Nel corso delle loro carriere, ematologi e oncologi saranno probabilmente esposti a molti pazienti con anemia, il più comune disturbo del sangue associato a malattie sistemiche.1 Anche se ci sono molte forme di anemia, definita come una diminuzione dei globuli rossi circolanti,2,3 le origini fisiopatologiche della condizione sono raggruppate in solo tre categorie.2 In primo luogo, l’anemia può essere causata da adecrease nella produzione di globuli rossi normali e funzionanti. In secondo luogo, l’anemia può essere causata dalla distruzione dei globuli rossi e, infine, l’anemia può essere il risultato della perdita di sangue.2

Gli ematologi e gli oncologi sono esposti a pazienti con anemia da tutte queste origini fisiopatologiche. Pertanto, la capacità di riconoscere i segni e i sintomi della condizione e capire l’eziologia e la fisiopatologia dietro di essa sono importanti per la raccomandazione di appropriatemanagement.2 Inoltre, fondamentale per riconoscere i segni e i sintomi è informare i pazienti presto circa l’anemia in modo che i pazienti sono autorizzati a prendere un ruolo attivo nella loro cura e informare il medico del loro stato.

Eziologia dell’anemia nei pazienti con cancro

Riconoscere e trattare l’anemia nei pazienti con cancro può essere impegnativo perché l’origine della condizione può essere multifattoriale.2

L’anemia in un paziente con cancro può essere il risultato della malignità stessa, il trattamento prescritto per la malignità, o una condizione unassociatedunderlying. La soppressione della produzione di globuli rossi può essere causata da cellule tumorali che infiltrano il midollo osseo o da agenti mielotossici chemioterapici. L’anemia dovuta alla distruzione dei globuli rossi può verificarsi a causa di citochine infiammatorie prodotte dal tumore, o emolisi2 da agenti chemioterapici come oxaliplatino, fludarabina e interferone.4

L’anemia può anche verificarsi come risultato di perdita di sangue acuta o cronica, carenze nutrizionali non rare nei pazienti con cancro ed emolisi o citochine infiammatorie associate a chronicdisease.5 Inoltre, un povero stato funzionale,6 bassa emoglobina (Hb) al basale, storia di radiazioni a più del 20% del corpo, storia di trasfusione,7 età avanzata,8 perdita di peso,9 malattia metastatica, precedente terapia mielosoppressiva, malattia polmonare6 e malattia cardiaca comorbida2 sono tutti fattori di rischio che aumentano la probabilità che un paziente sviluppi anemia durante il trattamento del cancro.

Infine, l’anemia può anche essere legata a caratteristiche del paziente che non sono necessariamente collegate al cancro o al trattamento del cancro.2 L’anemia falciforme e la talassemia sono due tipi di anemia intrinseca presenti dalla nascita. In alcuni casi in cui un individuo ha già l’anemia, una diagnosi di cancro può aggravare la gravità dell’anemia.2,9,10

Segni e sintomi

Anche se un basso livello di Hb può essere la prima indicazione di anemia, dovrebbe spingere i medici a condurre un’accurata storia del paziente e un esame fisico. Ad un livello più ampio, il fornitore di assistenza sanitaria dovrebbe chiedere al paziente circa l’inizio e la durata dei sintomi, la storia medica familiare, le comorbidità e qualsiasi farmaco che lui o lei sta assumendo.2

Un esame per i sintomi più specifici è anche necessario come adecrease in livelli di globuli rossi, che diminuisce la capacità di trasporto di ossigeno del sangue, può infine portare a ipossia e ipossiemia, eventuallyhaving un effetto su più sistemi biologici e di organo.9,11,12Questi effetti si manifestano come alcuni segni e sintomi riconoscibili di anemia, tra cui affaticamento, letargia, mancanza di respiro, pallore della pelle, palpitazioni cardiache e soffi sistolici morbidi.13

Tuttavia, i sintomi possono variare notevolmente perché l’anemia può influenzare così tanti sistemi d’organo diversi, tra cui il sistema neurologico (ad esempio, affaticamento, disturbi del sonno, funzione cognitiva alterata, depressione), sistema immunitario (ad esempio, funzione alterata delle cellule T e dei macrofagi), funzione cardiorespiratoria (ad esempio, tachicardia, palpitazioni, dispnea) e altro (ad esempio, pallore della pelle, ritenzione di liquidi). I pazienti possono esibire sintomi genitourinari che includono una perdita di oflibido o problemi mestruali, o potrebbero esibire sintomi gastrointestinali come anoressia, nausea o movimenti intestinali irregolari.11,12

Emoglobina

L’anemia è comunemente una manifestazione di un altro underlyingproblem.2,14 Il National Comprehensive Cancer Network anemiaguideline panelists ha concordato nelle sue raccomandazioni che un calo di Hb al di sotto di 11 g/dL dovrebbe richiedere un’ulteriore valutazione;2 tuttavia, la capacità del paziente di tollerare un calo del livello di Hb è relativa ai livelli normali di Hb di ciascun paziente.2,7

Secondo il National Cancer Institute e il National Institutesof Health, l’anemia può essere classificata in cinque gradi. Grado 1, considerato lieve anemia, è Hb da 10 g/dL al limite inferiore del normale; grado 2 anemia, o anemia moderata, è Hb da 8 a meno di 10 g/dL; grado 3, o grave anemia, è inferiore a 8 g/dL; grado 4, è l’anemia pericolosa per la vita; grado 5 è la morte (Tabella).13 Inoltre, i livelli di Hb possono variare a seconda del sesso dei pazienti e razza/etnia, con livelli di Hb da 1 a 2 g/dL più basso inwomen.15

Quando un ematologo o un oncologo si trova di fronte a un paziente che potrebbe avere l’anemia, una buona storia, un esame fisico e un workup di laboratorio sono importanti non solo per confermare l’anemia ma anche per identificare il tipo di anemia.2

Test di laboratorio

Per aiutare a definire il tipo di anemia, ci sono molteplici test di laboratorio che possono essere utilizzati. I livelli di Hb e di ematocrito (Hct) possono essere controllati effettuando frequenti conteggi completi del sangue, che testano anche il volume corpuscolare medio (MCV).9

L’MCV misura il volume medio di un globulo rosso. La misura dell’MCV è classificata in tre categorie: microcitica (< 80 fL), normocitica (80-100 fL) e macrocitica (> 100 fL).2

L’anemia microcitica è comunemente il risultato della carenza di ferro ma potrebbe anche essere dovuta alla talassemia. Una misurazione MCV normocitica può indicare un’anemia dovuta a emorragia, insufficienza midollare, anemia da infiammazione cronica o insufficienza renale.2 Infine, MCV macrocitico di solito indica anemia dueto una carenza di vitamina B12 o folati,2 ma può ancheindicare un’anomalia primaria midollo sintetico come si verificherebbe in mielodisplasia.15

Inoltre, la causa di anemia può essere ristretta esaminando apatients sangue periferico striscio. Imparare e acquisire familiarità con i diversi tipi e morfologie di globuli rossi danneggiati può aiutare nella diagnosi dell’anemia.2 Per esempio, se lo striscio mostra la presenza di sferociti e un numero aumentato di reticolociti, il paziente può avere un’anemia emolitica.16

Infine, la causa sottostante all’anemia può essere ristretta ulteriormente ordinando un test guaiaco delle feci, che aiuta a escludere la perdita di sangue, o una biopsia del midollo osseo, che aiuta a identificare la malattia metastatica e i tumori ematologici.2,9

1. Spivak JL. Il sangue nei disturbi sistemici. Lancet. 2000;355:1707-1712.
2. Le linee guida di pratica clinica NCCN in oncologia. Anemia indotta da cancro e chemioterapia. Versione 2.2012. Sito web della National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Acceduto il 5 agosto 2012.
3. Istituto Nazionale del Cancro. Dizionario dei termini del cancro. Sito web dell’Istituto Nazionale del Cancro. http://www.cancer.gov/dictionary. Accesso 20 giugno 2011.
4. Klap PC, Hemphill RR. Anemia emolitica acquisita. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli Medicina d’Emergenza: A Comprehensive Study Guide. 7° ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. http://accessmedicine.com/content.aspx?aid=6386652. Acceduto il 21 febbraio 2011.
5. Schwartz RN. Anemia nei pazienti con cancro: incidenza, cause, impatto, gestione e uso di linee guida e protocolli di trattamento. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(suppl 2):S5-S13.
6. Shelton BK. Opzioni terapeutiche per i pazienti con cancro e anemia correlata al trattamento. Adv Stud Nurs. 2006;4:109-114.
7. Hurter B, Bush NJ. Anemia correlata al cancro: revisione clinica e aggiornamento della gestione. Clin J Oncol Nurs. 2007;11:349-359.
8. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalenza di anemia in persone 65 anni e più anziani negli Stati Uniti: prove per un alto tasso di anemia inspiegabile. Sangue. 2004;104:2263-2268.
9. Adamson JW, Longo DL. Anemia e policitemia. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrisons Principi di medicina interna. 17° ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:353-363.
10. Guyton AC, Hall JE. Globuli rossi, anemia e policitemia. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of Medical Physiology. 11° ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006:419-428.
11. Ludwig H, Fritz E. Anemia in pazienti con cancro. Semin Oncol. 1998;25(suppl 7):2-6.
12. Ludwig H, Strasser K. Sintomatologia dell’anemia. Semin Oncol. 2001;28(suppl 8):7-14.
13. Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti. Istituti nazionali di salute. Istituto Nazionale del Cancro. Criteri terminologici comuni per gli eventi avversi (CTCAE). Versione 4.0. Sito web dell’Istituto Nazionale del Cancro. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. Pubblicato il 28 maggio 2009. Accesso 9 giugno 2011.
14. Hinkel JM, Li EC, Sherman SL. Approfondimenti e prospettive nella gestione clinica e operativa dell’anemia legata al cancro. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(suppl 7):S38-S55.
15. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. Come interpretare e perseguire un conteggio anormale delle cellule del sangue completo negli adulti. Mayo Clin Proc. 2005;80:923-936.
16. Marks PW, Rosenthal DS. Manifestazioni ematologiche della malattia sistemica: infezione, infiammazione cronica e cancro. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al, eds. Ematologia: Principi di base e pratica. 5a ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2009; 2309-2319.