detto questo, questi battiti più ampi non sono PVC. Invece, il ritmo è bigemino atriale in quanto ogni altro battito è una contrazione atriale prematura (PAC). Le ragioni per cui i battiti dall’aspetto diverso in questo tracciato non sono PVC includono: I primi battiti sono preceduti da onde P premature (frecce rosse nella derivazione II) e la morfologia QRS dei primi battiti è altamente caratteristica per la conduzione aberrante.
La conduzione aberrante è più probabile che assuma la forma di qualche tipo di blocco di branca e/o modello di emiblocco. Di conseguenza, l’attenzione alla morfologia QRS a volte può fornire un aiuto prezioso nel distinguere tra PAC condotti in modo aberrante e battiti ventricolari. La caratteristica interessante di questo tracciato è il cambiamento della morfologia QRS visto con ogni altro battito. La forma più comune di conduzione aberrante manifesta un modello di blocco di branca destro (RBBB). Questo perché in circostanze normali, il ramo destro del fascio tende ad esibire il periodo refrattario più lungo, il che significa che un impulso precoce (cioè, un PAC) ha la massima possibilità di arrivare al nodo AV in un momento in cui il ramo destro del fascio è ancora refrattario. Detto questo, qualsiasi forma di difetto di conduzione può essere visto con conduzione aberrante, a seconda della lunghezza relativa del periodo refrattario per i vari fascicoli di conduzione in un dato paziente. In questo caso, i battiti 9 e 11 nella traccia V1 mostrano la tipica aberrazione RBBB. Coerentemente con questo modello RBBB, i battiti 9 e 11 dimostrano un’ampia onda S terminale nella traccia V6 laterale che si verifica simultaneamente. In contrasto con i battiti 9 e 11, c’è solo minima conduzione aberrante per il battito 13.
Nelle derivazioni degli arti, il modello di aberrazione RBBB è suggerito di nuovo per i battiti alternati dalla presenza di ampie onde S terminali nella derivazione laterale I. Inoltre, la morfologia del QRS nelle derivazioni I, II e III suggerisce un’aberrazione dell’emiblocco posteriore sinistro per il battito 5, un’aberrazione dell’emiblocco anteriore sinistro per il battito 7, ma nessuna aberrazione dell’emiblocco per i battiti 1 e 3.
Le PVC non fanno quello che vediamo qui. Più che la presenza già diagnostica di onde P premature che precedono ogni battito iniziale (meglio visto nelle derivazioni degli arti), cambiando la morfologia QRS di ogni altro battito che manifesta variazioni multiple di morfologia difetto di conduzione altamente tipico stabilisce con certezza al 100% che il ritmo è bigeminia atriale con varie forme di conduzione aberrante.
Per maggiori informazioni e ulteriori discussioni su questo caso, si prega di visitare: http://bit.ly/2xdQS11.
