Introduzione
Diabete e demenza: il legame
Diabete e demenza: il rischio
Diabete e demenza: le conseguenze
Diabete e demenza: gestione pratica
Diabete e demenza: obiettivi glicemici
Conclusione

Introduzione

Con l’aumento dell’invecchiamento della popolazione e i cambiamenti nello stile di vita, la prevalenza del diabete è destinata ad aumentare, soprattutto tra gli anziani di età ≥75 anni.1 L’età avanzata è associata a molteplici comorbidità che, a loro volta, aumentano la complessità delle cure per gli anziani con diabete (Box 1). Le sindromi geriatriche come le disfunzioni cognitive e fisiche stanno emergendo come una terza categoria di complicazioni in aggiunta alle tradizionali malattie micro e macrovascolari negli anziani con diabete.2 (Figura 1) Di conseguenza, il diabete è riconosciuto come un fattore di rischio per l’istituzionalizzazione degli anziani che aumenta di tre volte il rischio di ricovero in casa di cura.3 A differenza di altre condizioni croniche, la cura del diabete dipende dalla capacità del paziente di svolgere attività di auto-cura, che può essere compromessa dalla presenza di sindromi geriatriche; in particolare la disfunzione cognitiva.

Diabete e demenza: il legame

L’iperglicemia persistente aumenta il rischio di malattia cerebrovascolare inducendo infiammazione, disfunzione endoteliale, stress ossidativo e resistenza all’insulina che porta a una maggiore incidenza di demenza di tipo vascolare.4 D’altra parte, l’invecchiamento cerebrale accelerato dovuto al metabolismo amiloide alterato, all’aumento della glicosilazione delle proteine e alla glucotossicità cerebrale diretta può spiegare l’aumento dell’incidenza della demenza di tipo Alzheimer.5 Ripetuti episodi di ipoglicemia, comuni negli anziani, possono contribuire alla disfunzione cognitiva e questa relazione sembra essere bidirezionale. Una storia di ipoglicemia grave aumenta il rischio di disfunzione cognitiva6 e allo stesso modo, le disfunzioni cognitive aumentano il rischio di ipoglicemia.7 È stato notato che i cambiamenti strutturali nel cervello sono associati al diabete e alla demenza. Per esempio, l’atrofia cerebrale e dell’ippocampo sono riportati più frequentemente nelle persone anziane con diabete e contribuiscono alla disfunzione cognitiva, in particolare una compromissione della memoria immediata.8 Sembra che la resistenza all’insulina nel cervello mostri un aumento correlativo nella malattia di Alzheimer, suggerendo che l’Alzheimer può essere causato da un tipo di “diabete cerebrale”.

Diabete e demenza: il rischio

Il declino progressivo della funzione cognitiva che porta alla demenza è un evento comune nelle persone anziane con diabete. Il rischio di sviluppare il morbo di Alzheimer o la demenza vascolare è due volte maggiore nelle persone anziane con diabete rispetto a una coorte di soggetti di controllo di pari età senza diabete.9 Nei diabetici, è stato dimostrato che il rischio relativo di sviluppare la malattia di Alzheimer è 1,56 (95% CI da 1,41 a 1,73) o un aumento del 56%, la demenza vascolare è 2,27 (da 1,94 a 2,66) o un aumento del 127% e tutti i tipi di demenza è 1,73 (da 1,65 a 1,82) o un aumento del 73%.10 Nell’arco di 10 anni, il rischio che un diabetico sviluppi demenza è del 5,3% (95% CI da 4,2 a 6,3) per il punteggio più basso (-1) e del 73,3% (da 64,8 a 81,8) per i punteggi di somma più alti (12-19).

Età, malattia microvascolare, piede diabetico, malattia cerebrovascolare, malattia cardiovascolare, eventi metabolici acuti, depressione e istruzione erano più fortemente predittivi di demenza e costituivano il punteggio di rischio.11 Inoltre, la presenza del diabete accelera il tasso di mortalità nei pazienti con demenza. In uno studio australiano retrospettivo, i pazienti con demenza e diabete combinati sono morti quasi due volte più velocemente di quelli senza diabete (hazard ratio 1,9, 95% CI da 1,3 a 2,9).12

Diabete e demenza: le conseguenze

Le persone anziane con diabete e demenza sperimentano difficoltà nell’eseguire compiti di auto-cura. In uno studio basato sulla comunità di 1.398 pazienti anziani con diabete, età media (SD) 70 (7,4) anni, l’aderenza ai compiti di auto-cura del diabete (prendere i farmaci per il diabete, eseguire un regolare esercizio fisico, seguire un piano alimentare raccomandato, effettuare il monitoraggio della glicemia e l’ispezione dei piedi) è diminuita con l’aumentare del deterioramento cognitivo. I compiti specifici di autocura dell’esercizio fisico e dell’aderenza alla dieta erano i più fortemente associati al deterioramento cognitivo.13 Questi individui hanno anche maggiori probabilità di sperimentare complicazioni legate al trattamento, come una grave ipoglicemia che richiede assistenza.14 A causa dei modelli alimentari irregolari, associati alla demenza, gli anziani con diabete sono anche a rischio di malnutrizione, disidratazione e quindi: peggioramento del controllo del diabete (Figura 2). I caregiver di pazienti con diabete e demenza dovranno affrontare sfide straordinarie per prendersi cura di entrambe le condizioni, specialmente in quegli individui che sviluppano cambiamenti di comportamento. I loro bisogni dovrebbero essere identificati precocemente per un maggiore supporto da parte del sistema sanitario.

Diabete e demenza: gestione pratica

Anche se esiste un’associazione tra iperglicemia e disfunzione cognitiva, è stato dimostrato che uno stretto controllo glicemico non è in grado di prevenire un declino della funzione mentale.15 Come discusso, una volta che si sviluppa la demenza – l’autocura del diabete si deteriora, quindi, il controllo della disfunzione cognitiva dovrebbe essere una priorità nella mente di un clinico se si osserva la non conformità di un paziente ai compiti di autocura (Box 2). I medici dovrebbero anche essere consapevoli che la demenza può essere associata a disturbi del linguaggio, disorientamento e cambiamenti di personalità che possono simulare i sintomi dell’ipoglicemia.16 Il test Mini Cog è un semplice strumento di screening per la demenza che ha una sensibilità dell’86,4% (95% CI 64,0 a 96,4%) e una specificità del 91,1% (85,6 a 94,6%) e richiede solo tre minuti per essere eseguito; ideale per i medici con tempi di consultazione limitati.17 (Box 3)

Con il continuo declino delle funzioni cognitive, gli anziani con diabete e demenza avranno esigenze complesse a causa della maggiore dipendenza e dei cambiamenti comportamentali imprevedibili. Per esempio, l’idratazione deve essere mantenuta a causa dell’alterazione della sensazione di sete per evitare il rischio di deplezione di volume e di crisi iperglicemiche. Nei pazienti trattati con insulina, la nuova classe di analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione può essere una buona opzione in quanto riducono il rischio di ipoglicemia e possono essere convenientemente iniettati una volta al giorno.18 I pazienti che hanno abitudini alimentari irregolari e un apporto calorico imprevedibile potrebbero essere gestiti con un regime in cui gli analoghi dell’insulina a breve durata d’azione vengono somministrati solo dopo il consumo del pasto, prevenendo così l’ipoglicemia indotta dall’insulina se un pasto viene saltato o consumato solo parzialmente.

Diabete e demenza: obiettivi glicemici

Le persone anziane con demenza sono probabilmente fragili con un’aspettativa di vita limitata e quindi un obiettivo HbA1c di 64-75mmol/mol (8-9%) è appropriato. Un controllo glicemico stretto in questa popolazione può essere dannoso inducendo ipoglicemia e riducendo la qualità della vita. Inoltre, è stato dimostrato che una HbA1c >75mmol/mol (>9,0%) più elevata è associata a un aumento della mortalità.19 Ancora più importante, gli obiettivi in questa popolazione dovrebbero concentrarsi sui livelli di glucosio nel sangue nel breve periodo, piuttosto che su una HbA1c a lungo termine, a causa di un’aspettativa di vita limitata. Questo eviterà sia l’iperglicemia, che può portare a letargia, disidratazione, danni alla vista e infezioni, sia l’ipoglicemia, che può portare a cadute e confusione. Gli obiettivi a breve termine in un intervallo giornaliero confortevole di glicemia casuale >4 ma <15mmol/L è appropriato poiché la glicemia al di fuori di questo intervallo è probabilmente sintomatica e porta a cambiamenti cognitivi.20

Conclusione

A causa dell’invecchiamento della popolazione, il diabete sta diventando sempre più una malattia della vecchiaia. Di conseguenza, il diabete nelle persone anziane è associato a molteplici comorbidità, compresa una maggiore prevalenza delle sindromi geriatriche come le disfunzioni cognitive e fisiche. Pertanto, anche se fornire assistenza a questo particolare gruppo di pazienti con esigenze complesse è impegnativo, è imperativo concentrare la gestione sulla massimizzazione dei benefici e della sicurezza del trattamento del diabete.

Bhavna Sharma, Dipartimento di Medicina degli Anziani, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Dipartimento di Medicina degli Anziani, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Contabilità completa di diabete e pre-diabete nella popolazione degli Stati Uniti in 1988- 1994 e 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Lifestyle-related risk factors and risk of future nursing home admission. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Strategie promettenti per la prevenzione della demenza. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Rischio di demenza nel diabete mellito: Una revisione sistematica. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Episodi ipoglicemici e rischio di demenza in pazienti anziani con diabete mellito tipo 2. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Scarsa funzione cognitiva e rischio di ipoglicemia grave nel diabete di tipo 2: analisi epidemiologica post hoc del trial ACCORD. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabete e disfunzione cognitiva. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Il diabete e il rischio di fenotipi di invecchiamento multisistemico: una revisione sistematica e meta-analisi. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabete mellito e rischio di demenza: Una meta-analisi di studi prospettici osservazionali. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Punteggio di rischio per la previsione del rischio di demenza a 10 anni in individui con diabete di tipo 2: uno studio di coorte. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Età più precoce di insorgenza della demenza e tempi di sopravvivenza più brevi nei pazienti di demenza con diabete. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. La relazione tra deterioramento cognitivo e autogestione del diabete in un campione di comunità basato sulla popolazione di adulti anziani con diabete di tipo 2. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Ipoglicemia grave e deterioramento cognitivo in pazienti anziani con diabete: il Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigatori. Effetti di abbassamento intensivo del glucosio sulla struttura del cervello e la funzione in persone con diabete di tipo 2 (ACCORD MIND): un sottostudio randomizzato open-label. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Caring per gli adulti anziani con diabete mellito: caratteristiche di badanti e loro ruoli principali e responsabilità. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Breve relazione: Uso del Mini-Cog come strumento di screening per il deterioramento cognitivo nel diabete nelle cure primarie. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Ridotto rischio di ipoglicemia con insulina Glargine: Una metanalisi che confronta l’insulina glargine con l’insulina umana NPH nel diabete di tipo 2. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Controllo glicemico, complicazioni e morte in pazienti diabetici anziani: il diabete e l’invecchiamento studio. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Obiettivi di controllo glicemico in pazienti anziani fragili con diabete. JAMA 2011; 305: 1350-1

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